23 Darm

23.1 Untersuchungsmethoden

Burkhard Paetz

Klinische Befunde Neben der rektal-digitalen Untersuchung sind anamnestische Daten wie Obstipation, Diarrhö und Meteorismus (Blähbauch) sowie Blut im Stuhl (griech. Meläna) richtungweisende Befunde.

Zusatzinfo

Teerstuhl. Chemische Veränderungen des Blutfarbstoffs während der Darmpassage können den Stuhl schwarz erscheinen lassen (Teerstuhl), was ein Hinweis auf eine höher gelegene Blutungsquelle, z. B. im Magen, ist.

Spezielle Diagnostik CT oder MRT sind heute Standard bei unklaren Befunden im Abdomen und beim Tumor-Staging. Bei speziellen Fragestellungen erfolgt eine Endoskopie. Mit der Spiegelung kann man den Dünndarm von oben bis zum Duodenum einsehen (Gastroduodenoskopie). Von transanal lässt sich der gesamte Dickdarm spiegeln (Koloskopie). Der dazwischenliegende Dünndarmabschnitt (Jejunum und Ileum) kann mit den herkömmlichen Endoskopen nicht erreicht werden. Für diesen Darmabschnitt gibt es die noch wenig verbreitete Kapselendoskopie, bei der eine kirschgroße batteriebetriebene Kapsel vom Patienten geschluckt wird. Diese filmt kontinuierlich Bilder aus dem Darm.

Röntgenologisch wird der Dünndarm durch eine MDP (Magen-Darm-Passage) dargestellt. Bei dieser oralen Kontrastmittelapplikation trinkt der Patient Kontrastmittel (KM). Bei der MDP mit Verfolgung wird er Patient mehrfach in die Röntgenabteilung abgerufen, weil mehrere Röntgenbilder in Zeitabständen geschossen werden, um den Weg des KM zu verfolgen.

Für die Röntgendarstellung des Dickdarms wird das Kontrastmittel transanal eingeführt (Kolon-KE).

Auf transanalem Wege zeigt eine Ultraschallsonde die Ausdehnung von Rektumtumoren (Endosonografie). Diese Untersuchung ist für die Frage wichtig, ob das Rektum reseziert oder exstirpiert werden muss.

Bei der Rektum-Resektion wird der Schließmuskel am Anus erhalten. Bei einer Exstirpation hingegen muss das gesamte Rektum operativ entfernt werden, sodass ein Enterostoma (Anus praeter, Kap. ▶ 23.8) zur Darmentleerung notwendig wird.

Die Einführung eines druckmessenden Ballons in den Schließmuskel erlaubt eine funktionelle Druckmessung des Sphinkterapparats (Sphinktermanometrie), was vor einer ileoanalen Pouch-Operation von Bedeutung ist.

Der fäkale okkulte Bluttest (FOBT) zeigt minimale Blutverluste aus dem Darm im Stuhl (okkult = versteckt). Der FOBT wird im Rahmen der Krebsvorsorge eingesetzt.

23.2 Fehlbildungen

Burkhard Paetz

Häufig ist das Duodenaldivertikel, das als Zufallsbefund entdeckt wird und normalerweise keinen Krankheitswert besitzt.

23.2.1 Analatresie

Definition

Eine Analatresie ist ein angeborener Verschluss der Analöffnung.

Diagnostik und Therapie Beim Neugeborenen ist kein After sichtbar. Zur Verhinderung eines Ileus ist die sofortige notfallmäßige Operation des Neugeborenen erforderlich. Oft lässt sich der natürliche Ausgang eröffnen, ansonsten muss ein Anus praeter (Kap. ▶ 23.7) angelegt werden.

23.2.2 Morbus Hirschsprung

Definition

Als Morbus Hirschsprung bezeichnet man eine angeborene kurzstreckige Rektumstenose ( ▶ Abb. 23.1, Hirschsprung: dänischer Arzt, 1830–1916). Der Dickdarm ist vor der Verengung krankhaft erweitert (Megakolon).

Abb. 23.1 Morbus Hirschsprung. Angeborenes Megakolon.

Ursache In dem enggestellten Rektumabschnitt fehlt das Nervengeflecht, das die normale Peristaltik regelt (Aganglionose).

Symptome und Therapie Proximal der Stenose staut sich der Dickdarm monströs auf (Megakolon, ▶ Abb. 23.2 u. ▶ Abb. 23.3). Die Stenose wird von abdominell oder transanal (mit Laparoskopie-Unterstützung) reseziert. Bei vielen Kindern ist eine End-zu-End-Anastomose der beiden Resektionsränder möglich. 50 % der Kinder erhalten vorübergehend einen Anus praeter.

Abb. 23.2 Morbus Hirschsprung.

Abb. 23.2a Präoperative Auftreibung des Abdomens durch den dilatierten Dickdarm.

Abb. 23.2b Postoperativer Befund (derselbe Patient).

23.2.3 Invagination

Definition

Als Invagination bezeichnet man die teleskopartige Einstülpung eines Darmabschnitts in einen anderen. Sie kommt fast nur bei Kleinkindern vor.

Ursache Voraussetzung ist eine abnorme Beweglichkeit der Darmschlingen. Störungen der Peristaltik (Diarrhö, Abführmittel) begünstigen das Auftreten einer Invagination. Am häufigsten kommt eine Einstülpung des terminale Ileums in das Zäkum und Colon ascendens vor ( ▶ Abb. 23.3).

Abb. 23.3 Invagination. Das terminale Ileum ist in den aufsteigenden Dickdarm eingestülpt.

Symptome Folge der Invagination ist eine Drosselung der Durchblutung im invaginierten Bereich, was ein Stauungsödem der Darmwand mit Blutaustritt in das Darmlumen verursacht.

Betroffen sind fast ausschließlich Säuglinge und Kinder bis zu 2 Jahren. Die Symptomatik beginnt plötzlich und dramatisch mit Erbrechen und heftigsten Leibschmerzen.

Nach kurzfristiger Linderung entwickelt sich dann ein mechanischer Ileus. Häufig wird etwas blutiger Stuhl abgesetzt.

Diagnostik und Therapie Nach orientierender Sonografie wird ein Kolon-Kontrasteinlauf (Kolon-KE) durchgeführt, der oftmals als endgültige Therapie wirkt. Bei der Untersuchung kommt es zur Druckerhöhung im Dickdarm, wobei das Invaginat häufig vollständig zurückgedrängt werden kann (Reposition). Hat der Kolon-KE keinen Erfolg, muss das Kind laparoskopisch oder offen operiert werden. Die Reposition erfolgt dann durch den Chirurgen, bei stärkerer Ischämie muss der betroffene Darmabschnitt reseziert werden.

23.3 Entzündliche Erkrankungen

Burkhard Paetz

Eine Entzündung des Dünndarms wird als Enteritis, des Dickdarms als Kolitis und des Enddarms als Proktitis bezeichnet. Häufig sind mehrere Darmabschnitte befallen, so z. B. bei der Enterokolitis (Dünn- und Dickdarm).

Eine Vielzahl von Krankheitsbildern ist beschrieben, die zum Teil durch definierte Erreger ausgelöst werden (z. B. Typhus, Amöbenruhr), teils als Begleitmanifestation generalisierter Virusinfekte („grippaler Infekt“) auftreten. Neben uncharakteristischen Entzündungszeichen (Fieber, Leukozytose, CRP-Erhöhung) sind Erbrechen, Durchfall und krampfartige Leibschmerzen typische Symptome. Hier sind nur die chirurgisch wichtigsten Entzündungen dargestellt.

23.3.1 Appendizitis

Definition

Eine Appendizitis ist eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendix). In Laienkreisen wird sie häufig falsch als „Blinddarmentzündung“ bezeichnet (Blinddarm = Zäkum).

Ursache Wichtigster pathogenetischer Faktor ist die mechanische Obstruktion des Appendixlumens durch einen Kotstein (verhärteter Stuhlballen, ▶ Abb. 23.4).

Merke

Die Appendizitis ist die häufigste aller akuten Abdominalerkrankungen (ca. 50 %).

Abb. 23.4 Appendizitis. Aufgeschnittener Wurmfortsatz mit einem Kotstein (Pfeile) als Ursache der Appendizitis.

Symptome Die Appendizitis kann in jedem Alter auftreten, meistens jedoch vor dem 30. Lebensjahr. Typische Symptome sind Schmerzen im rechten Unterbauch (am sog. McBurney-Punkt, zwischen Nabel und vorderem oberem Darmbeinstachel, 1889 von dem amerikanischen Arzt McBurney beschrieben). Ferner treten Übelkeit und Brechreiz auf. Eine Erhöhung der Entzündungsparameter im Blut (Leukozyten, CRP) ist typisch, aber nicht beweisend.

Zusatzinfo

Als Loslassschmerz bezeichnet man folgendes Symptom: Der Patient verspürt einen plötzlichen Schmerz im rechten (!) Unterbauch, wenn der Untersucher die zuvor im linken (!) Unterbauch eingedrückte Bauchdecke plötzlich loslässt. Der Loslassschmerz ist Zeichen einer peritonealen Reizung im rechten Unterbauch durch die Appendizitis.

Diagnostik Die anatomische Lage des Wurmfortsatzes ist variabel, daher können die Symptome unterschiedlich sein. Die wichtigsten differenzialdiagnostischen Krankheitsbilder, die ähnliche Symptome hervorrufen, sind:

• Enteritis (Durchfall!)

• Harnleiterstein rechts

• Harnwegsinfekt (pathologisches Urinsediment)

• gynäkologische Erkrankungen (Adnexitis rechts!)

Diese Krankheitsbilder müssen vor der Diagnosestellung „Appendizitis“ ausgeschlossen werden.

Pflegepraxis

Diagnostik. Bei Patienten mit Verdacht auf eine Appendizitis sollten Sie die Körpertemperatur engmaschig kontrollieren sowie die Blut- und Urindiagnostik vorbereiten.

Die Sonografie gilt als Standarduntersuchung. Für die Diagnosestellung sind der klinische Befund und die Anamnese jedoch entscheidend. Bei einer Appendizitis bestehen die Beschwerden nur über einige Stunden, ein längerer Verlauf ist eher untypisch.

Komplikationen Eine Appendizitis kann spontan ausheilen, wobei das entzündliche Infiltrat vom Körper resorbiert wird. Häufiger hingegen perforiert die Wand des Wurmfortsatzes, wenn nicht zuvor die Appendektomie vorgenommen wird. Bei Durchbruch in die freie Bauchhöhle entsteht eine lebensbedrohliche Peritonitis, bei gedeckter Perforation bleibt die Eiterausdehnung auf den rechten Unterbauch beschränkt (perityphlitischer Abszess).

Therapie Bei klinischem Verdacht auf eine Wurmfortsatzentzündung ist die Appendektomie indiziert ( ▶ Abb. 23.5 u. ▶ Abb. 23.6). Dabei nimmt man bewusst in Kauf, dass die Diagnose präoperativ nicht mit letzter Sicherheit gestellt werden kann. Das Risiko des Zuwartens mit der Möglichkeit der Perforation und der Peritonitis liegt jedoch bei Weitem höher als die Gefahren des relativ kleinen operativen Eingriffs.

Zusatzinfo

Konservative Behandlung. Ein konservativer Behandlungsversuch kommt nur in Ausnahmefällen infrage (z. B. Frühschwangerschaft), wobei Bettruhe, Nahrungskarenz, Antibiotika und lokales Auflegen einer Eisblase verordnet werden.

Abb. 23.5 Appendizitis. OP-Foto. Der entzündete Wurmfortsatz (Pfeil) liegt auf einer weißen Kompresse. Aus der Wunde hervorgequollen sind ebenfalls ein Teil des Dickdarms (*Zäkum) und inneres Fettgewebe.

Konventionelle Appendektomie Dieses klassische Operationsverfahren wird in Vollnarkose von einem Wechselschnitt oder pararektalen Schnitt vorgenommen ( ▶ Abb. 3.17). Dabei wird der meist fingerlange Wurmfortsatz an der Basis abgetragen und die entstehende Öffnung im Zäkum durch Tabaksbeutelnaht verschlossen ( ▶ Abb. 23.6). Die eröffneten Schichten der Bauchwand werden einzeln von innen nach außen durch Naht verschlossen (Peritoneum, Faszie, subkutanes Fettgewebe, Haut). Die Hautnaht erfolgt mit nichtresorbierbarem Faden, die tieferen Schichten werden mit auflösbarem Material genäht. Der Eingriff dauert etwa 20 Minuten. Eine Drainage wird nicht eingelegt. War die Appendix hingegen perforiert („durchgebrochen“), so werden mindestens 2 Drainagen eingebracht. Eine liegt im Douglas-Raum (tiefster Punkt der Bauchhöhle), eine im Bereich der Absetzungsstelle des Wurmfortsatzes. Diese Abszessdrainagen werden mehrere Tage belassen, bis sie kein trübes Sekret mehr fördern.

Pflegepraxis

Ernährung. Bei nicht perforierter Appendizitis kann der orale Kostaufbau am ersten postoperativen Tag begonnen werden, sofern sich die Darmatonie normalisiert hat (Peristaltik, Windabgang). Bei einer perforierten Appendix muss der Kostaufbau langsam nach Arztanordnung erfolgen. Häufig nehmen Patienten mit einer Peritonitis eine Magensonde als entlastend wahr.

Laparoskopische Appendektomie Der Wurmfortsatz kann auch laparoskopisch abgetragen werden, was länger dauert. In Deutschland liegt die Quote bei 50 %.

Abb. 23.6 Appendektomie.

Abb. 23.6a Durchtrennung der Blutgefäße.

Abb. 23.6b Abschneiden des Wurmfortsatzes an seiner Basis.

Abb. 23.6c Versenken des Appendixstumpfs in das Zäkum mit einer Pinzette. Verschluss des Darmes durch Anziehen der Tabaksbeutelnaht.

23.3.2 Meckel-Divertikel

Definition

Ein Meckel-Divertikel ist eine handschuhfingergroße Ausstülpung des Dünndarms. Es ist ein Rest des embryonalen Dotterganges, der sich physiologischerweise zurückbildet ( ▶ Abb. 23.7). Das Divertikel ist nach dem deutschen Anatom Meckel (1781–1833) benannt.

