19 Atmungsorgane

19.1 Untersuchungsmethoden

Burkhard Paetz

Klinische Befunde Die wichtigsten klinischen Untersuchungsmethoden der Lunge für den Arzt sind die Perkussion (Abklopfen) und die Auskultation (Abhören mit dem Stethoskop).

Merke

Atemprobleme des Patienten bezeichnet man allgemein als Dyspnoe.

Spezielle Diagnostik

• Die Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax (möglichst in 2 Ebenen) lässt bereits viele pathologische Lungenprozesse erkennen.

• CT und MRT haben zentrale Bedeutung in der Lokalisationsdiagnostik von Tumoren und Metastasen im Thorax.

• Die Bronchoskopie (Spiegelung der Atemwege) ist meist in Lokalanästhesie möglich. Sie erlaubt die Beurteilung von Tumoren in den Bronchialästen, wobei eine endobronchiale Ultraschalluntersuchung möglich ist und Biopsien zur histologischen Untersuchung entnommen werden können.

• Bei der Thorakoskopie kann mit einem Endoskop die Pleurahöhle beurteilt und Biopsien entnommen werden.

• Die Spirometrie (Lungenfunktionsuntersuchung, kurz: Lufu) gibt Aufschluss über die verschiedenen atemspezifischen Volumina, sofern der Allgemeinzustand des Patienten eine ausreichende Kooperation ermöglicht.

• Spiroergometrie: Messung der Lungenfunktion und der körperlichen Leistungsfähigkeit

• Die Ganzkörper-Plethysmografie zählt ebenfalls zu den Lungenfunktionsuntersuchungen. Hierbei wird der Strömungswiderstand in der Lunge gemessen, um z.B. eine Atemwegsverengung nachzuweisen.

• Die Bestimmung der Blutgase ist vor geplanten Lungenoperationen von größter Bedeutung. Eine präoperative schlechte Sauerstoffaufsättigung gilt als Kontraindikation für eine ausgedehnte Lungenresektion.

• Die sonografische Untersuchung des Thorax ermöglicht die Unterscheidung von Pleuraerguss und Atelektasen.

• Aus suspekten Bezirken kann durch Punktion Gewebe gewonnen und mikroskopisch untersucht werden (Pleurapunktion).

• Die Lungenperfusionsszintigrafie gibt Aufschluss über funktionelle Operabilität vor Lungenresektionen.

19.2 Fehlbildungen

Burkhard Paetz

Fehlbildung des Thorax Die trichterförmige Einziehung des knöchernen Thorax wird als Trichterbrust (Pectus excavatum) bezeichnet. Die gegenteilige Fehlbildung ist die Hühnerbrust (Pectus carinatum). Eine operative Behandlung (thorakoplastischer Eingriff) ist nur bei schweren kardiorespiratorischen Funktionsstörungen indiziert und wird erst nach Abschluss des Knochenwachstums vorgenommen. Fehlbildungen sind meist angeboren (z.B. beim Marfan-Syndrom), häufig liegt eine familiäre Disposition vor.

Fehlbildung der Lunge Lungenzysten sind mit Luft oder Flüssigkeit gefüllte Hohlräume in der Lunge. Meistens sind sie angeboren. Ist das gesamte Lungenparenchym (Lungengewebe) von zystischen Hohlräumen durchsetzt, spricht man von Zystenlunge oder Wabenlunge. Häufig kommt es zu rezidivierenden Infekten, sodass bei lokalisiertem Befall eine Lungenresektion erforderlich ist.

19.3 Nichttumoröse Erkrankungen

Burkhard Paetz

Einige klinisch wichtige Krankheitsbilder, wie z. B. die Pneumonie, Asthma, COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankungen), Lungenödem und Emphysem, haben meist keine chirurgische Relevanz und werden daher hier nicht behandelt.

19.3.1 Aspiration

Definition

Unter Aspiration versteht man das Eindringen („Verschlucken“) von Mageninhalt oder Fremdkörpern in die Luftwege.

Ursache Bei schwer kranken Patienten in reduziertem Allgemeinzustand ist die Koordinierung der Schlundmuskeln häufig gestört, sodass z.B. Erbrochenes oder Nahrung den Weg in die Trachea findet. Die Aspirationsgefahr ist im Liegen größer als in sitzender Position. Von großer Bedeutung ist die Möglichkeit einer Aspiration während der Narkoseeinleitung und -ausleitung, besonders zum Zeitpunkt des Intubationsvorgangs, da der lebenswichtige Hustenreflex stark reduziert ist.

Pflegepraxis

Ernährung. Aufgrund der stark erhöhten Aspirationsgefahr muss vor jeder Vollnarkose eine Nahrungskarenz von mindestens 6 Stunden eingehalten werden.

Bei schwer kranken, bettlägerigen Patienten kann eine Aspiration unbemerkt stattfinden (stille Aspiration). Dabei wird kein Auslöser wie bspw. Erbrechen oder „Verschlucken“ von Flüssigkeit/Nahrung beobachtet.

Merke

Die Aspiration bei Narkoseeinleitung ist die häufigste Todesursache im Rahmen einer Allgemeinnarkose!

Symptome Klinische Anzeichen wie ein pfeifendes Atemgeräusch, Dyspnoe oder Zyanose können auftreten. Es kann sich eine Aspirationspneumonie ( ▶ Abb. 19.1) entwickeln, die häufig einen besonders schweren Verlauf nimmt, weil das Lungenparenchym durch den sauren Mageninhalt hochgradig geschädigt wird.

Therapie Wird die Aspiration beobachtet, ist als Frühmaßnahme die bronchoskopische Absaugung des Erbrochenen sinnvoll. Die Behandlung erfolgt mit Breitspektrumantibiotika und Broncholytika.

Bei einer Aspirationspneumonie mit schwerer respiratorischer Insuffizienz ist eine künstliche Beatmung erforderlich (Kap. ▶ 10.3).

Aspirierte Fremdkörper (oft Spielzeug bei Kindern) werden mit dem Bronchoskop in Narkose extrahiert.

Abb. 19.1 Aspirationspneumonie.

Abb. 19.1a Normalbefund einer Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax.

Abb. 19.1b Röntgenbild des Thorax mit diffuser Verschattung (weiße Flecken) in beiden Lungenflügeln. Typisches Bild einer Aspirationspneumonie.

Pflegepraxis

Aspirationsprophylaxe. Um eine Aspiration bei bettlägerigen Menschen mit reduziertem Allgemeinzustand zu verhindern, sollten Sie Folgendes im Zusammenhang der Nahrungsaufnahme beachten:

• Patienten möglichst aufrecht positionieren

• kleine Portionen anbieten und genügend Zeit zu Kauen und Schlucken geben

• Mundpflege nach dem Essen durchführen und dabei den Mund auf mögliche Nahrungsreste kontrollieren

Bei Verdacht auf eine Schluckstörung muss der Arzt informiert werden.

19.3.2 Atelektase

Definition

Als Atelektase bezeichnet man die unvollständige Ausdehnung eines Lungenanteils. Die Alveolen sind „leer“, sodass ihre Wände aneinanderliegen und der betroffene Lungenabschnitt nicht belüftet wird. Finden sich in der Lunge sowohl atelektatische als auch normale oder überblähte Bezirke, so spricht man von Dystelektase.

