22 Magen und Duodenum

22.1 Untersuchungsmethoden

Burkhard Paetz

Die Endoskopie (Gastroduodenoskopie) gestattet neben der Inspektion auch die Entnahme von Gewebeproben zur histologischen Untersuchung und zum Nachweis des Bakteriums Helicobacter pylori. Sie bietet zudem den Vorteil, dass ein blutendes Geschwür durch Sklerosierung, Elektro- oder Laserkoagulation behandelt werden kann.

Weitere spezielle Untersuchungen sind die Röntgendarstellung des Magens und Duodenums (Magen-Darm-Passage, MDP), die Ultraschalluntersuchung der Magenwand von innen (Endosonografie), das Computertomogramm (CT), die Druckmessung des Muskelsphinkters am Mageneingang (Manometrie) und die Messung der Säureproduktion (24-Std.-pH-Metrie).

22.2 Fehlbildungen

Burkhard Paetz

22.2.1 Pylorospasmus

Definition

Der Pylorospasmus ist eine angeborene Enge im Bereich des Pylorus (Magenausgang) durch eine Verdickung der Muskulatur des Magenpförtners im jungen Säuglingsalter. Man spricht daher auch von konnataler hypertrophischer Pylorusstenose.

Ursache Die Ätiologie ist unklar. Die Magenmuskulatur versucht das Hindernis am Magenausgang durch Hyperperistaltik zu überwinden. Die Überfüllung des Magens führt schließlich zu gastroösophagealem Reflux und Erbrechen.

Symptome Die Symptome beginnen in der 2.–3. Lebenswoche. Der Säugling erbricht unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme, typischerweise explosionsartig. Das Erbrochene riecht sauer, ist frei von Galle und kann Hämatin enthalten, wodurch es eine dunkelbraune Farbe annimmt. Gewichtsverlust und Dehydratation treten auf.

Die hyperperistaltischen Wellen sind im linken Oberbauch tast- und oft auch sichtbar. Als späte Symptome treten Erschöpfungsatonie des Magens und abnehmendes Erbrechen auf, die aber nicht als Besserung fehlverstanden werden dürfen.

Durch den ständigen Verlust an Flüssigkeit und Salzsäure (metabolische Alkalose) beim Erbrechen kann es zur Bewusstseinseintrübung kommen.

Diagnostik Der klinische Verdacht wird durch Sonografie und Röntgenuntersuchung (Gastrografinschluck) bestätigt.

Therapie Der Pylorus wird durch operative Spaltung des Muskelrings (Pyloromyotomie, ▶ Abb. 22.1) erweitert. Der Magen wird dabei nicht eröffnet.

Abb. 22.1 Pylorotomie nach Weber-Ramstedt.

Abb. 22.1a Die angeborene Magenausgangsstenose des Säuglings ist durch die Hypertrophie der Pylorusmuskulatur bedingt.

Abb. 22.1b Spaltung des einengenden Muskelwulsts (Pyloromyotomie).

Abb. 22.1c Die nichtstenosierende Schleimhaut (Mukosa) wird nicht gespalten.

22.3 Entzündliche Erkrankungen

Burkhard Paetz

22.3.1 Ulkus

Definition

Das peptische Ulkus (peptisches Geschwür) kommt im Magen (Ulcus ventriculi) oder Zwölffingerdarm (Ulcus duodeni) vor. Ist die Schleimhaut nicht komplett zerstört, sondern nur oberflächlich verletzt, so spricht man von Erosion.

Ursache Das Bakterium Helicobacter pylori ist die Hauptursache von 95 % aller Ulcera duodeni und 80 % aller Ulcera ventriculi.

Es handelt sich beim Ulkus um eine lokale Infektion der Magenschleimhaut. Die vermehrte Magensäure spielt dabei eine wesentliche Rolle. Sie wird im oberen Abschnitt des Magens ( ▶ Abb. 22.2) gebildet. Die Ulkusentstehung ist Folge eines gestörten biologischen Gleichgewichts zwischen protektiven (ulkusverhindernden) und ulzerogenen (ulkusbegünstigenden) Mechanismen ( ▶ Tab. 22.1 ). Viele Medikamente schädigen die Magenschleimhaut. Die wichtigsten magenschädigenden Medikamente sind Kortison, Analgetika und Antirheumatika.

Abb. 22.2 Anatomie und Physiologie des Magens. Die Salzsäure (HCI) wird in Fundus und Korpus gebildet, das Gastrin hingegen vorwiegend im Antrum.

Tab. 22.1 Ulzerogene und protektive Faktoren des gastroduodenalen Ulkus.

	Die wichtigsten ulzerogenen Faktoren	Die wichtigsten protektiven Faktoren
Schleimhaut	Infektion mit Helicobacter pylori Minderdurchblutung durch Arteriosklerose oder Embolien	intakte, gut durchblutete Schleimhautoberfläche ausreichende Schleimbildung
Magensaft	vermehrte Bildung von Magensäure durch Stimulation des N. vagus, Gastrin- oder Histaminausschüttung gallensäurehaltiger Reflux des Duodenalsafts	Neutralisation durch den alkalischen Duodenalsaft
endokrine Einflüsse	Gastrin (Zollinger-Ellison-Syndrom) Glukokortikoide Hyperparathyreoidismus	intakte hormonelle Rückkopplungsmechanismen zwischen Säurebildung, Gastrinausschüttung, Magenentleerung und Pankreassekretion
Medikamente	Kortison Schmerzmittel Antirheumatika (NSAR)	Antazida
Stress	starke psychische Belastung, z. B. Beruf, Familie starke körperliche Belastung, z. B. Operation, Polytrauma	Ruhe und Entspannung
Ernährung/Essgewohnheiten, Noxen	unregelmäßige Mahlzeiten Alkohol Kaffee Nikotin	häufige kleine Mahlzeiten

Zusatzinfo

Medikamente. Die Schleimhautschädigung des Magens kommt nicht durch den lokalen Kontakt mit einer Tablette zustande. Es handelt sich vielmehr um eine systemische Nebenwirkung der Präparate, die also auch bei intravenöser Gabe auftritt.

Symptome Leitsymptom des Ulkus ist der Oberbauchschmerz. Der Schmerz ist abhängig von der Nahrungsaufnahme. Für das Magenulkus typisch ist der Schmerz zu Beginn der Nahrungsaufnahme, für das Duodenalulkus der Nüchternschmerz zwischen den Mahlzeiten.

Diagnostik Die Diagnose wird durch Endoskopie gestellt. Es erfolgt eine Biopsie zum Nachweis von Helicobacter pylori und zum Ausschluss eines Karzinoms.