Abb. 23.7 Meckel-Divertikel. Blindsackartige Ausstülpung am unteren Dünndarm.

Symptome und Komplikationen Ein Meckel-Divertikel findet sich bei 2 % aller Menschen. Es ist am Dünndarm (Ileum) lokalisiert und macht üblicherweise während des gesamten Lebens keinerlei Beschwerden. Seine Existenz wird meist zufällig erkannt (Laparotomie aus anderen Gründen).

Das Divertikel kann jedoch Quelle mehrerer Komplikationen sein, die zu chirurgischem Eingreifen Anlass geben. Die häufigste Komplikation ist die Blutung in den Dünndarm (untere gastrointestinale Blutung, Kap. ▶ 12.4), die besonders bei Kindern auftritt. In diesen Fällen lässt sich histologisch in dem Meckel-Divertikel embryonale Magenschleimhaut nachweisen, die für die Ulzerationen und Blutungen verantwortlich ist.

Die zweitwichtigste Komplikation ist die Entzündung des Divertikels, deren Entstehung und Symptomatik einer Appendizitis ähneln.

Therapie Das zufällig entdeckte, symptomlose Meckel-Divertikel braucht nicht entfernt zu werden. Ist es jedoch Quelle einer Darmblutung oder entzündlich verändert, so erfolgt die operative Abtragung.

23.3.3 Morbus Crohn

Definition

Morbus Crohn ist eine entzündliche Darmerkrankung ungeklärter Ursache, die mit Stenosen und Fistelbildung zu benachbarten Organen einhergeht ( ▶ Abb. 23.8. Die Erstbeschreibung erfolgte 1932 durch den amerikanischen Gastroenterologen B. B. Crohn. Die Erkrankung wird auch Ileitis terminalis oder Enteritis regionalis genannt.

Abb. 23.8 Organbefall bei Morbus Crohn. Am häufigsten sind der untere Dünndarm, das rechte Hemikolon und das Sigma befallen.

Ursache Eine genetische Disposition mit sekundärer Immunreaktion auf Infektionen scheint die Ursache zu sein. Der M. Crohn kann den gesamten Magen-Darm-Kanal befallen, tritt jedoch bevorzugt im unteren Dünndarm (terminales Ileum) auf ( ▶ Abb. 23.9). In Westeuropa erkranken etwa 0,2 % der Bevölkerung.

Symptome Die Krankheit kann akut mit Schmerzen im rechten Unterbauch (wie eine Appendizitis) einsetzen, jedoch auch chronisch und schubweise verlaufen. Krampfartige Bauchschmerzen und wässriger, häufiger Stuhlgang (3- bis 6-mal/Tag), oft mit blutigen Beimengungen, sind typisch. Die entzündlichen Darmveränderungen führen zum Wanddurchbruch mit der Ausbildung von Fistelgängen in benachbarte Hohlorgane ( ▶ Abb. 23.9), z. B. in andere Darmabschnitte, Harnblase, Vagina oder zur Haut (enterokutane Fistel). Am häufigsten manifestieren sich die Fisteln in der Region des Afters (Analfisteln), was gelegentlich erstes Symptom des Morbus Crohn ist und immer an diese Erkrankung denken lassen muss. Bei längerem Verlauf kommt es zu Gewichtsverlust und körperlicher Unterentwicklung durch ungenügende Nahrungsresorption (Malabsorption).

Abb. 23.9 Morbus Crohn.

Abb. 23.9a Typisch sind die entzündlichen Stenosen im terminalen Ileum mit Fistelbildung (hier Fistel zum Sigma und Analfistel).

Abb. 23.9b Auf diesem Röntgenbild ist zu erkennen, dass sich die Harnblase (*) ebenfalls mit dem Kontrastmittel aus dem Darm füllt, was auf eine Fistel zwischen Darm und Harnblase hinweist.

Diagnostik Bei unklarer abdomineller Erkrankung erfolgt häufig ein CT oder MRT. Die entzündliche Verengung (Stenose) der betroffenen Darmsegmente mit Fistelbildung ist durch MDP mit Verfolgung zu erkennen, ein Dickdarmbefall durch Kolon-KE oder Koloskopie (Kap. ▶ 8.2.3).

Therapie Die Behandlung ist primär internistisch-konservativ (z. B. Antidiarrhoika, Kortison, Azulfidine, parenterale Ernährung). Metronidazol (Antibiotikum) wird bei Fisteln eingesetzt. Chirurgische Maßnahmen sind indiziert, wenn die Erkrankung zu Stenosen (chronischer Ileus), Perforation (Peritonitis) oder Fisteln geführt hat. Die erkrankten Darmabschnitte werden reseziert (meistens Ileozäkalresektion) und durch End-zu-End-Naht vereinigt. Kurzstreckige Stenosen werden durch Strikturoplastik erweitert ( ▶ Abb. 23.20).

23.3.4 Colitis ulcerosa

Definition

Eine Colitis ulcerosa ist eine unspezifische, geschwürige Entzündung des Dick- und Enddarms unklarer Genese. Nach Jahren entwickeln sich Epitheldysplasien, die eine Präkanzerose darstellen.

Es handelt sich um einen Autoimmunmechanismus, wobei das ursächliche Antigen bisher nicht bekannt ist. Psychogene Faktoren scheinen ebenfalls von Bedeutung zu sein. In Westeuropa erkranken etwa 0,2 % der Bevölkerung.

Diagnostik Kolon-KE und Koloskopie zeigen Ulzerationen, Pseudopolypen und den typischen Verlust der physiologischen Ausbuchtungen der Dickdarmwand (Haustrierung, ▶ Abb. 23.10).

Abb. 23.10 Colitis ulcerosa.

Abb. 23.10a Im Röntgenbild ist die Wand des Dickdarms unregelmäßig begrenzt, als Zeichen der Geschwürbildung. Haustrien fehlen.

Abb. 23.10b Der Blick in den aufgeschnittenen Dickdarm zeigt multiple Ulzerationen.

Symptome Leitsymptom sind blutig-schleimige Durchfälle, wobei bis zu 40 Stuhlentleerungen am Tag vorkommen. Die Krankheit beginnt meistens zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.

Die Colitis ulcerosa beschränkt sich auf Kolon und Rektum, kann diese Abschnitte komplett erfassen oder auf umschriebene Darmsegmente begrenzt sein. Als Manifestation der Systemerkrankung werden Hautveränderungen, Gelenkschmerzen und Augenbeteiligung (z. B. Iritis) beobachtet.

Komplikationen Typische Komplikationen sind: Blutung, Perforation, narbige Stenose, toxische Dickdarmerweiterung (Megakolon) und maligne Entartung.

Zusatzinfo

Präkanzerose. Wesentlich häufiger als beim Morbus Crohn ist bei Colitis ulcerosa nach mehrjähriger Krankheitsdauer mit der Entstehung von Dickdarmkarzinomen zu rechnen.

Therapie Die konservative Behandlung ähnelt der des Morbus Crohn (Kap. ▶ 23.3.3). Im akuten Schub verlangt der durchfallbedingte Flüssigkeits- und Blutverlust eine entsprechende intravenöse Substitution. Unzureichender medikamentöser Therapieerfolg oder Komplikationen sind Indikationen zu operativem Vorgehen. Dabei wird der gesamte Dickdarm entfernt (Kolektomie), bei Rektumbefall zusätzlich der Enddarm. Der Schließmuskel bleibt jedoch erhalten.

Nach einer Kolektomie erfolgt meist die Anlage eines ileoanalen Pouchs (engl.: Beutel), der einem künstlich geschaffenen Reservoir aus Dünndarmwand entspricht ( ▶ Abb. 23.23) und eine gewisse Kontinenz ermöglicht.

23.3.5 Divertikulitis

Definition

Divertikel sind bläschenartige Ausstülpungen. Ihr gehäuftes Auftreten am Dickdarm wird als Divertikulose bezeichnet ( ▶ Abb. 23.11). Bei entzündlichen Veränderungen spricht man von Divertikulitis.

Ursache Dickdarmdivertikel werden mit zunehmendem Alter erworben und haben bei fehlenden Komplikationen keinerlei Krankheitswert. Bei 70-Jährigen sind in 80 % Kolondivertikel nachweisbar.

Ursächlich werden ballaststoffarme Kost, Obstipation und Bewegungsmangel verantwortlich gemacht. Wesentlicher Faktor für das Auftreten einer Entzündung in den erbsengroßen Divertikeln scheint der Kotstau zu sein.

Abb. 23.11 Divertikulose.

Abb. 23.11a Die bläschenartigen Ausstülpungen finden sich bevorzugt im Colon sigmoideum.

Abb. 23.11b Röntgendarstellung (Kolon-KE) mit Divertikulose.

Symptome Die Divertikulose macht keine Beschwerden. Bei Entzündung (Divertikulitis) tritt Fieber, Leukozytose, CRP-Erhöhung sowie ein lokaler Druckschmerz auf. Weil die Divertikulitis fast immer das Sigma befällt, sind die Schmerzen im linken Unterbauch lokalisiert (ähnlich einer „linksseitigen“ Appendizitis).

Komplikationen Stenosierung (Ileus), Blutung und Perforation erfordern die chirurgische Entfernung des erkrankten Darmabschnitts (Sigmaresektion).

Diagnostik Sonografie und CT sind geeignete Verfahren. Auf den Kolonkontrasteinlauf oder die Koloskopie wird wegen Perforationsgefahr bei akuter Sigmadivertikulitis verzichtet. Nach Abklingen der Entzündungszeichen ( ▶ Tab. 3.3 , ca. 5 Tage) sind diese Untersuchungen aber möglich.

Therapie Die Primärbehandlung ist konservativ und umfasst Nahrungskarenz, Infusionsbehandlung und Antibiotika. Nach Abklingen der entzündlichen Erscheinungen soll ballaststoffreiche Kost zur Rezidivprophylaxe gegessen werden.

Bei Komplikationen der Divertikulitis ist die Sigmaresektion indiziert. Der Eingriff erfolgt teilweise offen chirurgisch oder laparoskopisch, jeweils mit End-zu-End-Anastomose ( ▶ Abb. 23.12). Ein Viertel der Sigmaresektionen wird in Deutschland bei Peritonitis als offene zweizeitige Operation nach Hartmann ohne Anastomose mit Anus praeter durchgeführt ( ▶ Abb. 23.21).

Pflegepraxis

Ernährung. Nach Abklingen der Entzündung sollten die Betroffenen zu Hause ballaststoffreiche und fettarme Nahrung bevorzugen, dadurch können sie einem neuen Entzündungsschub vorbeugen. Ballaststoffreiche Lebensmittel sind Vollkornprodukte, Weizenkleie, Obst und Gemüse. Ferner sollten sie 2–3 Liter Wasser pro Tag trinken.

Abb. 23.12 Minimalinvasive Sigmaresektion.

Abb. 23.12a Ausgangsbefund mit Stenose und Divertikeln im Colon sigmoideum.

Abb. 23.12b Die End-zu-End-Anastomose (A) wurde laparoskopisch vorgenommen. Über den kleinen Hautschnitt (S) im linken Unterbauch wurde das Dickdarmresektat entfernt.

Fallbeispiel

Perforierte Sigmadivertikulitis. Herr Sigmar (74) hat in letzter Zeit gelegentlich Schmerzen im linken Unterbauch. Eigentlich neigt er zur Obstipation, in den letzten Tagen hatte er aber Durchfall. Heute, Freitag, haben die Schmerzen stark zugenommen. Seine Frau bringt ihn deshalb in die Klinik. Die Laborparameter zeigen erhöhte Leukozyten und ein erhöhtes CRP (Entzündungsparameter), sonst nichts Auffälliges. Die Sonografie des Abdomens zeigt keinen eindeutigen Befund, ist bei Adipositas und Meteorismus (Blähbauch) aber schlecht beurteilbar. Herr Sigmar wird stationär aufgenommen und erhält Antibiotika und Infusion. Am Samstag geht es Herrn Sigmar unverändert, am Sonntag ist keine Visite. Bei der Montagsvisite hat der Schmerz zugenommen und es findet sich eine deutliche Abwehrspannung im linken Unterbauch. Der Assistenzarzt schlägt eine Koloskopie oder einen Kolon-KE vor. Er wird vom Oberarzt belehrt, dass diese Untersuchungen kontraindiziert sind, wenn eine akute Divertikulitis im Raum steht. Die Untersuchung der Wahl ist das CT. Das CT wird gemacht, dabei findet sich eine Darmwandverdickung im linken Kolon und freie Luft im Bauch. Herr Sigmar wird noch am Montag laparotomiert. Der Dickdarm ist perforiert. Weil sich eine deutliche Bauchfellentzündung findet, geht der Chirurg auf Nummer sicher und verzichtet auf eine Anastomose. Das Risiko einer Nahtinsuffizienz ist ihm zu groß. Das perforierte Kolonsegment wird also entfernt und Herr Sigmar erhält einen künstlichen Darmausgang (AP). Obwohl Herr Sigmar über diese Möglichkeit präoperativ aufgeklärt wurde, ist er nach der Narkose sehr schockiert über den künstlichen Ausgang. Der weitere Verlauf ist normal. Herr Sigmar gewinnt wieder Lebenskraft, als er hört, dass die Histologie auf kein malignes Wachstum hinweist und der künstliche Ausgang nach 3 Monaten zurückverlagert werden kann.

Bei Herrn Sigmar bestand eine lebensbedrohliche Erkrankung, die durch eine zweizeitige Sigmaresektion behandelt wurde (Hartmann-OP, ▶ Abb. 23.21).

23.4 Gefäßerkrankungen des Darmes

Burkhard Paetz

23.4.1 Mesenterialinfarkt

Definition

Ein Mesenterialinfarkt ist der Verschluss der oberen Darmarterie mit Folge der Darmgangrän ( ▶ Abb. 23.13). Man spricht auch vom akuten Mesenterialarterienverschluss.