Ursachen Atelektasen entstehen durch oberflächliche Atmung mit unzureichender Schleimexpektoration bei postoperativen Schmerzen. Dadurch kommt es zu Ansammlung und Eindickung von Schleim in den Bronchien, die das Lumen verstopfen (Verstopfungs- oder Obturationsatelektase). Der zugehörige periphere Lungenabschnitt wird dann nicht mehr belüftet (oxygeniert). Die darin anfänglich noch enthaltene Luft wird vom Lungengewebe resorbiert, sodass die Alveolen kollabieren und eine Atelektase resultiert. Ist ein zentraler Bronchus verstopft, kann der gesamte entsprechende Lungenlappen atelektatisch werden. Man spricht dann von Lappenatelektase. Die Bronchuseinengung durch Verschluss kann auch aufgrund eines Tumors (Bronchialkarzinom) auftreten.

Eine weitere Möglichkeit der Atelektasenentstehung ist die Kompression der Lunge durch Druck von außen (Kompressionsatelektase). Als Ursache kommen pathologische Raumforderungen in der Pleurahöhle infrage (Erguss, Hämatothorax, Pleuraempyem), aber auch der Zwerchfellhochstand beim Ileus oder ein subphrenischer Abszess.

Symptome Als Folge der Atelektase kann in dem nicht belüfteten Lungenabschnitt eine Pneumonie entstehen. Hinzu kommt die Verringerung der Gasaustauschfläche, weil der atelektatische Lungenbezirk für die Ventilation nicht mehr zur Verfügung steht. Daraus ergibt sich eine vermehrte Atemarbeit bei unzureichender Oxygenierung. Folge ist eine respiratorische Insuffizienz mit Hypoxie.

Zusatzinfo

Respiratorische Insuffizienz. Unter einer respiratorischen Insuffizienz ist eine Störung der Atmung zu verstehen, die zu einem Sauerstoffmangel im Blut führt und damit lebensbedrohlich für einen Patienten sein kann. Eine Blutgasanalyse kann bereits frühzeitig Hinweise auf die Oxygenierung geben.

Therapie Hat sich eine Atelektase gebildet, so stehen zur Therapie die Schleimauflösung durch Inhalieren und die medikamentöse Gabe eines Sekretolytikums (Broncholytikum) zur Verfügung. Der Patient muss zum regelmäßigen Abhusten aufgefordert werden. Beim zentralen Bronchusverschluss durch einen Schleimpfropf (Lappenatelektase) ist die bronchoskopische Absaugung in Kurznarkose indiziert. Besteht eine respiratorische Insuffizienz, muss eine maschinelle Beatmung in Betracht gezogen werden (Kap. ▶ 10.3).

Pflegepraxis

Atelektasenprophylaxe. Besonders bei immobilen Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand oder in der postoperativen Phase sind Maßnahmen zur Vorbeugung von Atelektasen von großer Bedeutung. Hierzu gehören:

• Atemgymnastik (z.B. Giebel-Rohr oder Triflow)

• Oberkörperhochlagerung, atemunterstützende Lagerung

• regelmäßige Lagerungswechsel von immobilen Patienten

• frühzeitige Mobilisierung

• adäquates Schmerzmanagement, um einer schmerzbedingten Schonatmung vorzubeugen

• Bei intubierten Patienten sind die Bronchialtoilette mit regelmäßigem Absaugen und eine sorgfältige Mundpflege von zentraler Bedeutung.

19.3.3 Bronchiektasen

Definition

Bronchiektasen sind krankhafte Erweiterungen (Ektasien oder Ektasen) der Bronchien.

Ursache Bronchiektasen sind angeboren oder durch rezidivierende bronchopulmonale Infektionen erworben.

Symptome In den krankhaften Erweiterungen des Bronchialbaums sammelt sich vermehrt Schleim an, insbesondere während des nächtlichen Schlafes. Nach dem morgendlichen Erwachen hustet der Patient große Mengen (100–200 ml) übel riechenden, eitrig durchsetzten Schleim ab. Diese typische morgendliche Schleimentleerung bezeichnet man bildhaft als „maulvolle Expektoration“. Tagsüber ist der Auswurf geringer. Chronischer Husten quält jedoch praktisch jeden Patienten mit Bronchiektasen. Gehäuft kommt es zu schweren rezidivierenden Pneumonien.

Therapie Auch erworbene Bronchiektasen sind nicht rückbildungsfähig. Konservative Maßnahmen umfassen langfristige antibiotische Behandlung, Sekretolytika und regelmäßiges Abhusten in Kopftieflage oder Bauchhängelage. Beschränken sich die Bronchiektasen auf ein umschriebenes Lungengebiet, kann dieses operativ entfernt werden.

19.3.4 Pleuraerguss

Definition

Als Pleuraerguss bezeichnet man jede seröse Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle (Serothorax). Ist die Flüssigkeit bakteriell infiziert, handelt es sich um ein Pleuraempyem (= Pyothorax). Bei blutigem Pleurainhalt spricht man von Hämatothorax. Selten (nach Thoraxverletzung oder Operation) fließt Lymphflüssigkeit in den Pleuraspalt (Chylothorax) vor.

Ursache Das Ursachenspektrum eines serösen Pleuraergusses ist weit gefächert und verlangt immer eine Abklärung. Häufigste Ursachen sind Herzinsuffizienz, Pneumonie und Malignome. Blutansammlungen in der Pleurahöhle (Hämatothorax) treten meist in Folge von Thoraxverletzungen (Rippenfrakturen) auf.

Symptome Ein Pleuraerguss bereitet keine Schmerzen und wird oft erst anlässlich einer Röntgenuntersuchung des Thorax auffällig ( ▶ Abb. 19.2). Dyspnoe findet sich nur bei ausgedehnten Ergüssen.

Diagnostik und Therapie Kleine Pleuraergüsse unter 300 ml sind röntgenologisch nicht erkennbar. Sonografie und Computertomografie sind empfindlicher. Der kardial bedingte Pleuraerguss wird durch Diuretika ausgeschwemmt. Größere Ergüsse verlangen die Entlastung durch Pleurapunktion, die bei rezidivierenden Ergüssen wiederholt vorgenommen werden muss.

Pflegepraxis

Röntgen. Nach jeder Pleurapunktion ist eine Röntgenkontrolle des Thorax zum Ausschluss eines Pneumothorax erforderlich.

Abb. 19.2 Pleuraerguss. Verschattung (*) im Bereich der rechten Lunge.

19.3.5 Pleuraempyem

Definition

Unter Pleuraempyem versteht man eine Eiteransammlung in der Pleurahöhle. Das Empyem entspricht somit einem bakteriell infizierten Pleuraerguss. Man spricht auch von eitriger Rippenfellentzündung oder Pyothorax.

Ursache Häufigste Ursache eines Pleuraempyems ist die verschleppte Pneumonie. Die Bakterien durchbrechen das Lungenfell und gelangen in die Pleurahöhle. Auch beim Lungenabszess, bei der Lungengangrän, infizierten Bronchiektasen oder einem tuberkulösen Herd kann ein Pleuraempyem entstehen, wenn die Bakterien in den Pleuraraum vordringen.