Therapie Die Behandlung des unkomplizierten gastroduodenalen Geschwürs ist primär immer konservativ und fällt in das Fachgebiet der Inneren Medizin. Man versucht, die „ulzerogenen“ Faktoren auszuschalten:

• berufliche und familiäre Stressreduktion

• gesunde und regelmäßige Ernährung

• Meiden von Rauchen und Alkohol

Zusätzlich wird medikamentös behandelt (Protonenpumpeninhibitoren = PPI). Bei nachgewiesenem Helicobacter pylori erfolgt zusätzlich eine antibiotische Behandlung. Nur wenn eine mehrmonatige konsequente internistische Behandlung keinen Erfolg zeigt, ist eine operative Behandlung indiziert.

Merke

Durch den Erfolg der medikamentösen Ulkusbehandlung hat die Chirurgie des gastroduodenalen Geschwürs massiv an Bedeutung verloren.

22.3.2 Ulkuskomplikationen

Die wichtigsten Komplikationen des gastroduodenalen Ulkus sind Blutung, Perforation, Stenose und maligne Entartung.

22.3.2.1 Ulkusblutung

Die Blutung in das Darmlumen ist die häufigste Ulkuskomplikation. Die Ulcus-duodeni-Blutung ist gefährlicher als die Magenblutung, weil hier oft großkalibrige arterielle Gefäße geschädigt sind.

Bei akuter starker Blutung können Schockzeichen (hypovolämischer Schock) und Bluterbrechen (Hämatemesis) auftreten.

Bei chronischem Blutverlust treten Symptome der Anämie auf:

• niedriger Hämoglobinwert

• Blässe

• Schwäche

Zusatzinfo

Anhand der Farbe des Erbrochenen und des Stuhls können Rückschlüsse auf das Geschehen gezogen werden. Das Blut (Hämoglobin) wird während der Magen-Darm-Passage chemisch in Hämatin umgebaut und färbt den Stuhl schwarz. Man spricht von Teerstuhl (Meläna). Das erbrochene Blut ist bei starker arterieller Blutung hellrot. Bei längerer Verweildauer im Magen entsteht durch HCl-Einwirkung ebenfalls Hämatin und das Erbrochene färbt sich dunkelbraun (Kaffeesatzerbrechen).

Therapie

• Endoskopische Therapie: Bei jeder oberen gastrointestinalen Blutung (GI-Blutung) ist die Gastroduodenoskopie indiziert. Zur Beschreibung der Ulkusblutung ist die Klassifikation nach Forrest gebräuchlich ( ▶ Tab. 22.2 ). Die endoskopische Blutstillung erfolgt durch Unterspritzen der Schleimhaut mit einem Verödungsmittel (Sklerosierung) oder durch Anwendung von Laserstrahlen (Laserkoagulation) bzw. Elektrokoagulation. Gelingt die endoskopische Blutstillung nicht oder nicht zuverlässig, ist die Indikation zur Operation gegeben.

• Medikamente: Immer werden die pharmakologischen Möglichkeiten der Ulkustherapie eingesetzt: insbesondere die hochwirksamen Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Der Gerinnungsstatus wird kontrolliert und ggf. normalisiert.

• Operation: Vorrangiges Ziel der Operation ist die Blutstillung. Sie erfolgt durch Umstechung des blutenden Gefäßes ( ▶ Abb. 22.3) nach Eröffnung des Magens (Gastrotomie) oder Duodenums (Duodenotomie).

Abb. 22.3 Ulkusdurchstechung bei Duodenalblutung. Nach operativer Eröffnung des Bulbus duodeni wird das blutende Geschwür mit mehreren Nähten durchstochen. Die zuführenden Blutgefäße ober- und unterhalb des Duodenums werden zusätzlich ligiert.

Tab. 22.2 Magen- und Duodenalulkus. Einteilung der Blutungsaktivität nach Forrest (1974).

Forrest-Stadium	Endoskopischer Befund
Stadium I	Zeichen der aktiven Blutung
Stadium I a	spritzende arterielle Blutung
Stadium I b	Sickerblutung
Stadium II	zum Stillstand gekommene frische Blutung
Stadium II a	Ulkus mit sichtbarem Gefäßstumpf
Stadium II b	Ulkus ohne sichtbaren Gefäßstumpf
Stadium III	keine Zeichen einer Blutung mehr nachweisbar

22.3.2.2 Ulkusperforation

Bei einer Ulkusperforation ist das Ulkus so weit in die Tiefe gedrungen, dass die gesamte Magen- oder Duodenalwand zerstört wurde. Von Penetration spricht man, wenn der Ulkuskrater die Darmwand allmählich durchwandert und in benachbarte Organe eindringt.

Symptome Bei Perforation tritt ein plötzlicher Oberbauchschmerz mit Symptomen des akuten Abdomens auf (Kap. ▶ 12.6):

• brettharter Bauch (Abwehrspannung)

• Schock

• Leukozytose

Der Mageninhalt (Speise und Luft) breitet sich in der Bauchhöhle frei aus, Folge ist eine Peritonitis.

Diagnostik Zur Diagnose ist wie bei jedem akuten Abdomen ein CT und/oder eine Röntgenaufnahme im Stehen indiziert („Abdomen leer im Stehen“). Ist ein lufthaltiges Hohlorgan wie der Magen frei perforiert, so kann die Luft aus dem Lumen in die freie Bauchhöhle austreten und ist als charakteristische „Luftsichel“ unter dem Zwerchfell (rechts oder links) erkennbar ( ▶ Abb. 22.4).

Pflegepraxis

Lagerung. Kann der Patient wegen des zu schlechten Allgemeinzustands nicht im Stehen geröntgt werden, so wird die Abdomenleeraufnahme in Seitenlage angefertigt.

Merke

Freie Luft im Abdomen ist beweisend für eine Magen- oder Darmperforation, wenn nicht in den Tagen zuvor eine Laparotomie oder Laparoskopie erfolgte.

Abb. 22.4 Magenperforation. Bei der Magenperforation gelangt die Luft aus dem Magen in die Bauchhöhle. Beim stehenden Patienten sammelt sich die nun freie Luft (*) unter dem Zwerchfell (•), dem höchsten Punkt im Bauchraum, und ist dort im Röntgenbild erkennbar.

Therapie Die Therapie der Ulkusperforation ist immer operativ (Notfall). Es erfolgt die Exzision des Ulkus mit Defektübernähung oder eine Magenresektion. Zum Ausschluss eines Magenkarzinoms geht das Präparat zur Histologie.

22.3.2.3 Magenausgangsstenose

Definition

Als Magenausgangsstenose (Pylorusstenose) bezeichnet man die Einengung des Magenausgangs durch Narbenbildung mit Schrumpfungsneigung nach chronisch rezidivierenden Ulzera.

Symptome Der Mageninhalt kann den Pförtner nicht mehr ausreichend passieren. Folge ist eine Ausweitung des Magens (prästenotische Dilatation) mit Erbrechen nach Nahrungsaufnahme. Wegen ungenügender Kalorienzufuhr resultieren Abmagerung und Kräfteverfall.