Abb. 23.13 Mesenterialinfarkt. Intraoperativer Befund bei Verschluss der oberen Darmarterie durch Embolie. Links im Bild das große Netz und irreversibel geschädigte Dünndarmschlingen (dunkel). Rechts im Bild noch durchbluteter Dünndarm.

Ursache Durch Embolie oder Thrombose kann ein akuter Verschluss der oberen Darmarterie (A. mesenterica superior) auftreten. Folge ist eine Darmischämie. Die Gangrän umfasst im schwersten Fall den gesamten Dünndarm. Bei noch vorhandener Restdurchblutung kann auch nur ein umschriebenes Darmsegment betroffen sein.

Symptome Klinisch geht der akute Verschluss mit plötzlichen starken Bauchschmerzen einher (akutes Abdomen, Kap. ▶ 12.6). Typischerweise verringern sich die Beschwerden nach einigen Stunden vorübergehend (freies Intervall), um nach ca. 12 Stunden bei nun ausgeprägter Darmnekrose an Intensität zuzunehmen (3-Phasen-Verlauf des Mesenterialinfarkts). In der 3. Phase entspricht die Symptomatik einem paralytischen Ileus mit hoher Leukozytose, was auf die ▶ Durchwanderungsperitonitis zurückzuführen ist, die von den nekrotischen Darmabschnitten ausgeht.

Diagnostik CT-Angiografie und MRT-Angiografie haben die Katheter-Angiografie (DSA, ▶ Abb. 8.13) abgelöst.

Therapie Nur die Frühoperation bietet Aussicht auf Erfolg. Bei embolischem Verschluss der A. mesenterica superior wird die Darmarterie embolektomiert (Mesenterika-Embolektomie). Ischämische Darmabschnitte werden reseziert. Oftmals ist jedoch so viel Darm zerstört, dass eine Resektion keinen Erfolg mehr verspricht. Dann muss der Eingriff als Probelaparotomie beendet werden und der Patient verstirbt nach Stunden oder Tagen an der unvermeidlichen Peritonitis.

Zusatzinfo

Prognose. Ohne rechtzeitige Behandlung führt der Mesenterialinfarkt zum Tod im septisch-toxischen Schock aufgrund bakterieller Peritonitis. Von den operierten Patienten überleben 50  %.

23.4.2 Angiodysplasie

Definition

Eine Angiodysplasie ist eine wenige Millimeter kleine Gefäßerweiterung (vaskuläre Ektasie).

Ursache Meistens ist die Erkrankung im Alter durch Gefäßdegeneration erworben. Es gibt aber auch angeborene Angiodysplasien.

Symptome Durch Arrosion (Zerstörung des Gewebes durch Gefäßwachstum) oder Ruptur (Einriss eines Blutgefäßes) der krankhaft erweiterten Schleimhautgefäße im Dickdarm kann es zu einer Blutung in das Darmlumen kommen (untere gastrointestinale Blutung, Kap. ▶ 12.4).

Diagnostik Die Blutungslokalisation erfolgt durch Endoskopie, CT-Angiografie oder Katheter-Angiografie (Mesenterikografie).

Therapie Therapeutische Maßnahmen sind Stillung der Blutung durch endoskopische Elektrokoagulation oder durch Embolisierung. Bei der Embolisierung werden über den Angiografiekatheter blutgefäßverstopfende Substanzen eingebracht, z.B. Coils aus Metall. Gelingt die Blutstillung auf diesem Wege nicht, muss der blutende Darmabschnitt reseziert werden.

23.5 Tumoren

Burkhard Paetz

Am Dünndarm sind gutartige und bösartige Geschwülste selten. Gelegentlich findet man Myome ( ▶ Abb. 23.14), Lipome oder Neurinome. Sie machen meistens keine Beschwerden, vereinzelt tritt eine Blutung oder ein Ileus auf.

Karzinoid Der Tumor tritt bevorzugt am Dünndarm oder an der Appendix auf. Das primär gutartige Karzinoid metastasiert nach Jahren in Lymphknoten und Leber, weshalb es zu den semimalignen Tumoren gerechnet wird. Symptome treten erst bei ausgedehnter Metastasierung auf. Das Karzinoid gehört zu den seltenen hormonaktiven Darmtumoren. Es produziert Serotonin, das u. a. eine charakteristische anfallsartige Gesichtsrötung (Flush) verursachen kann.

Abb. 23.14 Dünndarmtumor. Im Bild gutartige Geschwulst, die vorwiegend aus glatter Muskulatur (Leiomyom) besteht.

23.5.1 Kolorektales Adenom

Definition

Ein kolorektales Adenom ist eine primär gutartige Schleimhautgeschwulst des Dickdarms oder Enddarms. Die kolorektalen Adenome sind die häufigsten Tumoren des Dick- und Enddarms. Mit zunehmendem Alter treten sie häufiger auf.

Merke

Vorsorge. Das kolorektale Adenom gilt als Präkanzerose, weil es häufig zum Karzinom entartet. Zur Früherkennung werden deshalb der fäkale okkulte Bluttest (ab 50 J.) und die Screening-Koloskopie (ab 55 J.) empfohlen.

Ursache Mit zunehmender Größe des Adenoms (ca. 3 cm) wird die Zellstruktur der bedeckenden Schleimhaut unregelmäßig, was man als Epitheldysplasie oder Epithelatypie bezeichnet. Die Zellen selbst sehen unter dem Mikroskop wie Krebszellen aus, weshalb man diesen Befund auch als „Carcinoma in situ“ (Cis) beschreibt. Ein Karzinom liegt in diesem frühen Stadium jedoch noch nicht vor, weil die atypischen („malignen“) Zellen noch keinen Anschluss an Lymph- und Gefäßbahnen gefunden haben und deshalb nicht metastasieren können. Infiltriert das atypische Zellwachstum hingegen in die submuköse Schicht, so ist die Möglichkeit der lymphogenen und hämatogenen Metastasierung gegeben. Aus dem kolorektalen Adenom wird dann ein Adenokarzinom.

Zusatzinfo

Polyp. Wegen ihrer polypenartigen Vorwölbung in das Darmlumen werden die kolorektalen Adenome häufig als „Darmpolypen“ bezeichnet ( ▶ Abb. 23.15). Statt von einem gutartigen Polypen spricht man präziser vom Adenom (mit oder ohne Zellatypien), beim malignen Polypen besser vom Karzinom, sofern die Submukosa infiltriert ist.

Abb. 23.15 Kolonadenom. Gutartiger gestielter Tumor (Polyp).

Symptome Die kolorektalen Adenome machen normalerweise keine Beschwerden. Oberflächliche Erosionen können zu Blutungen führen.

Diagnostik Bei der Screening-Koloskopie können asymptomatische Adenome auch frühzeitig erkannt und entfernt werden (Krebsvorsorge).

Es dauert über 10 Jahre, bis neue Adenome entstehen können und so weit wachsen, dass sie zum Karzinom entarten. Deshalb wird die Screening-Koloskopie von den Kostenträgern nur alle 10 Jahre übernommen.

Therapie Wegen des Risikos der malignen Entartung sollten alle kolorektalen Adenome entfernt werden. Kleinere Adenome (bis ca. 3 cm) können endoskopisch durch Schlingenabtragung geborgen werden, bei größeren Adenomen ist die operative Entfernung durch Laparotomie und Kolotomie erforderlich. Danach sollten Kontrolluntersuchungen durch Endoskopie in ca. jährlichen Abständen erfolgen.

23.5.2 Kolorektales Karzinom

Definition

Das kolorektale Karzinom ist ein maligner Tumor des Dick- und Enddarms, meistens als Adenokarzinom vom Drüsenepithel ausgehend. Es handelt sich um die zweithäufigste Krebserkrankung in Deutschland ( ▶ Tab. 15.4 ). Über die Hälfte der Patienten mit kolorektalem Karzinom ist bei Erstdiagnose älter als 75 Jahre.

Prognose Das Kolonkarzinom hat von allen malignen Organkarzinomen die beste Prognose. Die Dauerheilungsrate beträgt 60 %, bei fehlender Lymphknotenbeteiligung 80 %.

Ursache

Sporadisches kolorektales Karzinom Die sporadischen Tumoren entstehen aus einem Adenom (Adenom-Karzinom-Sequenz) und werden nicht vererbt. Diese Ursache ist mit 95 % aller Dickdarmkarzinome die häufigste.

Hereditäres kolorektales Karzinom Ungefähr 5 % aller Dickdarmkrebse haben einen erblichen Ursprung. Die Neigung zur malignen Entartung wird mit einer 50-%-Wahrscheinlichkeit an die Nachkommen weitervererbt. Bei diesen erblichen Systemerkrankungen können auch Organe außerhalb des Darmes karzinomatös entarten.

Die häufigste Form ist das hereditäre Nicht-Polypose-Kolonkarzinom (HNPCC) oder Lynch-Syndrom. Nach Tumorentfernung und Chemotherapie ist eine engmaschige Nachsorge wichtig, weil die Entstehung weiterer Kolonkarzinome wahrscheinlich ist.

Bei der Erbkrankheit familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) bilden sich im gesamten Dickdarm Hunderte von Adenomen. Mehrere vererbte Unterformen sind bekannt. Die „Polypen“ bedecken die Schleimhaut wie ein Rasen ( ▶ Abb. 23.16). Mit 100%iger Sicherheit entsteht daraus ein Karzinom, häufig schon in der Jugend. Nur die prophylaktische Entfernung des gesamten Dickdarms (Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch) kann der Krebsentstehung verhindern. Bei den jugendlichen Patienten wird die minimalinvasive laparoskopische OP bevorzugt.

Abb. 23.16 Familiäre adenomatöse Polyposis. Im operativ entfernten und aufgeschnittenen Dickdarm sieht man unzählige kleine Polypen, von denen einer zu einem großen Karzinom (Pfeile) entartet ist.

Präkanzerosen Die entzündliche Darmkrankheit Colitis ulcerosa wird zwar nicht vererbt, stellt jedoch ein erhöhtes Krebsrisiko dar.

Symptome Als Frühsymptom gilt jede Veränderung der Stuhlgewohnheit (z. B. Obstipation, Meteorismus), was vom Patienten meist über Monate nicht ernst genommen wird.

Spätere Symptome sind:

• Blutung in das Darmlumen

• Schmerzen

• Stenose (Ileus)

Schleichende (geringe) Blutverluste werden als chronische Anämie augenfällig. Sie sind ferner als okkultes Blut im Stuhl nachweisbar. Die Tumormarker CEA und CA19.9 sind bei kolorektalen Karzinomen häufig (aber nicht immer) erhöht.

Metastasierung Die Geschwulst kann in Nachbarorgane einbrechen, so z. B. das Rektumkarzinom in die Harnblase oder Vagina. Nach Überschreiten des peritonealen Serosaüberzugs entsteht eine Peritonealkarzinose.

Auf dem Lymphweg metastasiert das Kolonkarzinom in die regionären mesenterialen Lymphknoten und später in die retroperitonealen Lymphknoten. Das tief sitzende Rektumkarzinom breitet sich lymphogen zusätzlich in seitliche und ventrale Richtung (Leistenlymphknoten) aus, weshalb seine Prognose schlechter ist als beim Dickdarmkrebs.

Entsprechend dem venösen Abfluss über die Pfortader finden sich hämatogene Fernmetastasen bevorzugt in der Leber ( ▶ Abb. 15.2).

Diagnostik und Vorsorge Die Koloskopie mit Histologie ist Standard. Zu Tumorstaging und Metastasenausschluss erfolgen Sonografie, CT und MRT. Beim Rektumkarzinom gibt die MRT die größte diagnostische Genauigkeit bezüglich der Tumorausdehnung. Die Endosonografie (EUS, Kap. ▶ 8.2.1) zeigt die Infiltrationstiefe.

Der kostengünstige fäkale okkulte Bluttest (FOBP) ist in der Lage, bei noch asymptomatischen Patienten auf einen Tumor hinzuweisen. Dieser Test erfasst keinesfalls alle kolorektalen Karzinome. Ein Karzinom ist zudem nicht immer die Blutungsquelle. Andere Ursachen können für einen positiven Blutnachweis verantwortlich sein (z. B. Adenome oder Divertikulitis).

Zusatzinfo

Vorsorge. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen ab dem 50. Lebensjahr einmal pro Jahr die Durchführung eines Tests auf verstecktes Blut im Stuhl (fäkaler okkulter Bluttest = FOBT) oder ab dem 55. Lebensjahr die Durchführung einer Vorsorge-Darmspiegelung sowie einer weiteren Darmspiegelung 10 Jahre später. Der Patient kann zwischen beiden Möglichkeiten auswählen.

Operative Therapie

Kolonresektion Der befallene Dickdarmabschnitt wird mit seinem Lymphabflussgebiet en bloc reseziert ( ▶ Abb. 23.22). Die Absetzungsränder werden durch End-zu-End-Anastomose vereinigt, wodurch auf einen künstlichen Darmausgang verzichtet werden kann.

Rektumresektion Bei einem Tumor im Rektum ist vorab zu klären, ob der Sphinkterapparat erhalten werden kann. Bei tief sitzenden Karzinomen (bis zu ca. 7 cm oberhalb des Anus) muss die Rektumexstirpation mit Entfernung des Kontinenzorgans erfolgen, womit der Patient lebenslang einen endständigen Anus praeter tragen muss.

Höher gelegene Malignome des Enddarms können wie ein Kolonkarzinom reseziert werden (anteriore Resektion, Kap. ▶ 23.6.7), wobei der Defekt durch Anastomose überbrückt wird und ein Anus praeter nicht erforderlich ist. Allenfalls wird vorübergehend (für einige Wochen) ein doppelläufiges ▶ Deviationsstoma Deviationsstomadoppelläufiges angelegt, um die Anastomosenheilung in der Tiefe des kleinen Beckens zu sichern.

OP bei Metastasen Das kolorektale Karzinom sollte auch bei nachgewiesener Fernmetastasierung mit palliativer Zielsetzung operiert werden, um einer Blutung oder einem Ileus durch Tumorstenose vorzubeugen. Chirurgisch erreichbare Fernmetastasen werden gleichzeitig oder später reseziert.