Auch nach Thoraxoperationen kann ein Pleuraempyem entstehen. Diese Komplikation entspricht einem postoperativen Wundinfekt.

Diagnostik Die klinischen Zeichen des Pleuraempyems (Fieber, Leukozytose, erhöhtes CRP) ähneln einer Pneumonie. Das CT bringt mehr Informationen als das Röntgenbild des Thorax. Die Pleurapunktion ergibt eine trübe Flüssigkeit, die bakteriologische Untersuchung des Punktats beweist den Infekt.

Symptome und Therapie Jeder Pleuraerguss mit Entzündungszeichen (Fieber!) kann auf ein Pleuraempyem hinweisen.

Ziel der Behandlung ist die Entleerung des Eiters. Nach der Pleurapunktion mit bakteriologischer Untersuchung des Punktats muss eine Bülau-Drainage gelegt werden. Über die Drainage kann die Pleurahöhle mit Ringer-Lösung gespült werden.

Bei zähflüssigem, gekammertem Eiter sind thorakoskopische Empyemausräumung und Drainageeinlage mit anschließender Spülung die Methode der Wahl. Bei einem chronischen Pleuraempyem kann eine Dekortikation oder eine Pleurodese indiziert ein (siehe Kap. ▶ 19.6.6 und Kap. ▶ 19.6.7).

19.4 Tumoren

Burkhard Paetz

Gutartige Geschwülste der Atmungsorgane sind selten und spielen klinisch keine große Rolle. Sie werden dennoch meistens chirurgisch entfernt, weil ein malignes Wachstum präoperativ nicht sicher auszuschließen ist.

Bösartige Geschwülste sind das Lungenkarzinom und hämatogene Fernmetastasen anderer Organe. Der Primärtumor ist in der Niere, im Hoden, in der Mamma, Struma oder Prostata lokalisiert. Auch Sarkome (insbesondere Knochensarkome) metastasieren bevorzugt in die Lunge. Bei gastrointestinalen Karzinomen (z. B. Magen- oder Dickdarmkrebs) sind Lungenmetastasen seltener, weil der venöse Abfluss über die Leber erfolgt.

19.4.1 Lungenkarzinom

Definition

Das Lungenkarzinom ist ein Lungenkrebs, der aus dem Epithel der Bronchien entsteht, aber auch aus dem Epithel der Lungenbläschen (Alveolen). Deshalb sprechen wir heute von „Lungenkarzinom“ und nicht wie seit Jahrzehnten von „Bronchialkarzinom“.

Histologisch unterteilt man das Lungenkarzinom in zwei Gruppen (mit diversen Untergruppen), die Unterschiede bezüglich der Therapie und Prognose aufweisen.

• Das kleinzellige Lungenkarzinom (20 %) wächst besonders aggressiv und metastasiert rasch. Der „Kleinzeller“ hat eine derart schlechte Prognose, dass eine OP in kurativer Absicht nur noch sehr selten durchgeführt wird, weil der Patient davon nicht profitiert. Der Kleinzeller wird deshalb mit Bestrahlung und Chemotherapie behandelt.

• Das nichtkleinzellige Karzinom (Non Small Cell Lung Carcinoma = NSCLC) bietet ergänzend zu einer OP zusätzliche therapeutischen Ansätze und hat die bessere Prognose. Das NSCLC besteht überwiegend aus Plattenepithelkarzinomen, Adenokarzinomen und großzelligen Karzinomen, was im Einzelfall die Therapie beeinflusst.

Wie alle Karzinome wird der Lungenkrebs auf Basis der TNM-Formel in 4 Tumorstadien eingeteilt (Kap. ▶ 15.2), woraus sich eine an Leitlinien orientierte Therapie ergibt.

Unter dem Terminus „molekulare Diversifikation“ werden beim Karzinom der Lunge komplexe molekulare und chromosomale Veränderungen zusammengefasst, die zum Teil für eine zielgerichtete pharmakologische Therapie von Bedeutung sind.

Zusatzinfo

Genetische Komponente. Die fortschreitende Analyse der Gene in den Zellen des Lungenkrebses führt zu einer neuen Charakterisierung und nichtoperativen Therapie der Erkrankung.

Ursache Bedeutendster karzinogener Faktor ist das Zigarettenrauchen. Das Risiko, im Laufe des Lebens an einem Lungenkarzinom zu erkranken, ist bei Rauchern 10-fach höher als bei Nichtrauchern. Das Lungenkarzinom ist in Deutschland die häufigste Krebstodesursache bei Männern und die dritthäufigste bei Frauen.

Symptome Typische Frühsymptome gibt es nicht. Alle klinischen Zeichen sind Folge eines bereits fortgeschrittenen Tumorwachstums. Die Frühdiagnose ist nur röntgenologisch möglich (Zufallsbefund).

Zu den Spätsymptomen des Lungenkarzinoms gehören:

• Reizhusten

• Gewichtsverlust

• Abgeschlagenheit

• Appetitmangel

• Fieber

• chronische Bronchitis

Nach der Lokalisation des Tumors unterscheidet man zentrale (in Nähe des Mediastinums) von peripheren Lungenkarzinomen (nahe der Brustwand), weil die Lage der Geschwulst das klinische Bild bestimmt ( ▶ Abb. 19.3).

Zentral gelegenes Lungenkarzinom Der hilusnahe Lungenkrebs führt zur Stenose eines großen, zentralen Bronchusasts. Typisches Bild eines bronchusstenosierenden Karzinoms ist die Lappenatelektase durch Minderbelüftung, die sich röntgenologisch als keilförmige Verschattung darstellt. Die Bronchuseinengung begünstigt ferner das Auftreten einer chronischen Bronchitis oder Pneumonie.

Peripher gelegenes Lungenkarzinom Typisch für den peripheren Tumor ist die Pleurareizung, die sich als Pleuraerguss und Schmerzen in der Thoraxwand äußert. Durchbricht die Geschwulst das Lungenfell, gelangen die Tumorzellen in den Pleuraspalt (maligner Pleuraerguss oder Pleuritis carcinomatosa). Bei Lokalisation des Karzinoms in der Lungenspitze (apikaler Oberlappentumor) kann eine Infiltration der Armnerven (Plexus brachialis) erfolgen. Diese Nervenbeteiligung äußert sich als Schulter-Arm-Schmerz oder gar durch Armlähmungen.

Metastasierung Durch infiltratives Wachstum kann das Lungenkarzinom in das Mediastinum (zentral) oder in die Pleurahöhle bzw. Brustwand (peripher) gelangen. Auch eine Tumorzellverschleppung im Lumen des Bronchialbaums ist möglich. Die wichtigsten regionären Lymphknoten des Lungenkarzinoms liegen in der Lungenwurzel („Hilusdrüsen“) und im Mediastinum (paratracheal, paraaortal, paraösophageal). Auf dem Blutweg kann das Lungenkarzinom über den großen Kreislauf in alle Organe metastasieren. Besonders häufig betroffen sind das knöcherne Skelett und das Gehirn ( ▶ Abb. 19.3).

Abb. 19.3 Lungenkarzinom.

Abb. 19.3a Das zentrale Lungenkarzinom führt typischerweise zur Atelektase (A) durch Einengung des zugehörigen Bronchus (hier: Mittellappenatelektase).