Diagnostik Die Enge sieht man in der Röntgendarstellung (MDP) oder im CT. Eine Gastroskopie erfolgt immer mit Biopsie und Histologie, um ein Magenkarzinom auszuschließen.

Therapie Die narbige Stenose lässt sich endoskopisch schlecht behandeln. Deshalb wird die Enge meist operativ reseziert (Billroth I oder II, ▶ Abb. 22.7). Ist die Resektion nicht möglich, so kann eine Umgehung der engen Stelle durch Gastroenterostomie (GE) erfolgen ( ▶ Abb. 15.3).

22.4 Tumoren

Burkhard Paetz

Tumoren des Duodenums sind so selten, dass sie hier nicht behandelt werden. Die folgenden Ausführungen beziehen sich deshalb nur auf Magengeschwülste. Am Magen kommen gutartige und bösartige Tumoren vor. Die gutartigen Tumoren sind:

• Leiomyome

• Neurinome

• Lymphome

• benigne Polypen

An bösartigen Magentumoren unterscheidet man:

• Karzinom

• Sarkom

• malignes Lymphom

Jedes länger bestehende Magengeschwür kann maligne entarten, also bösartig werden. Das Ulkus wird zum Karzinom.

Zusatzinfo

Jedes Magenulkus, das unter adäquater konservativer Behandlung innerhalb von 6 Wochen nicht abheilt, ist auf ein Magenkarzinom verdächtig. Es muss deshalb unbedingt eine Endoskopie mit Probeexzision und histologischer Abklärung erfolgen!

22.4.1 Magenkarzinom

Beim Magenkarzinom handelt es sich histologisch meist um ein Adenokarzinom.

Hinter jedem Magentumor kann sich ein Karzinom ( ▶ Abb. 22.5) verbergen. Jeder Tumor im Magen sollte deshalb operativ entfernt werden.

Abb. 22.5 Ulcus ventriculi.

Abb. 22.5a Präoperative Röntgenaufnahme mit Ulkuskrater in der kleinen Kurvatur.

Abb. 22.5b Aufgeschnittenes Magenpräparat nach Gastrektomie mit dem Ulkus, das sich histologisch als Karzinom bestätigte.

22.4.1.1 Begünstigende Faktoren

Gewisse Faktoren begünstigen die Entstehung eines Magenkrebses:

• chronisch-atrophische (anazide) Gastritis

• perniziöse Anämie

• intestinale Metaplasie

• Magengeschwür ( ▶ Abb. 22.5)

• Zustand nach Magenresektion

• Rauchen

• Alkoholabusus

Symptome Es gibt keine typischen Frühsymptome beim Magenkarzinom.

Macht ein Magenkrebs Beschwerden, ist es oft für eine Heilung schon zu spät. Schmerzen beim Magenkarzinom sind die Ausnahme.

Die bei fortgeschrittenem Tumorwachstum auftretenden Symptome sind uncharakteristisch:

• Missempfindungen im Oberbauch

• Druckgefühl

• Appetitmangel

• Widerwillen gegen Fleisch

• Aufstoßen

• Gewichtsabnahme

• Blutung (selten)

• Stenose mit Erbrechen (Spätsymptom!)

Metastasierung Die direkte Tumorausbreitung geschieht durch infiltratives Wachstum in die Nachbarorgane (Retroperitoneum, Netz, Milzhilus, Bauchdecke). Die lymphogene Ausbreitung erfolgt zunächst in die regionären Lymphknoten. Bei weiterer Ausbreitung sind typischerweise die supraklavikulären Lymphknoten über dem linken Schlüsselbein (sog. „Virchow-Drüse“) befallen.
Die hämatogene Ausbreitung erfolgt, wie bei allen malignen Tumoren des Magen-Darm-Traktes, entsprechend dem venösen Abfluss über die Pfortader bevorzugt in die Leber.

Diagnostik Beweisend für ein Karzinom ist nur die Histologie. Diese wird bei der Gastroskopie durch Probeexzision gewonnen. Zusätzliche präoperative Diagnostik zum Tumorstaging: Endosonografie zur Bestimmung der Tumorgröße (T-Kategorie), Computertomografie (Metastasen?), Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose (Inoperabilität).

Therapie Die Behandlung des Magenkarzinoms ist vorwiegend operativ. Magenkrebs wird fast immer so spät entdeckt, dass bereits Lymphknotenmetastasen vorliegen. Betreffen diese lediglich die regionären Lymphknoten (in unmittelbarer Nähe des Magens), so ist eine Heilung durch Operation mit Entfernung des Magens und seiner regionären Lymphknoten möglich. Ist jedoch ein Lymphknotenbefall einer entfernteren Region, z. B. am Schlüsselbein („Virchow-Drüse“), nachweisbar, ist der Tumor grundsätzlich nicht mehr komplett entfernbar.

Kurative endoskopische Therapie Magenfrühkarzinome sind auf die Schleimhaut beschränkt und werden endoskopisch reseziert. Voraussetzung ist, dass es im Staging keinen Hinweis auf Lymphknotenmetastasen gibt.

Kurative offene Operation Bei kleinen Karzinomen kann eine limitierte Magenresektion ausreichen ( ▶ Abb. 22.8), wenn der Tumor komplett entfernt werden kann (R0-Resektion). Ansonsten erfolgt die totale Entfernung des Magens, die Gastrektomie ( ▶ Abb. 22.9). Bei diesem Eingriff wird das große Netz grundsätzlich mitentfernt, um die häufig befallenen regionären Lymphknoten in diesem Bereich mitzuerfassen.

Palliative Operation Handelt es sich um ein fortgeschrittenes Tumorwachstum mit Infiltration in die Nachbarorgane, ausgedehnter Lymphknotenmetastasierung oder Fernmetastasen (Leber), so ist eine Heilung nicht möglich. Macht der Primärtumor dem Patienten Beschwerden, so ist unter Umständen dennoch eine Operation indiziert, um die verbleibende Lebenszeit zu erleichtern. So kann bei tumorbedingter Magenausgangsstenose die palliative Gastroenterostomie (GE) angezeigt sein.

Chemotherapie Eine ausschließliche Chemotherapie kann ein Magenkarzinom nicht heilen und kommt nur als Palliativmaßnahme infrage. Chemotherapie kann die Überlebenszeit bei Lymphknotenbefall jedoch verlängern und wird je nach Tumorstadium vor OP (neoadjuvant) oder nach OP (adjuvant) eingesetzt.

Fallbeispiel

Magenkarzinom. Herr S. (69) aus Husum (Nordfriesland) fühlt sich in letzter Zeit nicht mehr so gut. Eigentlich hat er keine richtigen Schmerzen. Es ist eher ein dumpfer Druck im Oberbauch. Und er hat keinen Appetit mehr. Insbesondere Fleischgerichte kann er nicht mehr sehen. Ihm wird schon übel, wenn sie auf den Tisch kommen. Ja, an Gewicht hat er auch verloren. Und er fühlt sich total schlapp.