Ergänzende Therapieverfahren Abhängig vom Tumorstadium kann sowohl eine Chemotherapie als auch eine Radiotherapie indiziert sein. In Kliniken mit entsprechender Ausrüstung kann auch eine intraoperative Bestrahlung (IORT) des Lymphabflussgebiets erfolgen (Kap. ▶ 15.2). Bei fortgeschrittenen Rektumkarzinomen im Stadium II und III erfolgt eine neoadjuvante Radiochemotherapie bereits vor der Operation.

„Watch-and-wait“-Konzept Ziel dieser engmaschigen Beobachtung mit Kontrolluntersuchungen ist es, die Nachteile der Operation am Enddarm zu vermeiden. Bei kleinen Rektumkarzinomen kann abgewartet werden, wenn nach Radiochemotherapie eine klinisch komplette Remission (Tumorrückbildung) auftritt.

23.6 Operative Verfahren am Darm

Burkhard Paetz

Wird der Darm eröffnet, um z. B. ein Adenom zu entfernen, wird der Eingriff durch den Anhang „-tomie“ gekennzeichnet. Enterotomie bedeutet also Dünndarmeröffnung, Kolotomie Dickdarmeröffnung. Eine Resektion findet nicht statt, die Inzision der Darmwand wird vernäht.

Häufiger sind die Resektionen, bei denen ein Stück Darm entfernt und die Kontinuität durch Naht (Anastomose) wiederhergestellt wird. Die Bezeichnung einer solchen Anastomose umfasst die beiden vereinigten Darmabschnitte und den Anhang „-stomie“ ( ▶ Abb. 23.22).

Laparoskopische Darm-OP Die minimalinvasive Chirurgie (MIC) hat sich seit den 1990er-Jahren kontinuierlich weiterentwickelt und wird bei vielen intraabdominellen Operationen erfolgreich eingesetzt (Kap. ▶ 1.4). Laparoskopische OP-Techniken erzielen auch bei onkologischen Eingriffen gleiche Ergebnisse wie die offene Chirurgie. Jeder 5. Patient mit einem Dickdarmkarzinom wird in Deutschland laparoskopisch operiert, am häufigsten beim Sigmakarzinom (40 %). Auch beim Rektumkarzinom ist die laparaskopische Exzision inklusive der Lymphknoten möglich, stellt jedoch bisher keine Standardversorgung dar.

Gebräuchlich ist das Einbringen mehrerer Trokare (Instrumente) in die Bauchhöhle. Bei der laparoskopischen Kolonchirurgie ist eine zusätzliche Minilaparotomie im Unterbauch üblich, um das OP-Präparat als Ganzes ohne Einrisse so zu bergen, dass die notwendigen pathologischen Untersuchungen unbeeinträchtigt erfolgen können.

23.6.1 Dünndarmresektion

Definition

Als Dünndarmresektion bezeichnet man die Entfernung eines Dünndarmabschnitts. Zuführender und abführender Darmabschnitt werden durch eine End-zu-End-Anastomose aneinandergenäht ( ▶ Abb. 23.17).

Häufige Indikation für eine Dünndarmresektion ist z. B. die Stenose bei Verwachsung (Ileus) oder Entzündung (M. Crohn), die Darmischämie oder auch der seltene Dünndarmtumor.

Zusatzinfo

Ernährung. Ohne Dünndarm ist eine ausreichende orale Ernährung nicht möglich. Müssen mehr als ⅔ des gut 4 m langen Dünndarms reseziert werden, so ist mit klinisch manifestem Stoffwechseldefizit zu rechnen.

Abb. 23.17 Dünndarmresektion. Das OP-Foto zeigt eine handgenähte End-zu-End-Anastomose mit resorbierbaren Fäden.

23.6.2 Braun-Anastomose

Definition

Die Braun-Anastomose ist eine Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen 2 Jejunumschlingen. Sie hat ihren Namen von dem deutschen Chirurgen H. B. Braun (1847–1911) und wird auch Fußpunktanastomose genannt.

Die Braun-Anastomose wird bei der Gastroenterostomie (GE) ohne Magenresektion (z. B. vordere GE, ▶ Abb. 23.18) eingesetzt, auch bei der Billroth-II-Resektion ( ▶ Abb. 22.7). Über die Braun-Anastomose können Galle- und Pankreassaft direkt in den abführenden Dünndarm fließen, wodurch der unerwünschte Reflux in den Magen verhindert wird.

Abb. 23.18 Braun-Anastomose. Eine Braun-Anastomose kann den Darminhalt palliativ umleiten.

Abb. 23.18a Die palliative Umgehung einer Stenose des Magenausgangs durch Gastroenterostomie = GE (1) hat den Nachteil, dass Galle- und Pankreassaft in den Magen fließen (Passage mit grünen Pfeilen).

Abb. 23.18b Die zusätzlich angelegte Braun-Anastomose (2) schafft für die Verdauungssekrete einen direkten Weg in den abführenden Dünndarm (Passage mit grünen Pfeilen).

23.6.3 Roux-Anastomose

Definition

Die Roux-Anastomose ist eine End-zu-Seit-Anastomose zwischen 2 Jejunumschlingen ( ▶ Abb. 23.19). Sie wurde von dem französischen Chirurgen César Roux 1893 beschrieben.

Nach Durchtrennung des Jejunums kann der untere Schenkel nach oben mobilisiert und mit Ösophagus, Magen, Gallenblase, Pankreas oder anderen Organen verbunden werden, um Speise oder Sekret abzuleiten. Man nennt diesen vielfältig einsetzbaren Jejunumabschnitt auch „Roux-Schlinge“ oder „ausgeschaltete Schlinge nach Roux“. Der ursprüngliche obere Schenkel wird End-zu-Seit an die hochgezogene Roux-Schlinge anastomosiert. Dadurch entsteht eine Y-förmige Konfiguration der Jejunumabschnitte, die „Y-Anastomose nach Roux“.

Abb. 23.19 Roux-Anastomose.

Abb. 23.19a Das Jejunum wird etwa 40 cm unterhalb des Duodenums durchtrennt.

Abb. 23.19b Der distale Dünndarmschenkel kann dann hochgezogen und mit einem anderen Hohlorgan anastomosiert werden (Beispiel: Pankreaskopfzyste).

23.6.4 Strikturoplastik

Definition

Als Strikturoplastik bezeichnet man die darmerhaltende Erweiterung einer Dünndarmstenose (Striktur) ( ▶ Abb. 23.20).

Der Eingriff wird bei Morbus Crohn vorgenommen, wenn der stenosierte Dünndarmabschnitt nur kurz (ca. 1 cm) ist. Der wesentliche Vorteil liegt darin, dass der wertvolle Dünndarm erhalten wird, weil keine Resektion stattfindet. Bei Patienten mit Morbus Crohn ist die Dünndarmlänge von besonderer Bedeutung. Ziel ist es, so wenig wie möglich des Dünndarms zu entfernen, um eine ausreichende Nahrungsresorption zu gewährleisten.

Abb. 23.20 Strikturoplastik. Durch Längsinzision und quere Vernähung der Darmwand lässt sich eine kurzstreckige Enge erweitern. Das Darmlumen wird dabei eröffnet. Der Eingriff ähnelt der Pyloroplastik am Magenausgang ( ▶ Abb. 22.6).

23.6.5 Hartmann-Operation

Definition

Die Hartmann-Operation, benannt nach dem Pariser Chirurgen 1860–1925, ist eine Sigmaresektion, bei der die Kontinuität nicht wiederhergestellt wird (Diskontinuitätsresektion). Es erfolgt keine Anastomose. Der zuführende Dickdarmanteil (Colon descendens) wird als endständiger Anus praeter ausgeleitet. Der abführende Schenkel (Rektum) bleibt in der Bauchhöhle und wird zugenäht („blind verschlossen“).

Die Operation stellt als Notfalleingriff das sicherste Verfahren dar, weil eine primäre Anastomose des erkrankten Dickdarms vermieden wird.

Zweizeitige Sigmaresektion Wenn der Darm entzündet (z. B. durch eine Peritonitis) oder die Kolonwand (z.B. durch einen Ileus) stark gedehnt ist, besteht ein erhöhtes Risiko einer Nahtinsuffizienz. Daher wird auf eine primäre Darmnaht verzichtet und statt einer primären Anastomose ein Anus praeter angelegt.

Bei der zweitzeitigen Sigmaresektion wird zunächst die Hartmann-Operation durchgeführt und im Anschluss in einer 2. Operation die Anastomisierung vorgenommen (Kontinuitätswiederherstellung bzw. Anus-praeter-Rückverlagerung, ▶ Abb. 23.21).

1. Operation: Bei der Sigmaresektion wird die primäre Anastomose vermieden, indem man das proximale Kolon als endständigen Anus praeter ausleitet. Der Rektumstumpf wird vorerst blind verschlossen (Hartmann-Operation).

2. Operation: Nach ca. 3 Monaten, wenn die Peritonitis abgeheilt ist, erfolgt die Rückverlagerung des Anus praeter mit gleichzeitiger End-zu-End-Anastomosierung an den Rektumstumpf (Kontinuitätswiederherstellung).

Die zweizeitige Sigmaresektion ist indiziert bei

• perforierter Sigmadivertikulitis,

• perforiertem Sigmakarzinom (Peritonitis) und

• stenosierendem Sigmatumor (Ileus).

Zusatzinfo

Dickdarmanastomosen sind insuffizienzgefährdeter als Dünndarmanastomosen!

Abb. 23.21 Zweizeitige Sigmaresektion. Beim Notfalleingriff (Peritonitis oder Ileus) erfolgt beim Ersteingriff lediglich die Resektion des erkrankten Darmabschnitts (= Krankheitsherd) mit Anlage eines Anus praeter (Hartmann-Operation). Die Anastomosierung der Darmabschnitte erfolgt einige Wochen später.

23.6.6 Dickdarmresektion

Definition

Als Dickdarmresektion bezeichnet man die Entfernung eines Dickdarmabschnitts. Zuführender und abführender Darmabschnitt werden durch eine End-zu-End-Anastomose aneinandergenäht.

Nach einer Kolonresektion wird üblicherweise eine Naht (Anastomose) zwischen den beiden Schnittflächen durchgeführt. Die Bezeichnung dieser Anastomose richtet sich nach den beiden vereinigten Darmabschnitten. Beispiel: Nach Resektion der rechten Dickdarmhälfte (Hemikolektomie rechts) wird beispielsweise der verbliebene Dünndarm (Ileum) an das verbliebene Kolon (Transversum) genäht. Die Anastomose heißt deshalb Ileotransversostomie.

Häufigste Indikation für eine Dickdarmresektion ist das Kolonkarzinom. Die wichtigsten resezierenden und ektomierenden operativen Verfahren an Kolon und Rektum sind in ▶ Abb. 23.22 dargestellt.

Abb. 23.22 Operative Verfahren an Kolon und Rektum.

Zusatzinfo

Physiologie. Der Dickdarm (Kolon) misst etwa 1 m und dient der Stuhleindickung durch Wasserresorption. Der Enddarm (Rektum) sammelt den Stuhl und ist etwa 12–16 cm lang. Kolon und Rektum sind nicht lebenswichtig.

Pflegepraxis

Ausscheidung. Nach Hemikolektomie ist die Stuhlkonsistenz verringert und die Entleerungsfrequenz auf 2–3/Tag erhöht. Eine Sigmaresektion hat keinen bedeutsamen Einfluss auf die Stuhlqualität. Nach Totalentfernung des Kolons (Kolektomie) ist der Stuhl wässrig (Dünndarminhalt), was einen nennenswerten Flüssigkeits- und Elektrolytverlust bedingt. Dieser ist durch adäquate Ernährung auszugleichen.

23.6.7 Anteriore Rektumresektion

Definition

Als anteriore Rektumresektion bezeichnet man die Teilentfernung des Enddarms, wobei der Zugang als Laparotomie von vorn („anterior“) erfolgt ( ▶ Abb. 23.22).

Nach der anterioren Rektumresektion wird der entstehende Defekt am Enddarm durch eine End-zu-End-Anastomose überbrückt. Das Kontinenzorgan (Verschlussmuskeln und Anus) bleibt dabei erhalten. Zur Entlastung der Anastomose wird manchmal vorübergehend ein protektives ▶ Ileostoma angelegt. Im Zuge der ▶ Fast-Track-Chirurgie wird auf Drainagen zunehmend verzichtet.

Die komplette Entfernung der regionären Lymphknoten beim Rektumkarzinom nennt man totale mesorektale Exzision (TME). Sie senkt die Rate der Lokalrezidive. Die TME ist auch laparoskopisch durchführbar.

23.6.8 Rektumexstirpation

Definition

Als Rektumexstirpation bezeichnet man die Totalentfernung (Exstirpation = Amputation) des Enddarms inklusive Sphinkterapparat ( ▶ Abb. 23.22).

Bei der typischen abdominoperinealen Rektumexstirpation liegt der Patient auf dem Rücken mit angehobenen Beinen in Steinschnittlage. Der Eingriff beginnt mit einer Laparotomie („abdomino-“), wobei das Rektum von oben weitgehend freipräpariert wird. Danach wird der untere Enddarm von einem 2. Schnitt um den Anus (am Damm = „-perineal“) ausgelöst. Die Umlagerung während der OP in eine Bauchlage zur Entfernung des unteren Rektums wird nur in Ausnahmefällen durchgeführt, z.B. bei großen Tumoren oder Rezidiven.

Pflegepraxis

Postoperative Pflege. Patienten haben nach diesem OP-Verfahren 2 Wunden, am Bauch und sakral und zudem lebenslang einen endständigen Anus praeter (Enterostoma, Kap. ▶ 23.7).

23.6.9 Kontinenzerhaltende Proktokolektomie mit Ileum-Pouch

Definition

Die kontinenzerhaltende Proktokolektomie mit Ileum-Pouch ist eine Totalentfernung des gesamten Dickdarms, das Kontinenzorgan bleibt erhalten ( ▶ Abb. 23.23).