Abb. 19.3b Das periphere Lungenkarzinom verursacht bei Erreichen des Brustfells typischerweise einen Pleuraerguss (E). Sitzt der Tumor in der Lungenspitze, kann er die zum Arm ziehenden Nerven infiltrieren.

Diagnostik Zur präoperativen Erfassung des Tumorstadiums (Staging) erfolgen verschiedene Untersuchungen:

• CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe

• Bronchoskopie

• zum Ausschluss von Fernmetastasen ein ▶ PET-CT von Thorax und Abdomen

• Schädel -MRT

Eine Lungenfunktionsdiagnostik (Spirometrie) ist erforderlich, um die zu erwartende postoperative kardiopulmonale Funktion abschätzen zu können.

Früherkennungsprogramme Aktuelle Studien sprechen dafür, dass die Sterblichkeit an Lungenkarzinom reduziert werden kann. Dazu müsste man bei Risikogruppen (z.B. Raucher im Alter zwischen 55 und 74 Jahren) eine Röntgen-Thoraxuntersuchung oder besser eine Low-Dose-CT-Untersuchung durchführen, um das Lungenkarzinom früher zu entdecken. In Deutschland sind derartige Screeningmaßnahmen derzeit nicht vorgesehen.

Zusatzinfo

Rundherd. Der Sammelbegriff „Rundherd“ ist ein röntgenologischer Befund für alle rundlichen Verschattungen. Ein Rundherd kann durch vielerlei Erkrankungen verursacht sein, z. B. Lungenkarzinom ( ▶ Abb. 19.4), Lungenmetastase, gutartige Tumoren wie Adenom oder Chondrom, Tuberkulom, Pneumonie, Lungenabszess, Lymphom, Sarkoidose. Jeder periphere Rundherd in der Lunge sollte histologisch abgeklärt werden.

Abb. 19.4 Lungenkarzinom. Peripherer Lungenkrebs, der sich im Röntgenbild als Rundherd (Pfeil) darstellt.

Prognose Das Lungenkarzinom hat eine schlechte Prognose, weil das Tumorwachstum bei Diagnosestellung meistens schon weit fortgeschritten ist. Ein Drittel der Patienten hat dann bereits Fernmetastasen. Die mittlere Überlebenszeit für alle Lungenkrebse nach Diagnosestellung beträgt nur gut 1 Jahr, wobei es deutliche Unterschiede bezüglichen Tumortyp und Tumorstadium gibt.

19.4.1.1 Therapie beim Lungenkarzinom

Neben den traditionell bewährten Behandlungsverfahren (Operation, Bestrahlung und Chemotherapie) haben sich in den letzten Jahren durch die Analyse spezifischer molekularer Marker vielversprechende neue Therapieansätze ergeben. Eine interdisziplinäre multimodale Behandlungskombination führt zu den besten Überlebensraten. Tumorhistologie, Tumorstadium, individuelle Risikofaktoren des Patienten und seine Biomarker entscheiden im Einzelfall.

Merke

Lungenkarzinom. Die jeweilige Tumorart des Patienten entscheidet über die Möglichkeiten für seine Therapie.

Operative Tumorentfernung Die operative Entfernung des tumortragenden Lungenabschnitts und der regionären Lymphknoten gilt als wesentliche Maßnahme für die Aussicht auf dauerhafte Heilung. Die häufigste Operation beim Lungenkarzinom ist die Lobektomie, die offen-chirurgisch oder minimalinvasiv (Thorakoskopie) erfolgen kann. Die Lobektomie ist das Standardverfahren beim Lungenkarzinom bei nichtkleinzelligen frühen Tumorstadien.

Bei größeren Tumoren kommen parenchymsparende Verfahren wie die Manschettenresektion zum Einsatz. Dadurch behält der Patient mehr funktionierendes Lungengewebe als bei einer Pneumektomie.

Strahlentherapie Die Bestrahlung kommt als ergänzende Maßnahme bei operativ nicht heilbaren Tumoren infrage. Sie kann präoperativ (neoadjuvant), postoperativ (adjuvant) oder selten als alleinige Therapie erfolgen.

Zusatzinfo

Afterloading. Bei dieser Form der Strahlentherapie (Bestrahlung „von innen“) stellt man die Tumorstenose unter bronchoskopischer Sicht dar. Dann wird strahlendes Material (radioaktives Iridium) ferngesteuert an den Tumor gebracht. Die Bestrahlung dauert nur wenige Minuten. Ziel dieser palliativen Behandlung ist die Wiedereröffnung von atelektatischen Lungenbezirken.

Chemotherapie Beim kleinzelligen Lungenkarzinom wird wegen der unbefriedigenden Ergebnisse typischerweise keine operative Tumorentfernung vorgenommen. Es erfolgt in der Regel die Behandlung mit einer kombinierten Chemo-Radiotherapie. Weil der Kleinzeller häufig Hirnmetastasen setzt, wird zusätzlich eine prophylaktische Bestrahlung des Schädels vorgenommen.

Beim nichtkleinzelligen Karzinom (NSCLC) können Zytostatika die operative Behandlung ergänzen. Je nach Tumoreigenschaften kann zusätzlich die Chemotherapie prä- wie auch postoperativ indiziert sein. Eine Heilung ist durch alleinige Polychemotherapie jedoch nicht zu erzielen.

Zielgerichtete medikamentöse Therapie Bei nichtkleinzelligen Karzinomen kann eine zielgerichtete medikamentöse Therapie hilfreich sein, um das Krebswachstum zu reduzieren. In den letzten Jahren entdecken Wissenschaftler immer mehr Angriffspunkte in den Tumorzellen. Zum einen kann durch entsprechende Medikamente das Tumorwachstum gehemmt (z.B. durch Tyrosinkinasehemmer) oder die Durchblutung des Tumors beeinträchtigt werden (z.B. durch Angiogenesehemmer).

Epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR) Auf der Oberfläche der Tumorzellen findet sich dieses Eiweiß, das beim nichtkleinzelligen Lungenkarzinom so verändert (mutiert) ist, dass es ständig Wachstumssignale erhält. Somit wächst der Tumor. Die Mutationen kommen bei ca. 15 % der Lungenkarzinome vor, überwiegend bei Adenokarzinomen. Tyrosinkinasehemmer (z.B. Erlotinib, Gefitinib) können die epidermalen Wachstums-Rezeptoren blockieren.

Anaplastische Lymphomkinase (ALK) Eine Chromosomenveränderung des ALK-Proteins kann ebenfalls zu einem unkontrollierten Tumorwachstum führen. Diese Patienten profitieren von einer Behandlung mit ALK-Inhibitoren wie dem Tyrosinkinasehemmer Crizotinib. Dieser genetische Defekt tritt bei 5 % der Patienten mit Adenokarzinomen auf, typischerweise bei jungen Patienten, die nie geraucht haben.

Zusatzinfo

Prognose. Patienten mit Lungenkrebs, deren Tumoren sich durch chromosomale EGFR-Mutationen oder ALK-Translokationen auszeichnen, können von der zielgerichteten medikamentöse Therapie enorm profitieren. Die Therapie kann die Überlebensrate verdreifachen, aber nur in Kombination mit anderen Behandlungsverfahren.