Die Anamnese stammt aus dem Jahr 1886. Den Kranken kennen Sie. Er hat den „Schimmelreiter“ geschrieben. Unser Patient ist Theodor Storm (1817–1888), ein bedeutender Dichter. Er starb an einem Magenkarzinom. Kurz vor seinem Tod fasste er seine Beschwerden in einem Gedicht zusammen („Beginn des Endes“):

„Ein Punkt nur ist es, kaum ein Schmerz,
nur ein Gefühl empfunden eben;
und dennoch spricht es stets darein,
und dennoch stört es dich zu leben.

Wenn du es anderen klagen willst,
so kannst du’s nicht in Worte fassen.
Du sagst dir selber: ‚Es ist nichts!‘
Und dennoch will es dich nicht lassen.

So seltsam fremd wird dir die Welt
und leis verlässt dich alles Hoffen,
bis du es endlich, endlich weißt,
dass dich des Todes Pfeil getroffen.“

So wie Herrn Storm geht es vielen Patienten mit Magenkrebs. Die Beschwerden sind primär diskret und diffus. Vielleicht hätte man dem berühmten Dichter heute helfen können: Blutbilduntersuchung (Tumoranämie), Gastroskopie mit Biopsie (histologisch gesicherte Diagnose), Gastrektomie (operative Tumorentfernung).

Aber dieses Vorgehen war damals noch nicht möglich. Theodor Billroth hat zwar 7 Jahre vor Storms Tod in Wien die erste Magenresektion durchgeführt (1881), aber eine onkologisch orientierte Gastrektomie mit kurativer Zielsetzung war damals noch nicht möglich.

22.5 Operative Verfahren am Magen

Burkhard Paetz

22.5.1 Gastrotomie

Definition

Als Gastrotomie bezeichnet man die Schnitteröffnung des Magens.

Die operative Gastrotomie wird vorgenommen, um ein blutendes Ulkus zu umstechen, einen gutartigen Tumor (Polyp) zu entfernen oder einen verschluckten Fremdkörper zu extrahieren. Der Magen wird dazu an der Vorderwand eröffnet und durch Naht wieder verschlossen.

22.5.2 Gastrostomie

Definition

Als Gastrostomie (äußere Magenfistel) bezeichnet man die Eröffnung des Magens, wobei die Öffnung als Magenfistel (Verbindung zwischen Magen und Körperoberfläche) erhalten bleibt.

Die äußere Magenfistel wird heute als perkutane Sonde endoskopisch eingelegt (perkutane endoskopische Gastrostomie = PEG, Kap. ▶ 7.4.2).

Ernährung Perkutane Sonden haben für den Patienten folgende Vorteile:

• Der Schluckakt wird nicht beeinträchtigt.

• Die Irritationen und das Fremdkörpergefühl im Nasen-Rachen-Raum, die bei einer oralen oder nasalen Sondenlage entstehen, entfallen.

• Sie führen zu einer besseren Lebensqualität, da die perkutanen Sonden unter Kleidern verborgen werden können.

22.5.3 Pyloroplastik

Definition

Als Pyloroplastik bezeichnet man die operative Erweiterung des Magenausgangs ( ▶ Abb. 22.6).

Bei funktionellen Entleerungsstörungen des Magens oder bei notwendiger Eröffnung des Magenausgangs zur Ulkusexzision oder Gefäßumstechung wird der Pylorus in Längsrichtung eröffnet und quer vernäht, um einer Stenosierung vorzubeugen (sog. Drainage-Operation).

Bei der hypertrophen Pylorusstenose des Säuglings wird lediglich die Magenausgangsmuskulatur längsgespalten, ohne die Schleimhaut zu eröffnen ( ▶ Abb. 22.6).

Abb. 22.6 Pyloroplastik. Erweiterung des Magenausgangs (inklusive der Schleimhaut).

Abb. 22.6a Durch Längseröffnung

Abb. 22.6b und quere Vernähung.

22.5.4 Gastroenterostomie

Definition

Als Gastroenterostomie (GE) bezeichnet man eine operativ geschaffene Verbindung zwischen Magen und Dünndarm ( ▶ Abb. 15.3).

Die GE dient als palliative Umgehungsmaßnahme bei einer sonst nicht zu behebenden Magenausgangsstenose, deren Ursache vorwiegend Karzinome sind. Eine Entfernung (Resektion) der Stenose bzw. des Tumors erfolgt nicht. Üblicherweise erfolgt eine vordere Gastroenterostomie. Eine hochgezogene Jejunumschlinge wird dabei mit der Magenvorderwand Seit-zu-Seit anastomosiert.

22.5.5 Billroth-Resektion

Definition

Als Billroth-Resektion bezeichnet man eine Magenresektion, bei der ⅔ des unteren Magenanteils einschließlich Pylorus entfernt werden. Zur Wiederherstellung des Speisewegs erfolgt eine Anastomose zwischen Magenstumpf und Dünndarm.

Man unterscheidet zwei unterschiedliche Anastomosen zum Darm ( ▶ Abb. 22.7).

Billroth-I-Resektion (B I). Magenresektion, bei der die Wiederherstellung des Speisewegs über eine Anastomose zwischen Magenstumpf und Duodenum (Gastroduodenostomie) erfolgt.

Ein umschriebener krankhafter Bezirk im Bereich des unteren Magens oder Bulbus duodeni (Ulkus, narbige Stenose) kann durch diese Technik entfernt werden. Der normale Passageweg vom Magen in das Duodenum bleibt erhalten.

Billroth-II-Resektion (B II). Zweidrittelresektion des Magens (wie B I). Der Magenstumpf wird aber nicht wie beim B I mit dem Duodenum, sondern mit dem Jejunum anastomosiert (Gastrojejunostomie).

Im Gegensatz zum B-I-Magen wird der normale Passageweg zwischen Magen und Zwölffingerdarm unterbrochen. Der proximale Anteil des Duodenums (Duodenalstumpf) wird blind verschlossen. Die Speisewegskontinuität wird durch eine Anastomose zwischen Magenstumpf und hochgezogener Jejunumschlinge hergestellt. Mehrere chirurgische Verfahren sind für diese Anastomose möglich.

Abb. 22.7 Magenresektion nach Billroth.

a Beim B I wird der Magenrest mit dem Duodenum anastomosiert (Gastroduodenostomie).

b Beim B II wird der Magen mit einer Jejunumschlinge anastomosiert (Gastrojejunostomie). Die Verbindung erfolgt als einfache GE (links im Bild), besser aber mit zusätzlicher Braun-Anastomose (Mitte) oder über eine Roux-Anastomose (rechts).

Zusatzinfo

Der Chirurg Theodor Billroth (1829–1894) hat 1881 in Wien die erste Magenresektion durchgeführt. Nach ihm sind die Verfahren der B-I- und B-II-Resektion benannt.