Dieses OP-Verfahren ist z.B. indiziert bei Colitis ulcerosa (Kap. ▶ 23.3.4) oder ▶ familiärer adenomatöser Polyposis coli. Dabei entfernt man aus dem unteren Rektum („Prokto-“) lediglich die Schleimhaut (Proktomukosektomie). Ein permanentes Ileostoma bleibt dem Patienten damit erspart. Aus dem terminalen Ileum wird ein künstliches Reservoir (Pouch = Beutel) geschaffen, das durch den intakten Sphinkter durchgezogen und mit der Analhaut vernäht wird (pouchanale Anastomose).

Durch das Pouch-Reservoir lässt sich die Stuhlfrequenz auf ca. 6-mal täglich reduzieren. Vorübergehend wird immer ein doppelläufiges ▶ Ileostoma angelegt, da der Pouch erst abheilen muss. Dieses Ileostoma wird nach 2–3 Monaten rückverlegt.

Abb. 23.23 Kontinenzerhaltende Proktokolektomie mit Ileum-Pouch. Das doppelläufige Ileostoma (I) wird nach einigen Wochen zurückverlagert. Das Pouch-Reservoir (P) bleibt.

23.6.10 Transanale endoskopische Mikrochirurgie

Definition

Bei der transanalen endoskopischen Mikrochirurgie (TEM) handelt es sich um eine minimalinvasive Operation. Die Operation erfolgt durch ein am OP-Tisch fixiertes Rektoskop mit speziellen mikrochirurgischen Instrumenten unter Lupenvergrößerung ( ▶ Abb. 23.24).

Durch ein Spezialinstrumentarium lassen sich gutartige Adenome und kleine Karzinome (T1-Tumoren ohne Metastasen) im unteren Rektum exzidieren, wobei der Wanddefekt mit fortlaufender Naht verschlossen wird. Das Instrument wird luftdicht platziert und verfügt über integrierte Scheren, Pinzetten, Nadelhalter, elektrisches Messer, Sauger und Beleuchtung.

Abb. 23.24 Transanale endoskopische Mikrochirurgie. Mit der TEM lassen sich kleine Tumoren im unteren Rektum exzidieren.

23.6.11 Debulking

Definition

Unter Debulking versteht man die Verkleinerung eines malignen Tumors durch therapeutische Maßnahmen wie z. B. durch Operation, Bestrahlung oder Zytostatika (engl.: bulk = Masse, Menge).

Bei den betroffenen Patienten ist eine komplette Tumorentfernung (R0-Resektion) nicht möglich. Ziel ist es, das Tumorvolumen zu reduzieren. Häufig erfolgt ein Debulking zeitlich vor palliativen Maßnahmen, wie z. B. einer Chemotherapie. Ein typisches Beispiel ist das chirurgische Debulking beim fortgeschrittenen Kolonkarzinom mit Peritonealkarzinose. Hierbei wird bei einer Laparotomie so viel Tumormaterial wie möglich entfernt. Gleichzeitig erfolgt eine intraoperative lokale (palliative) Chemotherapie der verbliebenen nicht entfernbaren Lymphknotenmetastasen im Abdomen.

23.6.12 Palliative Umgehungsoperationen

Definition

Palliative Umgehungsoperationen sind bei stenosierenden inoperablen Malignomen gelegentlich erforderlich, um die Stuhlpassage wiederherzustellen, ohne die Geschwulst zu resezieren.

Hier kann man einen proximal des Tumors gelegenen Darmabschnitt Seit-zu-Seit mit einem nachgeschalteten Abschnitt anastomosieren. Am Beispiel des Aszendenskarzinoms würde die Ileotransversostomie einem derartigen „Bypass“ entsprechen ( ▶ Abb. 23.25).

Abb. 23.25 Palliative Ileotransversostomie. Umgehungsoperation ohne Entfernung des stenosierenden Tumors.

23.7 Pflegeschwerpunkt: Darm-OP

Wolfgang Kurz

„Im Darm sitzt die Gesundheit.“ Dieses japanische Sprichwort verdeutlicht die Bedeutung des Darmes für den Gesamtorganismus. Ob es sich um Fehlbildungen, entzündliche Erkrankungen oder Tumoren handelt, ihnen allen folgt eine hohe physische und psychische Belastung.

Bei Operationen am Darm kann der traditionelle perioperative Behandlungsprozess von dem Fast-Track-Konzept unterschieden werden. Im Folgenden werden beide Konzepte vorgestellt; welche Vorgehensweise gewählt wird, hängt u.a. von der Klinik und den dort festgelegten Prozessen ab.

Prinzipiell sind die allgemeinen prä- und postoperativen Maßnahmen zu berücksichtigen (Kap. ▶ 9.3 und Kap. ▶ 9.5). Besonderheiten im Rahmen von Darm-OPs werden im Folgenden vorgestellt.

23.7.1 Perioperative Pflege der Fast-Track-Chirurgie

In der Vergangenheit wurde bei Operationen am Darm das Augenmerk auf spezielle intestinale Reinigungsmaßnahmen und auf die Nahrungskarenz gelegt. Viele der historisch gewachsenen Maßnahmen waren häufig belastend für den Patienten. Belegt durch zahlreiche Studien setzt sich heute zunehmend das Prinzip der Fast-Track-Chirurgie durch (Kap. ▶ 9.1.2).

Ziel der Fast-Track-Chirurgie ist es, durch ein verändertes perioperatives Management eine schnellere Erholung des Patienten zu erreichen. Hierdurch sollen frühzeitige Selbstständigkeit und Entlassung des Patienten ermöglicht werden.

Die fünf Prinzipien der Fast-Track-Chirurgie Die Fast-Track-Chirurgie basiert auf 5 Prinzipien der perioperativen Versorgung:

• Patienteninformation

• Erhaltung der gastrointestinalen Funktion

• Minimierung von Organdysfunktion

• aktive Schmerzkontrolle

• Förderung der Patientenautonomie

23.7.1.1 Präoperative Pflege der Fast-Track-Chirurgie

Patienteninformation Im Anschluss an die ärztliche Aufklärung sorgen die Pflegenden dafür, dass Patienten und Angehörige wissen, worauf es bei der Fast-Track-Therapie ankommt (z.B. rasche Mobilisation und Kostaufbau). Ohne diese Informationen können sie auch nicht aktiv an der (eigenen) Genesung mitarbeiten. Zudem muss vermittelt werden, dass das Kriterium der Geschwindigkeit keinen ökonomischen Zweck verfolgt, sondern vielmehr ein Instrument ist, um die Erfolge zu erlangen, die die Fast-Track-Chirurgie nachweislich erbringen kann (z.B. höhere Patientenzufriedenheit).

Ein wichtiger pflegerischer Bestandteil ist die Wahrnehmung individuell geäußerter Ängste bezüglich einer veränderten Ausscheidung oder eventueller Weiterbehandlungen (Bestrahlung, Chemotherapie). Das aktive Zuhören, eine wertschätzende Grundhaltung, Empathie, Akzeptanz sowie ein authentisches und kongruentes Auftreten unterstützen den Patienten in der Verarbeitung seiner Ängste.

Pflegepraxis

Entlassungsmanagement. Durch die verkürzte stationäre Behandlung muss die nachstationäre Versorgung frühzeitig geplant werden.

Erhaltung der gastrointestinalen Funktion Der Patient erhält normale Nahrung und zusätzlich hochkalorische Zusatznahrung (z. B. 200 ml Biosorb Energie) bis zum Tag vor der Operation. Klare Flüssigkeit bis unmittelbar vor der Operation und Kohlenhydratlösung bis 2 Stunden vor Operation sind erlaubt.

Minimierung von Organdysfunktion Die Darmvorbereitung am präoperativen Tag erfolgt mit einer geringeren Menge an abführenden Lösungen (z. B. 2-mal 45 ml Dinatriumphosphat-Fleet), weitere Spüllösung ist im Normalfall nicht notwendig.

Aktive Schmerzkontrolle Die Anwendung einer Schmerzskala (z. B. numerische Schmerzskala) ist zur Erhöhung der postoperativen Compliance präoperativ einzuüben. Weiterhin sollte der Patient auf den Umgang mit einer thorakalen PDA oder PCA vorbereitet werden (Kap. ▶ 9.4.2).

Förderung der Patientenautonomie Um eine frühzeitige Mobilisierung ab dem Operationstag zu ermöglichen, ist das bauchdeckenschonende Aufstehen einzuüben. Ebenso sollte zur Verbesserung der pulmonalen Ventilation und der Sekretmobilisation die Atemtherapie begonnen werden (z.B. Anleitung zum Abhusten und tiefen Atmen).

23.7.1.2 Postoperative Pflege der Fast-Track-Chirurgie

Patienteninformation Vor der Entlassung müssen bestimmte Kriterien erfüllt sein, die je nach Klinikstandard variieren. Der Patient wird über diese Kriterien informiert. Kriterien können sein: 3 nacheinander vertragene Mahlzeiten, Wind oder Stuhlabgang und eine weitestgehende Schmerzfreiheit (visuelle Analogskala <4).

Erhaltung der gastrointestinalen Funktion Der Patient erhält ab dem 1. postoperativen Tag leichte Kost und zusätzlich hochkalorische Zusatznahrung (z. B. 200 ml Biosorb Energie). Um die Zeit bis zur ersten Stuhlpassage zu verkürzen, hat es sich bewährt, postoperativ prophylaktisch Laxanzien (z. B. 3-mal 600 mg Magnesium-Diasporal) zu verabreichen und Kaugummi anzubieten. Auch Kaffee kann die Zeit bis zur ersten Stuhlpassage nach einer Darm-OP verkürzen.

Minimierung von Organdysfunktion Bei der Fast-Track-Behandlung in der Viszeralchirurgie wird zunehmend auf Sonden, Katheter und Drainagen verzichtet, damit der Patient rascher und schmerzärmer mobilisiert werden kann. Bei großen Laparotomiewunden besteht die Gefahr des Platzbauchs (Aufbrechen der Operationswunde). Hier muss auf eine bauchdeckenentspannende Mobilisation und Lagerung (z. B. Knierolle) geachtet werden. Um weitere Spannungen auf die Wunde zu vermeiden, kann das Anpassen einer Bauchbinde sinnvoll sein.

Aktive Schmerzkontrolle Überwachung der lokalen (PDA) oder opioiden Schmerzbehandlung (z. B. nach dem Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“).

Förderung der Patientenautonomie Je nach Operationsdauer und -zeitpunkt erfolgt die erste Mobilisation am Operationstag für mindestens 2-mal 2 Stunden, ab dem 1. postoperativen Tag für mindestens insgesamt 6 Stunden (z.B. in einem Stuhl sitzen) und der Patient sollte 5-mal täglich auf dem Stationsgang spazieren gehen. Ebenso wichtig ist die konsequente Weiterführung des Atemtrainings. Um weitere postoperative Komplikationen vermeiden zu können, sollte ein Blasenkatheter am 1. postoperativen Tag entfernt werden. Dies fördert einerseits die Mobilisation und verhindert andererseits einen Harnwegsinfekt.

Die Patientenbeobachtung sollte sich (v.a. bei Rektumoperationen) auf Blasenentleerungsstörungen richten. Da Rektum und Harnblase so dicht beieinanderliegen, kann es zu vorübergehenden Blasenentleerungsstörungen führen:

• Merkmale bei Speicherproblematik: häufiger Harndrang, Inkontinenz, Nykturie, Dysurie, Schmerz

• Merkmale bei Entleerungsproblematik: angestrengte Entleerung, erschwertes Starten, verminderter Strahl, inkomplette Leerung und vermindertes Harnrückhaltevermögen

Pflegepraxis

Patientenautonomie. Im Sinne einer evidenzbasierten Pflege muss die Patientensicht höchste Priorität haben. Aspekte der Selbstpflege, des individuellen Befindens, das Erleben des Kostaufbaus, die Berücksichtigung persönlicher Präferenzen und die selbst eingeschätzte Verträglichkeit müssen in die Pflege einbezogen werden.

Entlassungsmangement Bei der Entlassungsberatung soll der Patient über mögliche Veränderungen der Ausscheidung und über mögliche Potenzstörungen informiert werden.

Durch die eingeschränkte Flüssigkeitsresorption bei der Hemikolektomie links kommt es zu einer Erhöhung der Stuhlfrequenz auf 2–3 Stuhlausscheidungen am Tag.

Bei der Hemikolektomie rechts und bei der Sigmaresektion kommt es nur selten zu Veränderungen der Stuhlausscheidungen.

Bei der Kolektomie ist der Stuhlgang wässrig, elektrolytreich und durch die fehlende Rückresorption von Verdauungsenzymen auch hautreizend. Der Patient muss über den Ausgleich des Flüssigkeitsverlusts informiert werden. Da es durch den aggressiven Stuhlgang häufig zu Entzündungen im Analbereich kommen kann, sollte die Analregion unter Zuhilfenahme eines Spiegels gut beobachtet werden. Die Haut um den Anus muss mit protektiven Pflegemitteln (z. B. zinkhaltiger Salbe) versorgt werden. Weiterhin sollte der Patient künftig weiches und zusätzlich feuchtes, ph-neutrales Toilettenpapier verwenden.

Allgemein ist bei allen Eingriffen eine ergänzende Ernährungsberatung durch eine Diätassistentin zu empfehlen. Ebenso sollte der Patient regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchführen lassen.

Pflegepraxis

Beratung. Vor allem bei Rektumoperationen kann es zu Potenzstörungen kommen. Der Patient sollte unbedingt informiert werden, dass es hierfür zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten gibt.

23.7.2 Präoperative Pflege bei traditioneller Behandlung

Sollte eine Fast-Track-Behandlung vonseiten des Patienten oder der Klinik nicht möglich sein, erfolgt die traditionelle Behandlung.

Ernährungsmanagement Am Vortag der Operation erhält der Patient ein leichtes Frühstück, zum Mittagessen klare Brühe, Saft etc. Danach nur noch Tee und Wasser, ab 22 Uhr besteht Flüssigkeitskarenz.

Ausscheidung Am Tag vor dem Eingriff muss der Darm vollständig gereinigt werden. Hierfür kommen abführende Lösungen zur Anwendung (z. B. Fleet, Endofalk). Diese werden je nach Art des Eingriffs und des Allgemeinzustands des Patienten vom Arzt angeordnet.