Immuntherapie Obwohl das Lungenkarzinom nicht als immunogene Erkrankung gilt, sind Immuntherapeutika bei einigen Lungenkrebsen wirksam. Die wenig belastende antikörperbasierte Behandlung wird bevorzugt bei der palliativen Therapie von Patienten mit Metastasen eingesetzt.

Interventionelle bronchoskopische Therapie Bronchoskopische Behandlungen erfolgen mit palliativer Zielsetzung bei Tumorkomplikationen (z.B. Stenose der Trachea, Blutungen, Fistelbildung zum Ösophagus). Dabei kann über die Luftröhre mithilfe einer endoskopischen Zange Tumorgewebe abgetragen oder durch einen Ballon oder einen Stent eine Stenose dilatiert (geweitet) werden. Neben diesen mechanischen Verfahren gibt es auch noch thermische Bronchoskopieverfahren (z.B. Laser, Kryotherapie und die fotodynamische Therapie) zur Behandlung von Tumorkomplikationen.

Psychosoziale Betreuung Viele Patienten mit einem Lungenkarzinom weisen bereits zum Diagnosezeitpunkt Fernmetastasen auf. Mehr als die Hälfte dieser Patienten verstirbt innerhalb von 12 Monaten.

Pflegepraxis

Beratung. Patienten mit Lungenkrebs in fortgeschrittenem Stadium brauchen eine frühe individuelle Begleitung und Betreuung. Gemeinsam mit dem Sozialdienst der Klinik vermitteln Sie Patienten an psychoonkologische Beratungsstellen und organisieren die anschließende palliative Versorgung.

Palliative Pflege. Das Wohlbefinden des Patienten steht beim palliativen Ansatz im Vordergrund. Daher stehen pflegerische Maßnahmen im Vordergrund, die den Schmerz und mögliche Atemnot lindern.

Weitere Informationen finden Sie auch im Kap. ▶ 19.7.

19.5 Thoraxverletzungen

Burkhard Paetz

Man unterscheidet das (häufigere) stumpfe = geschlossene Thoraxtrauma, das durch Kontusion (Prellung) entsteht, vom (seltenen) offenen = perforierenden Thoraxtrauma, das Folge einer Brustkorberöffnung durch Stich, Schuss o. Ä. ist.

Meistens handelt es sich um polytraumatisierte Patienten mit gleichzeitigem Bauchtrauma, Schädel-Hirn-Trauma oder Frakturen. Begleitverletzungen wie der Hämatothorax oder der Pneumothorax treten häufig auf.

19.5.1 Rippenfraktur

Definition

Der Rippenbruch stellt die häufigste Thoraxverletzung dar ( ▶ Abb. 19.5). Sind mehr als 3 benachbarte Rippen gebrochen, so spricht man von einer Rippenserienfraktur.

Abb. 19.5 Rippenfraktur. Man sieht den Rippenbruch (Pfeil). Zusätzlich besteht ein Hämothorax (*).

Ursache Rippenbrüche entstehen durch direkte Gewalteinwirkung (Kontusion) auf die Thoraxwand (Schlag, Stoß, Aufprall).

Symptome Im Vordergrund steht der atemabhängige, im Frakturbereich lokalisierte Schmerz. Er entsteht durch Bewegung des Bruchspalts, wobei die Fragmente am schmerzempfindlichen Periost oder an der Pleura „scheuern“. Die Schmerzen halten 3–4 Wochen an, danach ist die Knochenheilung durch Kallusbildung so weit vorangeschritten, dass sich Fragmente bei der Atmung nicht mehr gegeneinander verschieben.

Pflegepraxis

Schmerz. Die isolierte Fraktur einer einzelnen Rippe ist als solche harmlos. Bei älteren Menschen kann die schmerzbedingte Schonatmung jedoch die Entwicklung einer Pneumonie begünstigen. Daher spielt ein adäquates Schmerzmanagement eine zentrale Rolle.

Instabiler Thorax Bei einer Rippenserienfraktur besteht die Gefahr, dass die Stabilität der Thoraxwand beeinträchtigt wird (instabiler Thorax), insbesondere wenn Stückfrakturen vorliegen. Beim instabilen Thorax bewegt sich der frakturierte Bereich bei der Inspiration durch den intrathorakalen Sog nach innen, während sich der übrige Brustkorb bei der Einatmung hebt. Diese entgegengesetzte Bewegung der Fragmente bezeichnet man als paradoxe Atmung ( ▶ Abb. 19.6a).

Diagnostik Die Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax ( ▶ Abb. 19.5) zeigt die Frakturen und gibt Aufschluss über Begleitverletzungen wie Hämatothorax oder Pneumothorax. Ein „knöcherner Hemithorax“ ist ein spezielles Röntgenbild, das die knöchernen Läsionen des halben Brustkorbs speziell belichtet. Auch ein CT diagnostiziert die Knochenbrüche. Es ist aber teuer und ergibt eine hohe Strahlenbelastung. Eine Blutgasanalyse kann Aufschluss über eine mögliche respiratorische Insuffizienz geben.

Therapie Die Fraktur einzelner Rippen bedarf keiner speziellen Behandlung. Um das Durchatmen zu erleichtern, werden Analgetika verabreicht und physikalische Atemtherapie verordnet. Patienten mit Rippenserienfraktur sollten wegen der Gefahr einer respiratorischen Insuffizienz stationär beobachtet werden.

Therapie beim instabilen Thorax Der instabile Thorax mit paradoxer Atmung geht häufig mit einer schwerwiegenden respiratorischen Insuffizienz einher, die eine Intubation mit kontrollierter Beatmung erfordert (Kap. ▶ 10.3). Das Beatmungsgerät (Respirator) erzeugt bei der Inspiration einen erhöhten Beatmungsdruck, der das „paradoxe“ Einsinken des Frakturbereichs verhindert. Dieses Therapieverfahren beim instabilen Thorax wird auch als innere Schienung bezeichnet ( ▶ Abb. 19.6b).

Abb. 19.6 Instabiler Thorax.

Abb. 19.6a Bei Spontanatmung gibt die frakturierte Thoraxwand dem Druckgradienten nach und bewegt sich durch den inspiratorischen Sog des Zwerchfells nach innen, während der Exspiration nach außen (paradoxe Atmung).

Abb. 19.6b Bei der Respiratorbehandlung erfolgt die Inspiration durch passive Lungenaufblähung (PEEP) über die Beatmungsmaschine, womit das „Eindellen“ der Thoraxwand während der Einatmung verhindert wird (innere Schienung).

19.5.2 Pneumothorax

Definition

Als Pneumothorax (kurz „Pneu“) bezeichnet man eine Luftansammlung in der Pleurahöhle. Voraussetzung ist eine Verletzung des Brustfells (Pleura).

Ursache und Einteilung Die häufigste Ursache eines Pneumothorax ist die Rippenfraktur. Man unterscheidet dabei:

• innerer (= geschlossener) Pneumothorax mit den Sonderformen:

  • Spontanpneumothorax

  • Spannungspneumothorax

• äußerer (= offener Pneumothorax).

Innerer (= geschlossener) Pneumothorax Bei Rippenbrüchen mit Verschiebung (Dislokation) der Fragmente kann ein Bruchstück nach innen vorstehen und die beiden Pleurablätter durchspießen. Dadurch wird das Lungenparenchym verletzt („angeritzt“). Luft strömt aus den Atemwegen in die Pleurahöhle. Die elastische Lunge kollabiert ( ▶ Abb. 19.7).