Als es noch keine wirksamen Medikamente zur Säurehemmung gab, hatten die Magenresektionen nach Billroth einen großen Stellenwert in der chirurgischen Behandlung der Ulkuskrankheit. Heute sind die B-I- und B-II-Resektion seltene Operationen.

22.5.6 Kardiaresektion

Definition

Als Kardiaresektion bezeichnet man die Entfernung des Mageneingangs.

Bei Ulzera oder kleinen Karzinomen des Mageneingangs wird lediglich der obere Magenanteil entfernt. Die Kontinuitätswiederherstellung erfolgt durch Anastomose zwischen unterer Speiseröhre und Magenrest (Ösophagogastrostomie) meistens im Bereich des Magenantrums (Ösophagoantrostomie). Manchmal muss zusätzlich zur Bauchhöhle auch die Brusthöhle eröffnet werden, um die Resektion und Anastomose am unteren Ösophagus ausführen zu können. Es handelt sich dann um einen Zwei-Höhlen-Eingriff, eine abdominothorakale Kardiaresektion.

22.5.7 Limitierte Magenresektion

Definition

Bei der limitierten Magenresektion wird nur ein Teil des Magens entfernt. Eine Anastomose zum Dünndarm erfolgt nicht.

Bei frühen Karzinomstadien muss nicht der gesamte Magen entfernt werden. Eine subtotale Magenresektion kann bei Karzinomen des unteren Magenabschnitts ausreichen. Entscheidend ist, dass der Tumor komplett entfernt wird (R0-Resektion).

Der Magenausgang (Pylorus = Pförtner) bleibt im Gegensatz zu den Billroth-Resektionen erhalten. Deshalb ist keine Anastomose zum Dünndarm erforderlich.

Abb. 22.8 Limitierte Magenresektion.

Abb. 22.8a Wedge-Resektion.

Abb. 22.8b Segment-Resektion.

Abb. 22.8c Pyloruserhaltende distale Gastrektomie.

Typische Resektionen sind ( ▶ Abb. 22.8):

• Wedge-Resektion: Es wird nur ein Teil vom Magenrand entfernt.

• Segmentresektion: Ein Magenabschnitt wird reseziert. End-zu-End-Anastomose zwischen oberem und unterem Magenrest.

• Pylorus-erhaltende distale Gastrektomie: Entfernung des unteren Magenanteils mit Erhalt des Magenausgangs.

Zusatzinfo

Die Zukunft der Magenchirurgie beim Karzinom liegt in der Zusammenführung endoskopischer und laparoskopischer Resektionstechniken.

22.5.8 Gastrektomie

Definition

Als Gastrektomie bezeichnet man die Entfernung des gesamten Magens.

Die Gastrektomie ist heute viel häufiger als die Magenresektionen nach Billroth. Die Totalentfernung des Magens einschließlich des großen Netzes wird beim Magenkarzinom vorgenommen.

Verschiedene Möglichkeiten zur Wiederherstellung der Speisewegskontinuität stehen zur Verfügung:

• Das Duodenum wird wie bei der B-II-Resektion aus der Passage ausgeschaltet und der Duodenalstumpf verschlossen. Zur Kontinuitätswiederherstellung erfolgt eine Anastomose zwischen Ösophagus und Jejunum (Ösophagojejunostomie, ▶ Abb. 22.9). Dabei kann eine Art Ersatzmagen („Pouch“, engl.: Beutel) aus dem Jejunum gebildet werden. Der Jejunumersatzmagen ( ▶ Abb. 22.9) hat eine gewisse Reservoirfunktion und ist ein gängiges Rekonstruktionsverfahren nach Gastrektomie.

• Zwischen unterem Ösophagusende und Duodenum wird ein Stück Darm (Interponat) zur Defektüberbrückung eingenäht (Interposition, ▶ Abb. 22.9). Dieses kann aus Dünndarm (Jejunum) oder Dickdarm bestehen.

Abb. 22.9 Gastrektomie.

a Nachdem der Magen entfernt ist, wird eine Jejunumschlinge zum Ösophagus hochgezogen (Ösophagojejunostomie).

b Funktionell am besten geeignet ist die Dopplung des Dünndarms zu einem Jejunumersatzmagen (Pouch).

c Das einfache Einsetzen eines gestielten Dünndarmsegments zwischen Ösophagus und Duodenum heißt Jejunuminterposition (OP nach Longmire).

22.5.9 Gastric-Banding

Definition

Gastric-Banding ist das gebräuchlichste Verfahren in der Adipositaschirurgie. Durch Anlegen eines Magenbands wird ein kleiner Vormagen (Pouch) gebildet.

Das aufblasbare Magenband wird mit einem subkutanen Port verbunden, den der Patient bedienen kann ( ▶ Abb. 22.10). Die Speise rutscht nur langsam durch die künstliche Enge. Die Erfolge ergeben bei intensiver Nachbetreuung und guter Compliance eine Gewichtsreduktion bis 50%.

Komplikationen sind z.B. Magenslipping, Pouchdilatation, Magenbandpenetration.

Abb. 22.10 Gastric-Banding. Das adjustierbare Magenband wird um den Mageneingang gelegt und vom Patienten über einen subkutanen Port bedient.

22.5.10 Folgezustände nach Magenoperationen

Als Spätfolge nach Magenresektionen gibt es gelegentlich uncharakteristische Verdauungsstörungen, die durch den „verkleinerten“ Magen bedingt sein können: Druck- und Völlegefühl nach der Mahlzeit und Appetitmangel. Nähere Informationen zur Pflege von Menschen mit Magenoperationen und deren Ernährung finden Sie im Kap. ▶ 22.6.

Einige spezielle Folgezustände nach Magenoperationen sind definiert.

22.5.10.1 Dumping-Syndrom

Unter einem Dumping-Syndrom versteht man die beschleunigte Entleerung (Sturzentleerung) des Magens nach B-II-Resektion (dump, engl.: hineinplumpsen). Pathogenetisch spielen der kleine Magenrest und der fehlende Magenpförtner eine Rolle. Die Speise gelangt verfrüht in die abführende Jejunumschlinge, besonders bei einer weiten Anastomose. Folge ist eine unzureichende Verdauung speziell bei kohlenhydratreicher Mahlzeit.

Pflegepraxis

Beschwerden wie Schweißausbruch, Blässe, Übelkeit, Kollaps und Blutzuckerschwankungen können schon ca. 30 Minuten nach dem Essen auftreten (Früh-Dumping) oder erst 2–3 Stunden nach der Mahlzeit (Spät-Dumping = postalimentäres Spätsyndrom).

Therapie Die Therapie besteht aus häufigen, kleinen, eiweißreichen Mahlzeiten und der Vermeidung von Kohlenhydraten.

In schweren Fällen erfolgt eine operative Korrektur (Umwandlung des B-II-Magens in einen B-I-Magen, evtl. mit Interposition einer Jejunumschlinge).