Die Abführmaßnahme beginnt im Laufe des Vormittags. Der Patient erhält den 1. von insgesamt 3 Litern der Lösung. Er sollte zügig trinken. Um eine optimale Wirkung zu erzielen, muss begleitend weitere Flüssigkeit (Wasser, Tee) getrunken werden. Das Verabreichen der Abführlösung kann bei Bedarf auch über eine Magensonde erfolgen.

Pflegepraxis

Darmentleerung. Die Maßnahme war erfolgreich, wenn nur noch klare Flüssigkeit ausgeschieden wird.

Während des Abführens muss auf mögliche Kreislaufschwankungen, allergische Reaktionen und Übelkeit geachtet werden.

Die orthograde Magen-Darm-Spülung (Spülung mit 10 l Flüssigkeit über eine Magensonde) kommt heute kaum noch zur Anwendung.

Pflegepraxis

Beratung. Das Abführen kann bei Patienten mit schlechter Konstitution zu vorübergehenden Kontinenzproblemen führen. Dieser Umstand sollte berücksichtigt werden.

Rasur Das Rasurgebiet sollte nach Art und Lokalisation des Eingriffs eingegrenzt werden. Bei Appendektomie vom Bauchnabel bis einschließlich der oberen Schambehaarung, beim Mann bis zur Peniswurzel. Bei großen Bauchoperationen von der Brustbeinspitze (Xiphoid) bis einschließlich der oberen Schambehaarung, beim Mann bis zur Peniswurzel. Bei sakralem Zugang erfolgt die Rasur im Radius von ca. 20 cm um den Anus ( ▶ Abb. 23.26).

Abb. 23.26 Rasurschema bei Darmoperationen. Rechts bei sakralem Zugang.

23.7.3 Postoperative Pflege bei traditioneller Behandlung

Drainagen, Sonden und Wundmanagement Die Beobachtung des Wundsekrets erfolgt auf Menge, Aussehen, Beimischungen, Geruch und Konsistenz. Die Beobachtung ist zu dokumentieren und dient der frühzeitigen Erkennung einer Anastomoseninsuffizienz und/oder einer inneren Blutung.

Merkmale einer Anastomoseninsuffizienz sind: kotiges, faulig riechendes Drainagesekret, lokaler Druckschmerz, Fieber.

Hinweise auf eine innere Blutung können sein: große Mengen frisches Blut in der Drainage, starker Schwindel, Kältegefühl in den Gliedmaßen, reduzierter Harnfluss, starke Schläfrigkeit bis hin zu Bewusstseinstrübungen und Bewusstlosigkeit.

Bei Spüldrainagen (z. B. Salemdrainage) müssen Ein- und Ausfuhrbilanz der Spülflüssigkeit erfolgen. Es ist auf einen ungehinderten Sekretabfluss und aseptischen Umgang mit den Ableitungssystemen zu achten.

Ausscheidung Die Paralyse nach abdominellen Operationen ist eine normale Reaktion des Körpers. Sollte nach 3–4 Tagen die Darmtätigkeit nicht wieder einsetzen, wird ein mildes, orales Abführmittel verordnet.

Pflegepraxis

Stuhlgang. Manipulative Maßnahmen am Darm, wie das Legen eines Darmrohrs oder das Verabreichen eines Klistiers, sind untersagt.

Ernährungsmanagement Der enterale Nahrungsaufbau erfolgt nach ca. 8–24 Stunden. Der Kostaufbau erfolgt dann langsam und stufenweise unter Berücksichtigung des Allgemeinbefindens des Patienten und auf Anordnung des Arztes.

23.8 Enterostoma (Anus praeter)

Burkhard Paetz

Definition

Unter Enterostoma, auch Anus praeter genannt, versteht man die künstliche Ausleitung eines Darmabschnitts durch die Bauchdecke.

Der Anus praeter naturalis (praeter, lat.: an etwas vorbei), oft als „Anus praeter“ (AP) abgekürzt, ist ein Sammelbegriff für alle künstlichen Darmausgänge, der keinen Aufschluss über die Lokalisation des ausgeleiteten Darmabschnitts gibt. Typische Ausleitungsstellen für einen Anus praeter finden Sie in ▶ Abb. 23.27.

Das Stoma oder die Stomie (griech.: Mund, Mündung, Öffnung) ist eine operativ geschaffene offene Verbindung (Fistel) zwischen einem inneren Hohlorgan und der äußeren Haut ( ▶ Tab. 23.1 ).

Auch Verbindungen im Körperinneren werden als „Stomie“ bezeichnet, insbesondere, wenn es sich um eine Anastomose handelt (innere Fistel), z. B. Gastroenterostomie (GE: Anastomose zwischen Magen und Dünndarm).

Zusatzinfo

Gastrostomie. Bei der PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) und der PEJ (perkutane endoskopische Jejunostomie) handelt es sich um Ernährungsfisteln. Dabei wird die Verbindung zur Haut über einen Katheter hergestellt zur Verabreichung von Nahrung. Die Stomata des unteren Dünndarms sowie des Dickdarms dienen der Stuhlableitung.

23.8.1 Terminologie

Tab. 23.1 Verschiedene Stomata und ihre Lokalisation.

Stomabezeichnung	Ausgeleitetes Organ	Stomalokalisation
Perkutane endoskopische Gastrostomie* (PEG)	Magen	linker Oberbauch
Perkutane endoskopische Jejunostomie* (PEJ)	oberer Dünndarm	linker Oberbauch
Ileostomie**	unterer Dünndarm	rechter Unterbauch
Kolostomien**
Zäkostomie (Zäkalfistel)	Blinddarm	rechter Unterbauch
Transversostomie	Querdarm	rechter oder linker Oberbauch
Deszendostomie	absteigender Dickdarm	linker Mittelbauch
Sigma-Kolostomie	S-Darm	linker Mittelbauch
* über Katheter, ** Sammelbegriff: „Anus praeter“

Abb. 23.27 Enterostoma. Verschiedene Lokalisationen des Anus praeter.

Abhängig von der Grunderkrankung wird ein künstlicher Darmausgang für eine befristete Zeitspanne (temporäres oder passageres Stoma) oder auf Lebensdauer (permanentes Stoma) angelegt. Nach Art der Ausleitung unterscheidet man ferner ( ▶ Abb. 23.28):

• endständiges Stoma

• doppelläufiges Stoma

• Splitstoma

Endständiges (= terminales) Stoma In der Bauchhaut findet sich nur eine Öffnung. Diese entspricht dem Ende des von proximal kommenden, stuhlführenden Darms („zuführende Schlinge“) und wird mit der Bauchhaut vernäht. Eine abführende Schlinge gibt es nicht, weil der distale Darm reseziert wurde.

Typische Indikation: permanenter Sigmaafter nach Rektumexstirpation wegen tief sitzenden Enddarmkrebs.

Abb. 23.28 Enterostoma. Möglichkeiten der künstlichen Darmausleitung.

Abb. 23.28a Endständiges Stoma.

Abb. 23.28b Doppelläufiges Stoma (mit noch liegendem Reiter).

Abb. 23.28c Splitstoma.

Doppelläufiges Stoma In der Bauchhaut sieht man 2 nebeneinanderliegende Darmöffnungen („Doppelflinte“, ▶ Abb. 23.28). Bei der Operation wird der in seiner Kontinuität erhaltene Darm durch eine kleine, gesonderte Laparotomie vor die Bauchdecke verlagert. Das Zurückgleiten verhindert man durch Unterschieben eines sog. Reiters ( ▶ Abb. 23.30), der mit der Haut vernäht wird. Dieser Reiter kann nach 10–14 Tagen entfernt werden, weil der Darm dann mit der Bauchdecke so fest verwachsen ist, dass er nicht mehr in die Bauchhöhle zurückgleitet. Der stuhlfördernde Abschnitt wird als zuführende Schlinge (zum Stoma führend) bezeichnet. Die abführende Schlinge entspricht dem ruhiggestellten, von der Stuhlpassage ausgeschalteten Darmabschnitt. Weil der Stuhl – bei erhaltener Darmkontinuität – lediglich umgeleitet wird, spricht man auch von Deviationsstoma. Dient die Umleitung dem vorübergehenden Schutz einer distal gelegenen Anastomose, ist der Begriff protektives Stoma gebräuchlich.

Typische Indikation: temporäres protektives Loop-Ileostoma zum Schutz einer tiefen Rektumanastomose oder eines ileoanalen Pouches. Die Ileostomarückverlegung erfolgt nach 2–3 Monaten.

Splitstoma Der Darm ist an 2 unterschiedlichen Stellen jeweils endständig ausgeleitet. Es gibt einen zuführenden und einen abführenden Schenkel. Der dazwischenliegende Darmabschnitt wurde reseziert, weil eine Anastomose nicht möglich oder zu gefährlich war.

Typische Indikation: Darmresektion bei schwerer Peritonitis.

23.8.2 Ileostoma

Burkhard Paetz

Definition

Als Ileostoma bezeichnet man die Ausleitung des Dünndarms (Ileum) im rechten Unterbauch.

Endständiges Ileostoma Der endständige Dünndarmausgang wird angelegt, wenn der gesamte Dickdarm und der Enddarm entfernt werden müssen (z. B. wegen Colitis ulcerosa oder familiäre adenomatöse Polyposis) und eine kontinenzerhaltende Operation mit einem ileoanalen Pouch nicht möglich ist. In diesen Fällen bleibt das Stoma lebenslang bestehen (permanentes Ileostoma).

Pflegepraxis

Hautschäden. Der kontinuierlich austretende Dünndarminhalt (pro Tag etwa 1 Liter) ist viel aggressiver als der Dickdarminhalt und führt bei längerem Hautkontakt zu erheblichen Hautschäden durch Mazeration.

Um die spätere Stomaversorgung zu erleichtern, wird das Stoma deshalb so eingenäht, dass es die Haut 3 cm überragt (prominentes Ileostoma oder Nippel-Ileostoma, ▶ Abb. 23.29). Das exakte Zuschneiden der Hautschutzplatte ist beim Ileostoma besonders wichtig (Abb. ▶ Abb. 23.34).

Abb. 23.29 Nippel-Ileostoma.

Abb. 23.29a Nahttechnik.

Abb. 23.29b Endständiger Dünndarmausgang mit ausgestülpter Schleimhaut (prominentes Ileostoma).

Doppelläufiges Ileostoma (Loop-Ileostoma) Es handelt sich um ein temporäres Dünndarmstoma. Über die vor die Bauchhaut gezogene Dünndarmschlinge (Loop) wird der Stuhl für begrenzte Zeit abgeleitet, bis eine tiefe koloanale Rektumanastomose oder ein ileoanaler Pouch abgeheilt ist. Die operative Beseitigung des Stomas (Ileostomarückverlegung) erfolgt 2–3 Monate später.

Fallbeispiel

Temporäres Loop-Ileostoma. Herr Ändre hat Darmkrebs. Der Krebs sitzt ziemlich tief unten, dicht am After. Es wurden viele Untersuchungen gemacht. „Der Tumor ist noch klein und hat keine Metastasen gesetzt“, hat man ihm gesagt. „Wahrscheinlich können wir mit der Operation alles entfernen“, hieß es im Krankenhaus. Mit der Krebsdiagnose hat sich Herr Ändre einigermaßen abgefunden. Er hat ja ein „heilbares Stadium“. Aber kriegt er einen künstlichen Ausgang? Das beunruhigt ihn jetzt am meisten. Am Tag vor der Operation wird vom Chefarzt der Enddarm gespiegelt (Rektoskopie). Der Tumor beginnt 10 cm oberhalb des Afters. „Es geht ohne künstlichen Darmausgang“, sagt er und Herr Ändre freut sich. Dann kommt der Stationsarzt zur Aufklärung und redet was von einem „künstlichen Ausgang“, einem „Deviationsstoma“, was Herr Ändre unterschreiben soll. Herr Ändre ist sehr irritiert. Es sollte doch ohne gehen. Der Oberarzt muss erläutern: „Der Tumor selbst lässt sich unter Erhalt des Enddarms resezieren, mit End-zu-End-Anastomose, ohne dauerhaften Anus praeter.“ Aber die Darmnaht (Anastomose) „so weit unten“ heilt nicht so gut wie „weiter oben“, erfährt Herr Ändre. Deshalb muss die Stuhlpassage „für einige Wochen“ von der Nahtstelle ferngehalten werden, also „umgeleitet“ werden, bis die geheilt ist. „Ach so“, denkt Herr Ändre, als die Tür aufgeht, und die Stomatherapeutin zum Anzeichnen der Stomalokalisation hereinkommt.

Fazit: Bei Herrn Ändre ist eine anteriore Rektumresektion mit tiefer koloanaler End-zu-End-Anastomose vorgesehen. Zum Schutz der Anastomose wird der Darminhalt für einige Wochen über ein doppelläufiges Ileostoma im rechten Unterbauch abgeleitet. Nach Rückverlagerung des Ileostomas 3 Monate später verbleiben ihm die beiden Narben (mediane Laparotomie zur Tumorentfernung und Narbe im rechten Unterbauch nach Ileostomarückverlagerung) und natürlich die Nachsorgeuntersuchungen.

23.8.3 Kolostoma

Burkhard Paetz

Definition

Als Kolostoma bezeichnet man die Ausleitung des Dickdarms, meistens des Colon descendens oder des Colon sigmoideum.

Endständiges Kolostoma Das endständige Kolostoma ist die häufigste Form des Anus praeter. Wichtigste Grunderkrankung ist das tief sitzende Rektumkarzinom, das mitsamt dem Sphinkterapparat exstirpiert wurde. In diesem Fall handelt es sich um ein permanentes Stoma, weil der natürliche After bei der Operation entfernt werden muss (sakrale Narbe).

Nach einer Hartmann-Operation (Kap. ▶ 23.6.5) besteht ebenfalls ein endständiges Kolostoma. Dieses ist meistens ein temporäres Stoma, das operativ zurückverlagert werden kann (Kontinuitätswiederherstellung).