Ein innerer Pneumothorax kann auch bei der Punktion der V. subclavia, z.B. im Rahmen einer ZVK-Anlage, auftreten. Durch ungewollte Verletzung der Lungenspitze (Pleurakuppel) mit der Punktionsnadel wird eine Verbindung zwischen Atemwegen und Pleurahöhle geschaffen.

Abb. 19.7 Innerer Pneumothorax. Das die Lunge überziehende Brustfell ist eingerissen, sodass Luft vom Bronchialbaum in die Pleurahöhle austritt. Der gleichseitige Lungenflügel zieht sich dann seiner Eigenelastizität folgend zusammen.

Spontanpneumothorax Wenn ein Pneumothorax ohne traumatische Einwirkung entsteht, spricht man von Spontanpneumothorax. Er entsteht besonders bei jüngeren Menschen durch Platzen einer angeborenen peripher gelegenen Blase (Bulla) im Lungengewebe, anlässlich eines Hustenstoßes oder einer plötzlichen Bewegung, manchmal auch ohne jeglichen erkennbaren Anlass.

Spannungspneumothorax Im Gegensatz zum „normalen“ Pneumothorax ist das Pleuraloch nicht ständig offen, da die Weichteile der Lunge einen ventilartigen Verschluss der Pleuraverletzung während der Ausatmung ( ▶ Abb. 19.8) bewirken. Bei jeder Inspiration gelangt hingegen Luft in die Pleurahöhle, die bei Exspiration nicht entweichen kann. Die Luftansammlung nimmt also mit jedem Atemzug an Volumen zu und setzt die Pleurahöhle unter „Spannung“. Folge ist ein totaler Kollaps der gleichseitigen Lunge mit Verschiebung des Mediastinums (Herz und große Gefäße) zur Gegenseite. Dadurch wird auch die gesunde Lunge eingeengt oder (seltener) die obere und untere Hohlvene abgeknickt, sodass ein Versagen der Atmung und des Kreislaufs droht.

Pflegepraxis

Notfallmaßnahmen. Der Spannungspneumothorax ist ein akut lebensbedrohlicher Notfall, der die sofortige Drainage der Pleurahöhle erfordert.

Abb. 19.8 Spannungspneumothorax. Inspiration: Luft wird in die Pleurahöhle gesaugt. Exspiration: Das Pleuraleck verschließt sich wie ein Ventil; dabei nimmt die Luftmenge in der verletzten Pleurahöhle mit jedem Atemzug zu, was zu einer fortschreitenden Verschiebung der Mediastinalorgane zur gesunden Gegenseite führt.

Äußerer (= offener) Pneumothorax Bei perforierender Thoraxverletzung (offene Wunde durch Stich oder Schuss) strömt die Luft von außen in die Pleurahöhle und wird mit den Atemexkursionen hin und her bewegt ( ▶ Abb. 19.9). Die Mediastinalorgane (Herz und große Gefäße) folgen den Atembewegungen der gesunden Thoraxwand, was man als Mediastinalflattern bezeichnet. Ein Teil der Atemluft gelangt nicht mehr nach außen, sondern wird (für die Atmung ineffektiv) zwischen beiden Lungenflügeln ausgetauscht (Pendelluft). Der äußere Pneu ist viel seltener als der innere.

Abb. 19.9 Äußerer Pneumothorax. Inspiration: Luft in die Pleurahöhle gesaugt. Dabei wird Atemluft in den gesunden Lungenflügel herübergezogen. Das Herz verlagert sich zur gesunden Seite. Exspiration: Luft entweicht und der kranke Lungenflügel kann sich etwas ausdehnen. Die Atemluft wird dabei nicht komplett abgeatmet, sondern „pendelt“ zum Teil in den kranken Lungenflügel zurück (Pendelluft). Das Herz verlagert sich zur verletzten Seite (Mediastinalflattern).

Diagnostik Der Pneumothorax kann durch Auskultation (fehlendes Atemgeräusch) diagnostiziert werden. Dennoch wird immer eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt, in der sich der lufthaltige Pneu als Aufhellung (fehlende Lungenzeichnung) darstellt ( ▶ Abb. 19.10).

Abb. 19.10 Pneumothorax. Das Röntgenbild zeigt den kollabierten rechten Lungenflügel, wobei die Grenze zwischen Lungenparenchym und Pneumothorax typischerweise nur als feine Linie erkennbar ist (Pfeile). In der leeren Pleurahöhle (*) fehlt das Lungengewebe.

Symptome Patienten mit einem Pneumothorax leiden an Atemnot (Dyspnoe). Oft bestehen atemabhängige Schmerzen, auch wenn keine Rippenfrakturen zugrunde liegen.

Pflegepraxis

Lagerung. Zur Unterstützung der Atmung sollten Sie Patienten möglichst aufrecht positionieren. Zudem können Sie die Arme mit Kissen unterlagern, hierdurch kann die Atemhilfsmuskulatur besser eingesetzt werden.

Der Spannungspneumothorax geht mit schwerster respiratorischer Insuffizienz (Zyanose) und Kreislaufsymptomatik (Schock) einher.

Hautemphysem Gelangt vom Ort der Pleuraverletzung aus Luft in das Unterhautfettgewebe, so kann sich dieses stark aufblähen. Diese Erscheinung nennt man Hautemphysem. Oft sind der gesamte Körperstamm und der Kopf betroffen, besonders ausgeprägt zeigt sich die Luftaufblähung im Bereich der Augenlider ( ▶ Abb. 19.11) und des Skrotums. Trotz des eindrucksvollen Bildes ist ein Hautemphysem meistens harmlos und bildet sich von allein zurück.

Auch nach Weichteilverletzungen oder Hautinzisionen (z. B. zum Legen einer Bülau-Drainage) kann ein Hautemphysem auftreten. Gelangt die Luft in den Mittelfellraum, so spricht man von einem Mediastinalemphysem.

Abb. 19.11 Hautemphysem. Typische Schwellung der Augenlider durch Luftansammlung.

Therapie Die Behandlung eines Pneumothorax besteht im Absaugen der Luft aus dem Pleuraraum, damit sich die kollabierte Lunge wieder entfalten kann. Dies geschieht durch Legen einer Thoraxsaugdrainage (Kap. ▶ 7.5.2). Der Sog wird bei 15–20 cm H₂O eingestellt. Nach Legen der Drainage erfolgt eine Röntgenkontrolle, um die korrekte Position der Drainage und die Lungenentfaltung zu kontrollieren. Innerhalb weniger Tage verkleben beide Pleurablätter, sodass die Ursache des Pneumothorax behoben ist und die Drainage nach nochmaliger Röntgenkontrolle gezogen werden kann. Das ist meist nach 3–5 Tagen der Fall.

Zusatzinfo

Konservative Therapie. Wenn ein Pneumothorax nur gering ausgeprägt ist, kann er konservativ behandelt werden. Voraussetzung dafür ist, dass die Lunge nicht völlig kollabiert, sondern nur gering zusammengeschrumpft ist.