22.5.10.2 Syndrom der zuführenden Schlinge

Unter dem Syndrom der zuführenden Schlinge versteht man die Ansammlung von Speiseresten und/oder Galle- und Pankreassekret mit bakterieller Besiedlung in der zuführenden Dünndarmschlinge nach B-II-Resektion ( ▶ Abb. 22.11). Der zuführende Dünndarmschenkel (blind verschlossenes Duodenum) weitet sich aus und verursacht ein Völlegefühl im rechten Oberbauch (Blindsacksyndrom).

Therapie Die Therapie erfolgt operativ durch die Umwandlung des B-II-Magens in einen B-I-Magen.

Abb. 22.11 Syndrom der zuführenden Schlinge beim B-II-Magen. Speisereste und/oder Galle- und Pankreassekret werden nicht in der vom Magen abführenden Schlinge weitertransportiert, sondern sammeln sich in der zuführenden Schlinge an.

22.5.10.3 Syndrom der abführenden Schlinge

Unter dem Syndrom der abführenden Schlinge versteht man eine Einengung des Dünndarms unterhalb des Magens nach B-II-OP oder Gastrektomie. Die Stenose ist mechanisch bedingt durch Verwachsungen (Adhäsionen, Narben) oder Abknickung. Folge ist ein hoher Ileus mit Erbrechen.

Therapie Zur Beseitigung des mechanischen Abflusshindernisses ist eine erneute Operation notwendig, bei der die Verwachsungen oder Knickbildungen beseitigt werden.

22.5.10.4 Agastrisches Syndrom

Nach ausgedehnten Magenresektionen, besonders nach totaler Magenentfernung (Gastrektomie), können sich durch Fehlen der Magenenzyme und des Magensafts Störungen der Verdauung (Maldigestionssyndrom) und der Speiseresorption (Malresorptionssyndrom) mit entsprechenden Folgezuständen ausbilden: Gewichtsabnahme, Vitaminmangelsyndrom.

Therapie Alle gastrektomierten Patienten müssen mit dem Vitamin B₁₂ substituiert werden. Das Vitamin B₁₂ ist für die Reifung der Erythrozyten notwendig. Sein Mangel führt zum Krankheitsbild der perniziösen Anämie.

Zusatzinfo

Das normalerweise mit der Nahrung aufgenommene Vitamin B₁₂ (Extrinsic factor) kann im Dünndarm nur resorbiert werden, wenn eine spezielle, in der Magenschleimhaut gebildete Substanz (Intrinsic factor) vorhanden ist. Bei Gastrektomierten fehlt der Intrinsic factor. Die Vitamin-B₁₂-Substitution muss deshalb parenteral (unter Umgehung des Magen-Darm-Kanals) erfolgen. Üblicherweise wird eine Ampulle Vitamin B₁₂ (Cytobion) etwa alle 3 Monate intramuskulär verabreicht.

22.6 Pflegeschwerpunkt: Magen-OP

Christiane Becker

Die operative Teil- oder Totalresektion des Magens beeinträchtigen den Patienten in seiner weiteren Lebensführung, besonders aufgrund der zum Teil sehr einschneidenden Folgezustände. Einschränkungen bei der Nahrungsaufnahme und Abnahme der Belastbarkeit sowie die schlechte Prognose eines Magenkarzinoms führen nicht selten zum sozialen Rückzug des Patienten. Neben der allgemeinen prä- und postoperativen Pflege gehört es zu den Aufgaben der Pflegenden, eine individuell abgestimmte Beratung einige Tage vor der Entlassung anzubieten.

22.6.1 Präoperative Pflege

Neben den allgemein notwendigen präoperativen Maßnahmen (Kap. ▶ 9.3) sind speziell vor einer Magenoperation folgende Aspekte zu berücksichtigen:

Ernährung Der Nahrungsabbau beginnt am Tag vor der Operation. Morgens erhält der Patient leichte Kost zum Frühstück, ab mittags ist nur noch flüssige Kost (Suppe, Tee) gestattet, ab 22 Uhr darf der Patient weder etwas essen noch trinken.

Ausscheidung Am Vortag der Operation erhält der Patient in manchen Kliniken einen Reinigungseinlauf, je nach Arztanordnung zusätzlich auch ein orales Abführmittel.

Rasur Die Rasur erfolgt von der Axillarlinie bis einschließlich Schambehaarung. Wichtig ist eine sorgfältige Säuberung des Bauchnabels ( ▶ Abb. 22.12).

Mobilisation Sinnvoll ist das präoperative Einüben der En-bloc-Mobilisation ( ▶ Abb. 22.13) und des postoperativen Atemtrainings zur Pneumonieprophylaxe.

Abb. 22.12 Rasurschema bei Operationen im Abdomen. Der farbig hervorgehobene Bereich zeigt an, wie weit die Haut bei Magenoperationen zu rasieren ist.

Abb. 22.13 Einüben der En-bloc-Mobilisation. Wird das postoperative Aufstehen präoperativ geübt, ist es postoperativ sofort anwendbar.

Abb. 22.13a Der Patient nimmt den Kopf auf die Brust, legt beide Hände flach auf den Bauch und hält die Bauchmuskulatur völlig entspannt.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Abb. 22.13b Der Pflegende richtet den Oberkörper des Patienten auf und schiebt dessen Beine über den Bettrand. Beim Sitzen am Bettrand behält der Patient seine Hände weiter auf dem Bauch.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Abb. 22.13c Der Patient richtet sich nun gerade auf und kommt ohne den Einsatz der Hände und Arme in den Stand. Beim Stehen und Laufen bleiben die Hände des Patienten auf dem Bauch.

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

22.6.2 Postoperative Pflege

Wurde eine Gastrektomie mit Resektion umliegender Organe durchgeführt, wird der Patient in den ersten Tagen auf der Intensivstation betreut. Folgende Schwerpunkte sind bei der Pflege des Patienten zu berücksichtigen:

Drainagen Heute werden im Rahmen der ▶ Fast-Track-Chirurgie seltener Drainagen eingelegt als vor 10 Jahren. Bei einer Zieldrainage wird das abgeleitete Sekret auf Menge und Aussehen beobachtet. Blutbeimengungen, Zunahme des Sekrets, plötzliches Trübwerden des Sekrets sind sofort dem Arzt zu melden, denn diese Veränderungen deuten auf Komplikationen wie Anastomoseninsuffizienz und Nachblutungen hin. Liegen keine Komplikationen vor, werden die Zieldrainagen nach 2–4 Tagen vom Arzt gekürzt oder entfernt, wenn eine Anastomosenundichtigkeit ausgeschlossen werden kann.

Wundmanagement Zum Nachweis der Anastomosendichtigkeit wird in vielen Kliniken ein Gastrografinschluck (Röntgenkontrolle mit Kontrastmittel) durchgeführt. Die Fäden können ab dem 10. postoperativen Tag entfernt werden.