Doppelläufiges Kolostoma Das doppelläufige Kolostoma ( ▶ Abb. 23.30) wird meist als temporärer Anus praeter angelegt, um eine tiefer gelegene Anastomose vorübergehend zu schützen oder einen gestauten Ileusdarm kurzfristig zu entlasten, bis die ursächliche Stenose reseziert werden kann. Selten ist das doppelläufige Kolostoma als Dauerlösung gedacht, so z. B. beim stenosierenden, nicht operablen Rektumkarzinom.

Abb. 23.30 Kolostoma. Doppelläufiger Anus praeter (Sigmaafter) mit noch liegendem Reiter.

Zusatzinfo

Komplikationen. Die wichtigsten Stomakomplikationen zeigt ▶ Abb. 23.31.

Abb. 23.31 Stomakomplikationen.

Abb. 23.31a Prolaps.

Abb. 23.31b Parastomale Hernie.

Abb. 23.31c Stenose.

Abb. 23.31d Retraktion.

23.9 Pflegeschwerpunkt: Enterostoma

Birgitt Stark

Die Pflege, Betreuung und Beratung von Menschen, die einen künstlichen Darmausgang (Anus praeter naturalis) angelegt bekommen, stellen besondere Erfordernisse an die Pflegenden innerhalb des Pflegeprozesses dar. Grundsätzlich erwirbt man in der Ausbildung das Basiswissen zur Stomapflege. Die wachsenden Anforderungen in der Pflege von Stomaträgern machen jedoch eine spezielle Qualifikation (Weiterbildung zum Pflegeexperten/zur Pflegeexpertin Stoma-Kontinenz-Wunde) notwendig.

Im Idealfall informiert, berät und schult die Stomatherapeutin (Pflegeexpertin) den Patienten während des gesamten Klinikaufenthalts. Die spezielle Pflegeanamnese, das Erstgespräch und die Stomamarkierung helfen dem Betroffenen, sich mit der Thematik Stomaversorgung und -pflege auseinanderzusetzen. Im Gespräch können Ängste, Unwissenheit und die Sorge („Wie geht es mit mir weiter?“) sicherlich abgeschwächt werden. Durch die Anleitung zur Selbstversorgung sowie Patientenschulung (Patientenedukation) bekommt der Betroffene Sicherheit im Umgang mit dem Stoma. Das Selbstvertrauen und die Eigenständigkeit des betroffenen Menschen zu erhalten ist das Pflegeziel.

23.9.1 Präoperative Pflege

23.9.1.1 Stomalokalisation

Ein Stoma (künstlicher Darmausgang) ist die Ausleitung des Dünndarms oder des Dickdarms über die Bauchdecke ( ▶ Abb. 23.28). Es kann vorübergehend (temporär) oder schützend (protektiv) für den nachfolgenden Darmabschnitt wie auch dauerhaft (permanent) angelegt werden. Grundsätzlich lassen sich alle Darmabschnitte doppelläufig oder endständig anlegen:

• Im rechten Unterbauch: Dünndarmausleitung (Ileostomie)

• Im rechten oder linken Oberbauch: Dickdarmausleitung (Kolostomie; Ausleitung vom Kolon ascendens = Ascendostomie; Ausleitung vom Kolon transversum = Transversostomie)

• Im linken Unterbauch: Dickdarmausleitung (Ausleitung vom Kolon descendens = Descendostomie; Ausleitung vom Kolon sigmoideum = Sigmoidstomie)

23.9.1.2 Anlageformen

„doppelläufig“ Der Begriff doppelläufig kommt durch die Ausleitungsform des Darmes zustande. Es wird eine Darmschlinge über die Bauchdecke gezogen, eröffnet und oft zusätzlich mittels eines sogenannten Steges (Reiter, Loop) über die Haut fixiert, damit die Darmschlinge sich nicht in den Bauch zurückziehen kann. Man sieht 2 Öffnungen auf der Bauchdecke. Aus einer Öffnung (oraler Schenkel, zuführender Schenkel) kommt der Stuhlgang, die andere Öffnung zeigt den stillgelegten Darmabschnitt (aboraler Schenkel), der zum operierten Gebiet führt und dort z. B. die neu geschaffene Darmnaht (Anastomose) schützt.

Die doppelläufige Ileostomie ist eine häufige Anlageform. Die Stuhlkonsistenz ist flüssig bis leicht breiig, da der komplette Dickdarm vorübergehend in seiner Funktion – Flüssigkeit zu resorbieren – ausgeschaltet ist.

Die Indikation dieser Stomaanlage wird in aller Regel durch das Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs) gestellt. Bei der Rektumresektion (operative Entfernung des tumorbefallenen Mastdarmabschnitts) schützt die doppelläufige Ileostomie das operierte Gebiet, indem der Stuhl vorher abgeleitet wird. Eine ungestörte Ausheilung der neu geschaffenen Darmnaht ist somit gut gewährleistet.

Pflegepraxis

Beratung. Das doppelläufige Ileostoma lässt sich zum späteren Zeitpunkt (meist ca. 3 Monate) zurückverlegen. Dafür ist ein kurzer Klinikaufenthalt mit einer erneuten Operation notwendig.

„endständig“ Der Begriff endständig erklärt sich ebenfalls durch die Ausleitungsform des Darms. Hier ist nur eine Öffnung auf der Bauchdecke sichtbar, d. h., der stuhlführende Darm ist ausgeleitet worden, der stillgelegte Darmabschnitt ist entweder entfernt oder blind verschlossen.

Zusatzinfo

Bei einem endständigen künstlichen Darmausgang hat „endständig“ nichts mit dem Begriff „endgültige Stomaanlage“ zu tun.

Die endständige Kolostomie (Stomaanlage im linken Unterbauch) fördert meist breiigen bis festen Stuhlgang. Je nach Operationsart besteht die Möglichkeit, dieses Stoma an das blind verschlossene Darmstück anzuschließen (z. B. nach einer Diskontinuitätsoperation nach Hartmann), allerdings in einer erneuten Operation nach circa einem ½ Jahr.

Bei der Rektumexstirpation (Entfernung des gesamten Mastdarms einschließlich After und Schließmuskelapparat) ist die endständige Kolostomie eine dauerhafte, endgültige (permanente) Stomaanlage.

23.9.1.3 Präoperative Stomamarkierung

Zu den üblichen Operationsvorbereitungen gehört die Stomamarkierung mit zu den wichtigsten Maßnahmen vor der Operation. Eine optimale Stomaanlage verhindert Komplikationen in der Versorgung des Stomas, vereinfacht die Stomapflege und erhöht die Akzeptanz des künstlichen Darmausgangs erheblich.

In aller Regel zeichnet die dafür ausgebildete Pflegeexpertin die Lage des zukünftigen Stomas an. Günstig ist es, wenn der Operateur bei der Markierung dabei sein kann. Die Markierung sollte mit einem wasserfesten Stift vorgenommen werden. Eine Folie fixiert den Markierungspunkt. So kann der Patient vor OP noch duschen, ohne dass der Markierungspunkt sich wegwaschen lässt.

Alle folgenden Kriterien zur Stomamarkierung sind Richtlinien:

• Die Stomaart bestimmt die Lage (z. B. Ileostomie: rechter Unterbauch, Kolostomie: linker Unterbauch).

• In unterschiedlichen Positionen (Sitzen, Stehen, Bücken, Liegen) anzeichnen und Lage beurteilen.

• Fern von knöchernen Vorsprüngen (Beckenkamm, Rippenbögen) anzeichnen.

• Im Rektusmuskel (zur besseren Fixierung für den Darm bei der Ausleitung) anzeichnen.

• Das Stoma soll nicht über dem Genitalbereich liegen.

• Kleidungsgewohnheiten sollen berücksichtigt werden.

• Für den Patienten soll das Stoma einsehbar sein.

Die Individualität des Menschen und seine individuelle Körperform müssen bei der Stomamarkierung besonders berücksichtigt werden. Daher erfolgt die Markierung in den verschiedenen Körperpositionen. Die Berücksichtigung der Kleidungsgewohnheiten gewährleistet, dass der angehende Stomaträger sich wie gewohnt kleiden kann, ohne dass es die Stomaversorgung hindert.

Pflegepraxis

Lebensqualität. Bei der Stomamarkierung müssen immer Kompromisse geschlossen werden; sie erfolgen ganz individuell und zugunsten des Patienten.

23.9.1.4 Abführmaßnahmen

Erfahrungen in der ▶ Fast-Track-Chirurgie haben gezeigt, dass die präoperative Darmspülung vor Kolonresektionen keinen Vorteil bietet. Dennoch wird mechanische Darmreinigung bis heute in vielen Kliniken durchgeführt, weil sie traditionell begründet ist.

Präoperative Darmreinigung Die Handhabung ist unterschiedlich. Die Magen-Darm-Spülung über eine Magensonde ist kaum noch üblich. Der Patient trinkt kreislaufschonende Abführmittel, wie z. B. Prepacol und Trinklösungen wie Endofalk, Goletely, Delcoprep.

Der Beginn des Abführens 1 Tag vor der Operation ist ausreichend. Der Patient soll die Trinklösung zügig trinken (1 Liter in ca. 30 Minuten), nur so hat die Trinklösung ihren abführenden Effekt. Zusätzlich warme Kräutertees oder kohlensäurearmes Mineralwasser unterstützen die Darmreinigung positiv.

Für ältere Menschen ist das viele Trinken oft sehr mühsam und belastet sie sehr. Eine Kreislaufschwäche durch den schnellen Flüssigkeitsverlust über die häufigen Stuhlgänge und eine Elektrolytverschiebung durch das Ausschwemmen der Körpersalze können die Abführmaßnahmen erschweren. Gerade hier muss engmaschig eine Kreislaufkontrolle durchgeführt werden, ggf. muss mit einer Infusionstherapie einer Kreislaufschwäche entgegengewirkt werden.

Pflegepraxis

Beobachtung. Die Abführmaßnahmen können beendet werden, wenn die Stuhlkonsistenz wässrig und klar („kamillenfarben“) erscheint.

23.9.2 Postoperative Pflege

23.9.2.1 Postoperative Stomapflege

In den ersten Tagen nach der Operation beschränkt sich das pflegerische Handeln hauptsächlich auf die Inspektion und die Kontrolle der Funktion des Stomas. Zu kontrollieren und zu achten ist auf:

• Durchblutung der Schleimhaut

• Stomaödem

• Funktion des Stomas

Durchblutung der Schleimhaut:

• Eine vitale Schleimhaut ist rosig bis rot, feucht glänzend.

• Eine Durchblutungsstörung der Schleimhaut zeigt sich als eine dunkelrote bis livide Verfärbung.

• Eine avitale Schleimhaut ist grau bis schwarz verfärbt (Schleimhautnekrose).

Wenn der ausgeleitete Darmabschnitt nicht ausreichend durchblutet ist, muss der Chirurg oder der behandelnde Arzt sofort hinzugezogen werden! Die schlecht durchblutete Schleimhaut kann sich nur an der Oberfläche zeigen und stößt sich mit der Zeit allein ab. Eine tiefer gehende Schleimhautnekrose muss evtl. chirurgisch behoben werden. Die Beurteilung dieser Komplikation ist ärztliche Aufgabe.

Stomaödem Ein leichtes Ödem ist in den ersten postoperativen Tagen häufig zu sehen und ist als normal zu bewerten. Im Regelfall bildet es sich zurück. Ist die Schwellung sehr stark oder nimmt sogar zu, sind mehrere Ursachen möglich:

• Die Halterung (Steg, Reiter, Loop) bei doppelläufigen Anlagen steht möglicherweise unter Spannung. Der Darm konnte evtl. nicht ausreichend locker in die Bauchdecke eingenäht werden. Eine vorzeitige Entfernung des Steges führt zu einer Abschwellung des Ödems – vorausgesetzt, die Stomaanlage ist prominent (die Schleimhaut steht über dem Hautniveau) und es erfolgt das Einverständnis des Chirurgen.

• Die Durchtrittspforte (Faszienlücke) ist zu eng mit der Folge eines gestörten venösen Abflusses. Die Faszienlücke lässt sich mit dem Finger (digitale Untersuchung) über die Öffnung des Stomas austasten. Das Ödem wird rückläufig, wenn das gesamte Bauchgewebe nach der Operation wieder entspannter, lockerer wird. Auch die Faszienlücke wird weicher, der venöse Rückfluss ist gesichert, das Ödem verliert sich.

• Der intraabdominelle Druck hat zugenommen, z. B. bei ausgedehntem Tumorbefall im Bauchraum. Hier kann das Stoma dauerhaft ödematös bleiben. Solange die Funktion des Stomas gewährleistet ist, ist das Ödem in diesem Fall nicht als Komplikation zu bewerten.

Funktion des Stomas Die Ausscheidung beim Ileostoma sollte sofort nach der Anlage des Stomas erfolgen, spätestens 24 Stunden nach der Operation.

Wenn keine Ausscheidung im Beutel sichtbar ist (meist gelb-grün-braunes, zähflüssig bis wässriges Sekret) muss gehandelt werden. Oft hilft schon ein Austasten des Stomas, um Verklebungen zu lösen und den Weg für die anstehende Ausscheidung frei zu machen. Das Einlegen eines kurzen Einmalkatheters (Charr 14 oder Charr 16) regt die Stuhlpassage an und die Darmgase können entweichen.

Bei doppelläufigen Ileostomien muss der Katheter in den oralen Schenkel (zuführenden, stuhlführenden Schenkel) eingeführt werden (meist die Öffnung, die zur Bauchnaht zeigt). Ein Klistier über den Katheter appliziert, hilft zusätzlich, den Darm anzuregen.

Merke

Das Einführen eines Einmalkatheters in das Stoma obliegt dem behandelnden Arzt, kann aber an die Stomatherapeutin oder eine dazu angeleitete Pflegefachkraft delegiert werden.

Bei der Kolostomie kann es durchaus länger (2–3 Tage postoperativ) dauern, bis eine Ausscheidung erfolgt. Ein gutes Zeichen für eine beginnende Darmtätigkeit (Peristaltik) sind die Darmgase. Den Bauch auf Darmgeräusche abzuhören gibt Auskunft über die beginnende Darmtätigkeit.