Der Spannungspneumothorax verlangt die sofortige Entlastung, noch vor Anfertigung einer Röntgenaufnahme. Notfallmäßig kann der Arzt die Pleurahöhle mit einer dicken Kanüle im 2. oder 3. Interkostalraum punktieren, womit die unter Überdruck stehende Luft aus dem Pleuraraum entweichen kann. Diese einfache Maßnahme führt zu schlagartiger Befundbesserung. Baldmöglichst ist jedoch eine Bülau-Drainage mit Dauersog zu legen.

Der Spontanpneumothorax wird bevorzugt thorakoskopisch behandelt. Nach primärer Drainage erfolgt die Endoskopie der Pleurahöhle. Der ursächliche Lungenbezirk (Bulla) wird mit einem Klammernahtgerät (Endostapler) reseziert und luftdicht verschlossen.

Fallbeispiel

Spontanpneumothorax. Peter zieht zum Studieren nach Berlin. Der 24-Jährige bekommt dabei Hilfe von seinen Freunden. Beim Anheben einer schweren Kiste fühlt er plötzlich einen stechenden Schmerz im rechten Brustkorb. Peter wird kreidebleich und muss sich hinsetzen. Er bekommt kaum noch Luft, kann nur oberflächlich atmen und hat starke Schmerzen. Seine Freunde bringen ihn in die nahe gelegene Klinik. Es wird eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt. Dabei zeigt sich ein Pneumothorax rechts mit Luft in der Pleurahöhle ( ▶ Abb. 19.10). In örtlicher Betäubung legt der Arzt in der Ambulanz eine Bülau-Drainge zwischen 4. und 5. Rippe ein. Diese Drainage mit kontrolliertem Sog erzeugt einen Unterdruck in der Pleurahöhle, saugt also die Luft ab, damit sich die kollabierte Lunge wieder entfalten kann. Peter wird auf der IMC-Station überwacht. Es geht ihm aber schon viel besser. Er kann fast normal durchatmen. Das Pflegepersonal beobachtet, dass in den ersten 6 Stunden kontinuierlich kleine Luftblasen im Wasserschloss der Bülau-Drainage aufsteigen. Es wird also ständig Luft aus Peters Pleuraspalt abgesaugt. Das ursächliche Leck in der Lunge ist also noch nicht verschlossen. Die Röntgenkontrolle zeigt aber eine voll entfaltete Lunge mit korrekter Lage der Drainage. In der Nacht kann die Pflegekraft keine Luftbläschen mehr beobachten und der Sog ist mit 15 cm Wassersäule stabil. 2 Tage später wird die Drainage nach einer Röntgenkontrolle gezogen und ein luftdichter Salbenverband aufgeklebt. Am nächsten Tag darf Peter nach Hause.

Die Ärzte haben Peter erklärt, dass er einen „Spontan-Pneu“ hatte, der typischerweise bei jüngeren Männern durch Platzen einer angeborenen Blase an der Lungenspitze entsteht ( ▶ Abb. 19.8). Der Riss in der Lunge ist unter der Drainagebehandlung von allein verklebt. Es besteht jedoch eine hohe Wahrscheinlichkeit (30–50 %), dass er in den nächsten Jahren erneut einen Spontanpneumothorax erleidet. Dann müsste man die ursächliche Lungenblase (Bulla) operativ entfernen, was heute „minimalinvasiv“ gemacht wird (thorakoskopische Lungenkeilresektion).

19.5.3 Hämatothorax

Definition

Als Hämatothorax bezeichnet man jede Blutansammlung in der Pleurahöhle.

Ursache Abgesehen von Nachblutungen bei Thoraxoperationen entsteht der Hämatothorax traumatisch, wobei intrathorakale Gefäßverletzungen zur Blutung in den Pleuraraum führen. Fast immer findet man gleichzeitig Rippenfrakturen. Durch die Weichteilzerreißung im Frakturbereich kommt es zur Gefäßeröffnung, wobei die Interkostalgefäße die häufigste Blutungsquelle darstellen.

Symptome Das in die Pleurahöhle laufende Blut behindert die Lungenentfaltung. Bei stärkerem Blutverlust (innere Blutung) kommen Schocksymptome hinzu (Hypovolämie mit Blässe, Druckabfall, Pulsanstieg, siehe Kap. ▶ 12.2.4). Bei anhaltender Blutung ist der Hämatothorax ohne Therapie lebensbedrohlich.

Pflegepraxis

Beobachtung. Patienten mit einem Hämatothorax haben meist starke Schmerzen aufgrund der Rippenfrakturen und leiden häufig unter einer ausgeprägten Dyspnoe.

Diagnostik Klinisch findet sich bei Auskultation ein abgeschwächtes Atemgeräusch, bei Perkussion eine Dämpfung. Zur Diagnostik erfolgen eine Röntgenaufnahme und ein CT.

Therapie Der Arzt legt eine ▶ Bülau-Drainage, um das Blut aus der Pleurahöhle zu entfernen. Meistens kommt die Blutung von selbst zum Stillstand, was man an dem verringerten Drainagenverlust erkennen kann.

Klinische Veränderungen (Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutgase) geben weitere Hinweise auf eine fortdauernde Blutung. Engmaschige Hämoglobin-Bestimmungen sind immer erforderlich.

Pflegepraxis

Beobachtung. Die Drainage und die Förderungsmenge müssen besonders in den ersten Stunden engmaschig kontrolliert werden:

• Fördert die Thorax-Drainage mehr als 1000 ml Blut innerhalb der ersten 2 Stunden, so muss bei einer Thorakotomie die Blutungsquelle ausfindig gemacht werden.

• Kommt es zu einem (abrupten) Stillstand der Blutung, so kann auch die Drainage verstopft sein. Sie können die Durchgängigkeit der Drainage durch gelegentliches „Ausmelken“ fördern ( ▶ Abb. 7.18).

19.5.4 Lungenkontusion

Definition

Als Lungenkontusion bezeichnet man die traumatische Quetschung des Atmungsorgans mit respiratorischer Insuffizienz. Die pathophysiologischen Vorgänge ähneln weitgehend denen der ▶ Schocklunge. Beide Krankheitsbilder zeigen fließende Übergänge.

Ursache Die Lungenkontusion entsteht im Rahmen eines stumpfen Thoraxtraumas, wobei zusätzliche Verletzungen anderer Organsysteme häufig sind (Polytrauma, siehe Kap. ▶ 12.9).

Symptome Die Quetschung des Lungenparenchyms führt zu einem weitgehenden Funktionsverlust des Organs. Folge ist eine hochgradige ▶ respiratorische Insuffizienz mit unzureichender Sauerstoffsättigung (Hypoxie).

Diagnostik Häufig finden sich gleichzeitig Rippenfrakturen, ein Hämato- oder Pneumothorax sowie andere Verletzungen, die zur Schädigung der Lunge führen. Ein CT ist immer erforderlich.

Therapie Das Thoraxtrauma mit Lungenkontusion erfordert wegen der hochgradigen respiratorischen Insuffizienz fast immer die Intubation und künstliche Beatmung über mehrere Tage auf der Intensivstation. In leichteren Fällen kann bei ausreichender Spontanatmung und engmaschigen Blutgasanalysen abgewartet werden.