Magensonde Die intraoperativ eingelegte Magensonde leitet Sekret ab und entlastet damit die Anastomosen. Nach einer Gastrektomie erfüllt die Magensonde auch die Funktion einer Schiene im Bereich der Anastomose zwischen Ösophagus und Jejunum.

Merke

Drainagen. An der im OP gut fixierten Sonde darf keinesfalls manipuliert werden. Ist die Sonde versehentlich herausgerutscht, darf sie nicht wieder vorgeschoben oder gar neu gelegt werden, denn dadurch könnte die Anastomose perforieren. Stattdessen ist sofort der Arzt zu informieren.

Die Pflegenden beobachten das austretende Sekret auf Menge, Farbe, Geruch und Beimengungen. Diese Beobachtungen werden täglich protokolliert, dokumentiert und in die Flüssigkeitsbilanz einbezogen. Eine spezielle Nasenpflege ist einmal täglich durchzuführen, in dem Zusammenhang wird auch auf eine sichere Fixierung der Sonde geachtet. Nach Einsetzen der Darmtätigkeit und Nachweis der Anastomosendichtigkeit mittels Gastrografinschluck (nach Magenteilresektion üblicherweise am 3.–5. postoperativen Tag, nach Gastrektomie am 5.–7. postoperativen Tag) wird die Sonde entfernt.

Zusatzinfo

Im Rahmen der ▶ Fast-Track-Chirurgie wird immer häufiger auf das Legen von Drainagen verzichtet.

Mobilisation und Lagerung Die Lagerung soll eine Entspannung der Bauchdecke und damit Schonung des Operationsgebiets erreichen. Deshalb lagert man den Patienten mit leicht erhöhtem Oberkörper (ca. 30°) und leicht angewinkelten Knien ( ▶ Abb. 22.14). Patienten, bei denen eine Gastrektomie durchgeführt wurde, benötigen in der ersten postoperativen Phase ein Speziallagerungssystem zur Dekubitusprophylaxe, wenn eine Frühmobilisation nicht möglich ist. Nach einer Teilresektion des Magens können die meisten Patienten am Abend des OP-Tags bzw. am 1. postoperativen Tag mobilisiert werden.

Abb. 22.14 Lagerung zur Bauchdeckenentspannung. Die Bauchdeckenentspannung kann durch unterschiedliche Lagerungsmethoden erreicht werden. Generell wird der Oberkörper bis zu 30° hochgelagert und die Knie angewinkelt.

Abb. 22.14a Kombinierte Lagerung: Die Unterschenkel werden mit einem Lagerungskissen unterpolstert. Die Knie sind dadurch leicht angewinkelt. Die Fersen sind zur Dekubitusprophylaxe frei gelagert. Ein weiteres Kissen am Fußende dient der Spitzfußprophylaxe.

(Foto: W. Krüper, Thieme)

Abb. 22.14b Einfache Lagerung: Mit einer Knierolle kann schnell und ohne großen Aufwand bauchdeckenentspannend gelagert werden.

(Foto: W. Krüper, Thieme)

Abb. 22.14c Einfache Lagerung: Das Fußteil wird so verstellt, dass die Knie leicht angewinkelt sind.

(Foto: W. Krüper, Thieme)

Ernährung Bis zum Beginn des Kostaufbaus wird der Patient parenteral ernährt. In Abhängigkeit von der Operationsart (nach Magenresektion am 4.–5. Tag und nach Gastrektomie meist ab 6.–7. Tag) darf der Patient (ggf. nach Gastrografinschluck) zunächst schluckweise Tee trinken. Die Flüssigkeitszufuhr wird am nächsten Tag gesteigert, am 3. Tag des Kostaufbaus erhält der Patient zusätzlich Zwieback und Haferschleim. Bei guter Verträglichkeit und einem komplikationslosen Verlauf erfolgt ein weiterer Nahrungsaufbau nach dem in der Klinik üblichen Schema. Nach 2 Wochen können auch gastrektomierte Patienten i. d. R. leichte Kost zu sich nehmen, allerdings ist dabei auf eine Verteilung der Nahrung auf 6–8 kleine Mahlzeiten zu achten.

Entlassungsmanagement Vor Entlassung des Patienten ist eine ausführliche Gesundheitsberatung anzubieten, möglichst in einer spezialisierten Ernährungssprechstunde. Diese sollte an die individuelle Situation des Patienten und seiner Angehörigen angepasst sein. Unterstützend sollten Informationsmaterialien sowie Hinweise zu Selbsthilfegruppen (z. B. www.kein-magen.de) gegeben werden. Falls der Patient im häuslichen Umfeld weiter eine Ernährungsberatung in Anspruch nehmen möchte, findet er eine Liste qualifizierter Ökotrophologie- und Diätassistenten auf den Internetseiten der Berufsverbände (www.vdd.de und www.vdoe.de).

Zusatzinfo

Eine Gastrektomie bedeutet einschneidende organische und physiologische Veränderungen und bei jedem Betroffenen unterschiedliche Ernährungsprobleme. Nach einer Magenteilresektion sind die Auswirkungen auf die Ernährung im Vergleich zur Totalresektion weniger stark ausgeprägt.

Die Ernährungsempfehlungen sind flexibel zu handhaben und sollten auf die individuelle Situation abgestimmt werden. Dazu empfiehlt es sich, ein Ernährungstagebuch oder ein Beschwerdeprotokoll zu führen. So kann der Patient individuelle Unverträglichkeiten herausfinden. Das Hauptproblem vieler Patienten mit Gastrektomie ist die ungewollte Gewichtsabnahme. Folgende Empfehlungen nach einer Gastrektomie haben sich bewährt:

• Essen „nach der Uhr“: Häufig ist zu beobachten, dass die Betroffenen geringen Appetit und kaum Hungergefühl haben. Deshalb ist Essen nach einem festen Zeitplan günstig.

• Viele kleine Mahlzeiten: Da nach einer Gastrektomie die Reservoir-Funktion des Magens fehlt, werden nur noch kleine Mahlzeiten vertragen. Daher die Nahrungsmenge auf 6–10 kleine Portionen über den Tag verteilen.

• Langsam essen und gründlich kauen: Grober Speisebrei führt zu Unwohlsein und fördert eine Fehlverdauung. Langsames Essen kann eine akute Überdehnung des Dünndarms vermeiden. Wird die Nahrung gut mit Speichel vermischt, kann bereits die α-Amylase (Ptyalin) im Speichel stärkespaltend wirken.

• Zu kalte oder zu heiße Speisen meiden: Bisher hat der Magen Speisen und Getränke auf Körpertemperatur gebracht. Zu kalte oder heiße Speisen reizen den Darm und führen zu Unwohlsein und Durchfall.