23.9.2.2 Postoperatives Versorgungssystem

Um Kontroll- und Behandlungsmaßnahmen am frisch angelegten Stoma zu bewältigen, bedarf es einer entsprechenden Stomaversorgung ( ▶ Abb. 23.32):

• genügend großer, durchgehender Hautschutz (Haftfläche, die die umgebende Haut vor der Ausscheidung schützt), 70–100 mm Durchmesser

• transparente Beutelfolie (zur besseren Einsicht auf das Stoma und auf die Ausscheidung)

• Zugang zum Stoma sollte gewährleistet sein, ohne die Versorgung von der Haut lösen zu müssen, wie z. B. bei einer einteiligen Versorgung (Hautschutz und Beutelfolie sind zu einem Beutelsystem verschweißt), die ein Behandlungsfenster als Zugang zum Stoma bietet, oder bei einem zweiteiligen System – Hautschutz und Beutel sind zwei separate Teile, die sich zusammenfügen lassen –, bei dem sich der Beutel separat von der Hautschutzplatte (Basisplatte) abnehmen lässt und so einen Zugang zum Stoma ermöglicht.

• ein Ablaufstutzen am Beutel erleichtert die Entleerung des Beutelinhalts und bietet die Möglichkeit, zusätzlich einen Sekretbeutel anzuschließen, um eine größere Ausscheidungsmenge zu fassen

Abb. 23.32 Postoperatives Versorgungssystem.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Wechselmodus beim postoperativen Versorgungssystem Bei einer intakten und dichten Versorgung ist der 1. Wechsel am 3. postoperativen Tag indiziert. Hierbei kann die parastomale Haut (Umgebung um die Stomaschleimhaut) beurteilt werden. Der nächste Versorgungswechsel findet dann statt, wenn (bei doppelläufigen Stomaanlagen) der Steg gezogen und auf eine dauerhafte (permanente) Stomaversorgung umgestellt wird. Da die Patienten insgesamt eine deutlich verkürzte Verweildauer im Krankenhaus haben, ist der 4.–5. postoperative Tag zur Entfernung des Stegs ein guter Mittelwert.

Zusatzinfo

Fortbildung. Der Wechsel der postoperativen Versorgung, gerade bei Stomata mit einem starren Steg, braucht etwas handwerkliches Geschick. Das Pflegepersonal sollte daher in innerbetrieblichen Fortbildungen durch einen Stomatherapeuten in die Abläufe einer postoperativen Stomaversorgung eingewiesen und geschult werden.

In der postoperativen Phase wird der Patient je nach Gesundheits- und Allgemeinzustand schrittweise in die Versorgung des Stomas eingebunden. Vielen Patienten bereitet das „Anschauen“ ihrer Stomaanlage Unbehagen. Das Stoma wird häufig als Wunde interpretiert und automatisch mit Schmerzen verbunden.

Zunächst lernt der Patient, wie er seinen Stomabeutel über der Toilette entleeren kann. Es gibt ihm die Eigenständigkeit, den Zeitpunkt des Toilettengangs selbst zu bestimmen. Die Anleitung zum Beutelleeren und die mehrmalige Unterstützung dabei geben ihm das Gefühl, nicht sich selbst überlassen zu sein, und helfen beim Umgang mit der neuen Situation.

Falls es der Zustand des Patienten noch nicht zulässt, dass er selbstständig den Beutel leert, kann auch ein diskretes Entleeren des Beutels am Bett vorgenommen werden. Mit einem sogenannten Entsorgungsbeutel (spezielle Müllbeutel für die Stomaversorgung) lässt sich z. B. ein gefüllter Ileostomiebeutel (in aller Regel ein Beutel mit einem wiederverschließbaren Auslass = Ausstreifbeutel) gut entleeren.

Pflegepraxis

Entleerung des Stomabeutels. Nierenschalen oder andere Gefäße sind für die Entleerung eine Ileostomiebeutels ungeeignet, da der Inhalt des Beutels und das Aufnahmevolumen des Gefäßes oft unterschätzt werden.

Vor der Benutzung wird der Boden des Entsorgungsbeutels innen mit Zellstoff oder Toilettenpapier bedeckt, über den gefüllten Ileostomiebeutel gezogen und dieser entleert. Diese Methode kann der Patient auch später beibehalten, wenn er keine Toilette in nächster Nähe hat. Die speziell hergestellten Müllbeutel können den Geruch lange zurückhalten.

Abb. 23.33 Stomaversorgung.

Abb. 23.33a Zur guten Vorbereitung gehört das Bereitstellen der Materialien.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33b Der Kolostomiebeutel vor dem Wechsel.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33c Reinigung des Stomas mit feuchter Kompresse von außen nach innen.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33d Rasur des Stomabereichs. Das Stoma wird zum Schutz mit einer Kompresse abgedeckt.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33e Mithilfe einer Schablone wird die Größe des Stomas aufgezeichnet.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33f Diese Schablone wird als Maß zum Ausschneiden aller folgenden Hautschutzplatten verwendet.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33g Zur Kontrolle wird die Schablone nochmals angehalten. Die Aussparung darf nicht größer als das Stoma sein! (Gefahr der Hautreizung durch Kontakt mit Ausscheidungen)

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33h Die Schablone wird auf die Hautschutzplatte aufgelegt und ausgeschnitten.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33i Die Hautschutzplatte wird, wenn nötig, am inneren Rand mit einer Hautschutzpaste versehen.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33j Die Platte wird um das Stoma herum angebracht. Wichtig ist, dass die Haut rund um das Stoma abgedeckt ist.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33k Nun wird der Beutel angebracht.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33l Der korrekte Sitz wird kontrolliert.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33m Der Patient kann prüfen, ob der Beutel richtig eingerastet ist.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33n Die benutzten Materialien werden sofort nach Verwendung in einen Beutel abgeworfen, aus dem die Luft entfernt wird.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 23.33o Dann wird der Beutel verknotet und entsorgt.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Fortsetzung

23.9.2.3 Permanente Stomaversorgung

Bei der Umstellung auf eine dauerhafte Versorgung wird Schritt für Schritt in die selbstständige Versorgung des Stomas eingewiesen, angeleitet und geschult. Eine große Hilfe für den Patienten ist es, wenn der nächste Angehörige mitangeleitet werden kann. Die Hilfe vom Ehepartner oder nächsten Angehörigen erleichtert das Erlernen der Selbstversorgung, zumindest in der ersten Zeit. Zu den wichtigsten Schulungsinhalten zählen:

• der tägliche Umgang mit dem Stoma und die selbstständige Versorgung des Stomas ( ▶ Abb. 23.33)

• Erhalt der Dichtigkeit der Versorgung

• Hautschutz

• Diskretion bei der Stomaversorgung

• Ernährungsberatung

• Materialbeschaffung zu Hause (wie, was, wo?)

• kompetenter Ansprechpartner bei Komplikationen

• Nachsorgetermine

Pflegepraxis

Entlassungsmanagement. Die Anleitung und Beratung eines Stomapatienten erfordern viel Zeit während des kurzen Krankenhausaufenthalts. Deshalb sind für die Patienten ein Anschlussheilverfahren (AHB) und/oder eine gute Nachsorge im häuslichen Bereich von großer Wichtigkeit. Dort kann der Umgang mit dem Stoma und das Wissen darüber gefestigt und noch mehr Sicherheit und Selbstständigkeit erlangt werden.

Zusatzinfo

Empfehlenswert sind die Informationen der deutschen Selbsthilfegruppe (www.ilco.de).

Abb. 23.34 Stomaversorgung. Bei der Anleitung zur selbstständigen Versorgung des Stomas muss auf die korrekt zugeschnittene Hautschutzplatte besonders hingewiesen werden.

23.9.2.4 Ernährungsmanagement

Essen mit Genuss ist lebenswichtig, elementar und trägt wesentlich zur Lebensqualität bei. Nach einem großen operativen Eingriff im Bereich des Magen-Darm-Traktes ist die Frage „was darf ich essen?“ besonders wichtig!

Zusatzinfo

Fast-Track-Chirurgie. In dem Therapiekonzept der ▶ Fast-Track-Chirurgie ist die Nahrungskarenz in den ersten postoperativen Tagen nicht mehr aktuell. Eine längere Nahrungskarenz begünstigt die Darmatonie. Deshalb dürfen die Patienten am OP-Tag abends schon schluckweise Tee trinken und der Kostaufbau wird Tag für Tag gesteigert, vorausgesetzt, der Patient verträgt die angebotene Nahrung.

Es ist keine besondere Diät bei einer Operation mit einem angelegten Stoma notwendig. Doch muss sich der Verdauungstrakt erst wieder an die angebotene Nahrung gewöhnen. Um den Darm nicht zu sehr zu belasten, wird anfänglich eine leicht verdauliche Kost empfohlen.

Lebensmittel mit wenig Ballaststoffen (z. B. Weißbrot, Nudeln, Reis, Pellkartoffeln), gedünstetes Gemüse, weißes Fleisch sind empfehlenswert. Scharfe Gewürze, kohlensäurehaltige Getränke sollen gemieden werden. Verträgt der Patient diese Kost, kann langsam auf eine ballaststoffreichere Kost umgestellt werden. Gut gekaute Nahrungsmittel lassen sich im Darm leichterweiterverarbeiten. Das gilt besonders für langfaserige und/oder schwerverdauliche Lebensmittel (z. B. Apfelsinen, Traubenkerne, Obstschalen, Pilze, Spargel, Bohnen).

Pflegepraxis

Beratung. Ileostomiepatienten können mit der richtigen Ernährung die Stuhlbeschaffenheit beeinflussen und die Gefahr der Hautirritation um das Stoma verringern. Je flüssiger die Ausscheidung ist, desto schneller ist die Haftfähigkeit des Hautschutzes erschöpft. Bei kompakterer Ausscheidung haftet die Versorgung besser auf der Haut und gibt somit mehr Sicherheit und die Haut bleibt geschützt.

Kartoffeln – in jeglicher Form zubereitet – helfen, die Ausscheidung einzudicken! Somit verliert der Patient weniger Flüssigkeit über das Stoma. Den Flüssigkeitshaushalt in Balance zu halten ist mit einem Ileostoma oft sehr schwer, da sich viel flüssige Ausscheidung über das Stoma entleert (der Dickdarm, der sonst die Flüssigkeit dem Körper zurückführt, fehlt). Eine orale Flüssigkeitszufuhr von mind. 1,5–2 Liter über den Tag verteilt ist notwendig.

Pflegepraxis

Ernährung. Eine rege Verdauung zur Nacht wird vermieden, wenn die Abendmahlzeit nicht zu spät eingenommen wird!

23.9.2.5 Stomakomplikationen

Die häufigsten Komplikationen sind die unterschiedlichsten Formen von Hauterkrankungen unter der Stomaversorgung. Die Palette reicht von leichter Hautrötung bis hin zum allergischen Kontaktekzem. Die Ursachen dafür sind vielfältig und reichen von zu groß geschnittener Lochöffnung der Hautschutzplatte bis zur Unverträglichkeit des verwendeten Systems. Wichtig ist, dass der Betroffene weiß, an wen er sich bei Problemen wenden soll.

Oft lassen sich die Komplikationen mit einer kleinen Umstellung der Versorgung oder einer exakt zugeschnittenen Lochöffnung oder mit einem zusätzlichen Hilfsmittel aus dem Angebot der Stomaversorgungsprodukte beheben.

Beim allergischen Kontaktekzem ist die Ursache nicht sofort erkennbar, die Behandlung langwieriger und nicht leicht in den Griff zu bekommen.

Eine häufige Ursache für eine Hautreizung bzw. Hautverletzung ist die zu groß geschnittene Lochöffnung der Hautschutzplatte. Die Ausscheidung umspült immer wieder die Haut, die eigentlich durch das Hautschutzmaterial geschützt werden sollte.

Zusatzinfo

Hautveränderung. Nach der Einheilungsphase des Stomas und Abheilung der Bauchnaht verändert sich die Schleimhaut (das Stoma). Der Durchmesser des Stomas wird kleiner. Die zuerst vorgegebene Lochöffnung ist nicht mehr passend.

Auf die Veränderung der Stomagröße muss der Patient schon in der Klinik hingewiesen werden. Des Weiteren sollte in der Nachsorge das Stoma diesbezüglich kontrolliert und die Hautschutzplatte auf die exakte Lochöffnung angepasst werden.

Komplikationen, die das Stoma und/oder den parastomalen Bereich betreffen und in aller Regel chirurgisch behoben werden, sind ( ▶ Abb. 23.31):

• Stomavorfall (Prolaps), Ursache ist eine zu große Faszienlücke, die den Darm nach außen vorfallen lässt.

• parastomaler Bruch (Hernie), Ursache: Die bindegewebliche Struktur der Bauchdecke ist zu schwach, sodass sich der Darm im Bauchraum mehr Platz schafft und durch die Durchtrittspforte (Faszienlücke) des Stomas drängt. Starke Gewichtszunahme und chronischer Husten begünstigen die Zunahme des Innendrucks im Bauch, die Stomaöffnung bildet die Schwachstelle in der Bauchdecke und gibt nach!

• Stomaverengung (Stenose), Ursache: Der Durchmesser der Hautöffnung für den Darm ist zu klein gewählt worden (normal: ca. 25–30 mm) und die Haut bildet Granulationsgewebe. Ständige Entzündungen oder Wundheilungsstörungen parastomal begünstigen eine Verengung des ursprünglichen Stomadurchmessers.

Merke

Wenn die Funktion des Stomas massiv eingeschränkt und die Stomaversorgung nicht mehr gewährleistet ist, müssen diese Komplikationen durch eine erneute Operation behoben werden.

Pflegepraxis

Zusammenfassung. Hier sind die Grundsätze der Stomapflege vor allem mit Blick auf die postoperative Pflege beschrieben. Dabei muss berücksichtigt werden, dass es viele Möglichkeiten und Verfahrensweisen in der Stomapflege gibt, die regional und von Haus zu Haus unterschiedlich gehandhabt werden. Die schnellstmögliche Rehabilitation, die individuelle Pflege und Betreuung der Patienten sollten stets als Ziele im Vordergrund stehen.