• Ballaststoffreiche Lebensmittel meiden: Da nur kleine Mengen verzehrt werden können, sollte die Nahrung einen hohen Energiegehalt aufweisen. Ballaststoffreiche Nahrungsmittel füllen den Ersatzmagen ohne ausreichende Energiezufuhr schnell auf. Sie verursachen häufig Völlegefühl und Blähungen, die bei einer starken Dehnung zu Schmerzen führen.

• In kleinen Schlucken trinken: Meist sind 1,5 Liter/Tag Trinkflüssigkeit ausreichend, es sei denn, es besteht Durchfall, starke Transpiration oder Fieber. Geeignet sind Mineralwasser ohne Kohlensäure, Kräuter- oder Früchtetee und schwacher schwarzer Tee. Die Getränke sollten nicht zu den Mahlzeiten getrunken werden, sondern 15 Minuten vorher und spätestens 30 Minuten nachher.

• Verdauung medikamentös unterstützen: Nach einer totalen Gastrektomie ist häufig auch die Funktion der Bauchspeicheldrüse eingeschränkt. Dann müssen zusätzlich zu jeder Mahlzeit Pankreasenzyme (z. B. Kreon Granulat) eingenommen werden, um dem drohenden Gewichtsverlust entgegenzuwirken.

• Lebensmittelhygiene: Lebensmittel sorgfältig waschen und durchgaren, da gastrektomierten Patienten die Magensäure zur Keimabtötung fehlt.

• MCT-Fette bevorzugen: Fette mit einem hohen Gehalt an mittelkettigen Fettsäuren (MCT), die vom Dünndarm besonders gut aufgenommen werden, eignen sich zur Gewichtssteigerung insbesondere bei deutlich gestörter Fettverdauung (Fettstühle). Diese Fette sind als Diätmargarine und Speiseöl im Handel erhältlich (z.B. Kokosfett). Die Zufuhr von MCT-Fetten sollte langsam gesteigert werden. Empfohlen wird, mit 10–20 g MCT-Margarine oder -Öl/Tag zu beginnen. Bei zu hoher Dosierung kann es zu Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen kommen.

• Die zusätzliche Einnahme von energiereichen Trinklösungen kann sinnvoll sein, um einem anhaltenden Gewichtsverlust entgegenzuwirken.

• Fertiggerichte vermeiden: Fertiggerichte enthalten häufig viel Fett, Zucker oder Zusatzstoffe, die i.d.R. schlecht vertragen werden.

• Vitamin B₁₂ substituieren: Nach einer Gastrektomie kommt es durch das Fehlen des Intrinsic factor zu einem Vitamin-B₁₂-Mangel. Deshalb muss Vitamin B₁₂ in Abständen von 4–12 Wochen i. m. (z. B. Cytobion) verabreicht werden. Nur so kann eine perniziöse Anämie verhindert werden.

• Nach dem Essen nicht hinlegen: Um einen Reflux zu vermeiden, sollte sich der Betroffene nach der Nahrungsaufnahme nicht flach hinlegen, sondern mit erhöhtem Oberkörper ruhen (ca. 45°).

• Tägliche Gewichtskontrolle: um eine Gewichtsabnahme rechtzeitig zu erkennen.

• Alkohol meiden, nicht rauchen.

Zusatzinfo

Berufsausübung. Nach einer Gastrektomie kann die Notwendigkeit häufiger Mahlzeiten die Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit erschweren, da die üblichen Pausenzeiten des Arbeitgebers nicht ausreichen. Ist die Tätigkeit mit einem hohen Maß an körperlicher Anstrengung verbunden, ist bei einem gastrektomierten Patienten evtl. eine Umschulung notwendig.

22.6.3 Spezielle postoperative Syndrome

Definition

Beim Dumping-Syndrom liegt eine Kombination verschiedener Beschwerden im Magen-Darm-Trakt und im Kreislaufsystem vor. Dabei kann der Speisebrei zu schnell in den Dünndarm gelangen (engl. „to dump“ = stürzen, plumpsen). Unterschieden wird das Frühdumping, das ca. 30 Minuten nach der Mahlzeit auftritt, vom Spätdumping, das sich 1–3 Stunden nach der Nahrungsaufnahme bemerkbar macht.

In der Regel nehmen die Dumping-Beschwerden nach einigen Monaten ab, doch einige Patienten sind immer wieder davon betroffen.

Frühdumping Die Nahrung, besonders flüssige Kost, passiert den Ersatz- bzw. Restmagen schnell und gelangt ins Jejunum. Osmotisch bedingt strömt nun Flüssigkeit aus den Blutgefäßen ins Darmlumen mit der Folge eines Volumenmangels im Gefäßsystem. Zunächst leidet der Patient unter Übelkeit, kurz darauf kommt es zu Blutdruckabfall, Kaltschweißigkeit, Tachykardie und Kollapsneigung.

Pflegepraxis

Ernährung. Die Betroffenen können einem Frühdumping entgegenwirken, indem sie die Mahlzeiten auf 6–10/Tag verteilen, auf osmotisch wirksame Lebensmittel (salzig, zuckerreich) verzichten und erst 30–45 Minuten nach der Mahlzeit Flüssigkeit zuführen. Wichtig ist auch, sich bei den Mahlzeiten Zeit zu nehmen und die Speisen vor dem Hinunterschlucken gründlich zu kauen. Auf Suppen sollte verzichtet werden.

Spätdumping Der Speisebrei gelangt „sturzartig“ in den Dünndarm, der darin enthaltene Zucker wird schnell vom Darm aufgenommen und der Blutzuckerspiegel steigt. Hierdurch kommt es zu einer erhöhten Insulinfreisetzung. 1–3 Stunden später entwickelt sich eine Hypoglykämie mit Unruhe, Zittern, Schwäche und Heißhunger. Es kann ein hypoglykämischer Schock auftreten.

Pflegepraxis

Ernährung. Zur Vorbeugung eines Spätdumpings sollte der Patient schnell resorbierbare Kohlenhydrate meiden und keine reinen Kohlenhydratmahlzeiten oder reine Weißmehlprodukte zu sich nehmen. Das Mitführen von Traubenzucker zur Therapie einer Hypoglykämie ist zu empfehlen.

Laktoseintoleranz Bei einem zu schnellen Transport des Speisebreis kommt es zu einer unvollständigen Aufspaltung des Milchzuckers. Der Milchzucker verursacht in tieferen Darmabschnitten Beschwerden wie Blähungen, Durchfall und Schmerzen.

Pflegepraxis

Ernährung. Produkte mit einem hohen Laktosegehalt (Milchprodukte wie Milch, Molke, Joghurt, Buttermilch, Quark und Käse) sollten gemieden werden. Stattdessen können laktosefreie Milchprodukte oder calciumangereicherte Sojaprodukte verwendet werden. Um der dadurch verringerten Kalziumzufuhr entgegenzuwirken, sollten Kalziumpräparate zur Osteoporose-Prophylaxe verordnet werden. Eine weitere Therapieoption ist die medikamentöse Substitution von Laktase.