Pflegepraxis

Infektionsprophylaxe. Die geschädigte Lunge ist extrem pneumoniegefährdet, weshalb dem Patienten prophylaktisch Antibiotika verabreicht werden. Zusätzlich sind pflegerische Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe durchzuführen (z.B. sorgfältige Mundpflege, Oberkörperhochlagerung, Absaugen von Atemsekret).

19.5.5 Traumatische Aortenruptur

Definition

Als traumatische Aortenruptur bezeichnet man den unfallbedingten Einriss der Hauptschlagader. Diese Gefäßverletzung tritt aus anatomischen Gründen nur im Brustkorb auf (falsches Aneurysma).

Ursache Eine traumatische Autorenruptur entsteht infolge eines Aufpralls (Dezelerationsbewegung) des Brustkorbs mit hoher Geschwindigkeit, wenn extreme Scherkräfte auf die Brustaorta wirken. Der akute Riss der Aortenwand entsteht typischerweise an der deszendierenden thorakalen Aorta unterhalb des Abganges der linken Armarterie (A. subclavia) an der Stelle, wo die Aorta durch das Lig. arteriosum fixiert ist ( ▶ Abb. 19.13). Nur wenn die Blutung durch umgebendes Gewebe (mediastinale Pleura) abgedeckt ist, kann der Patient den Unfall und den Transport in eine Klinik überleben.

Zusatzinfo

Aneurysma. Bei der unfallbedingten Ruptur der Aorta entsteht ein falsches Aneurysma (Aneurysma spurium). Bei der unfallunabhängigen Ruptur der Aorta liegt ein echtes Aneurysma durch degenerativ bedingte Aussackung der Gefäßwand zugrunde (Kap. ▶ 31.4).

Symptome 80 % der Verletzten verbluten am Unfallort. In 20 % ist das Leck durch einen Thrombus und/oder Pleura tamponiert, sodass die Blutung (zumindest vorübergehend) steht.

Diagnostik Die Blutansammlung um die Aorta ist röntgenologisch als Mediastinalverbreiterung auffällig und muss durch CT weiter abgeklärt werden.

Therapie Um der drohenden freien Ruptur vorzubeugen, ist die unverzügliche Behandlung dringlich. Das Leck wird bevorzugt durch Implantation eines Endografts (prothesenbeschichteter Stent) abgedichtet, der von der Leiste unter Röntgendurchleuchtung bis in die thorakale Aorta vorgeschoben wird. Wenn dieses minimalinvasive Verfahren nicht einsetzbar ist, erfolgt die offene Thorakotomie mit Übernähung der Aortenwand oder Interposition einer Kunststoffprothese, was ohne Herz-Lungen-Maschine möglich ist.

Abb. 19.12 Traumatische thorakale Aortenruptur. Der Riss in der Brustschlagader entsteht direkt unter der linken A. subclavia. Wenn das austretende Blut abgekapselt wird, entsteht ein falsches Aneurysma durch das Hämatom.

19.5.6 Weitere Thoraxverletzungen

Andere Verletzungen im Brustkorb sind selten, wegen des oft schweren Verlaufs jedoch von Bedeutung.

Bronchusabriss Der traumatische Bronchusabriss äußert sich durch respiratorische Insuffizienz, Mediastinalemphysem und Hämoptoe (blutiger Auswurf). Erstes klinisches Zeichen kann der fortdauernde Luftstrom durch das Wasserschloss einer Thoraxsaugdrainage sein.

ÖsophagusrupturBei Einrissen des Ösophagus droht die Gefahr des Bakterienaustritts in das Mediastinum (Mediastinitis).

Zwerchfellhernie Zwerchfelleinrisse können sowohl durch stumpfe Verletzungen des Thorax als auch des Abdomens entstehen. Sie treten als traumatische Zwerchfellhernie in Erscheinung, wobei sich ein Teil der Abdominalorgane in den Thorax verlagern kann und dort röntgenologisch erkennbar wird.

Herzklappenausriss und Ventrikelruptur Die Verletzungen des Herzens durch ein stumpfes Thoraxtrauma reichen von reversiblen Rhythmusstörungen (Commotio cordis) bis zum Herzklappenausriss oder zur Ventrikelruptur. In letzterem Falle gelangt das Blut in den Herzbeutel (Hämatoperikard = Herzbeuteltamponade), was zur lebensbedrohlichen Verringerung des Schlagvolumens führt.

19.6 Operative Verfahren an der Lunge

Burkhard Paetz

Minimalinvasive Thoraxchirurgie Die minimalinvasiven Operationen im Brustkorb erfolgen durch eine videoassistierte Spiegelung der Pleurahöhle (Thorakoskopie). Über eingebrachte Trokare (Metallzylinder) sind viele Lungenoperationen möglich. Diese OP-Technik wird auch als VATS bezeichnet (VATS = video-assisted thoracic surgery). Gängige Indikationen sind in ▶ Tab. 19.1  aufgelistet.

Die Belastung des Patienten ist wesentlich geringer als bei herkömmlicher offener Thorakotomie. Vorteile sind geringere postoperative Schmerzen, bessere Lungenfunktion mit geringerer Pneumonierate und kürzere vollstationäre Verweildauer. Das Verfahren gewinnt deshalb ständig an Bedeutung.

Tab. 19.1 Indikationen für thorakoskopische Operationen (VATS).

Krankheitsbild	Endoskopische Maßnahme
Spontanpneumothorax (Kap. ▶ 19.5.2)	Leckligatur, Bullaligatur, Keilresektion
Tumorabklärung	diagnostische Thorakoskopie mit Biopsie
gutartige und maligne Tumoren (Kap. ▶ 19.4)	minimalinvasive Resektion bei vielen Tumoren möglich
Pleuraempyem (Kap. ▶ 19.3.5)	Empyementleerung und Drainage
maligner Pleuraerguss (Kap. ▶ 19.3.4)	thorakoskopische Pleurodese
Durchblutungsstörungen am Arm	thorakoskopische Sympathektomie
Hyperhydrosis (Schweißneigung)	thorakoskopische Sympathektomie
Chylothorax	Verschluss des Ductus thoracicus

Offen-chirurgische Thorakotomie Die Brustkorberöffnung erfolgt vorzugsweise durch laterale Thorakotomie ( ▶ Abb. 3.17). Dabei wird der Thorax seitlich zwischen 2 Rippen durchtrennt. Vorteilhaft ist die quere Thorakotomie mit querer Durchtrennung des Sternums unterhalb der Mammae, wenn beide unteren Lungenflügel erreicht werden sollen (z. B. Metastasenentfernung). Der Verschluss der lateralen Thorakotomien erfolgt in den tieferen Schichten mit resorbierbarem Faden, nicht mit Draht, wie es bei der medianen Sternotomie nach Herzoperationen üblich ist.

Da der Kreislauf bei Lungenoperationen nicht unterbrochen wird, ist eine Herz-Lungen-Maschine nicht erforderlich. Bei jeder Thorakotomie werden eine oder mehrere Bülau-Drainagen in die Pleurahöhle eingelegt, um Sekret, Blut und Luft fortlaufend abzuleiten.

19.6.1 Keilresektion

Definition

Als Keilresektion bezeichnet man die operative Entfernung eines keilförmigen Parenchymabschnitts aus einem Lungenlappen ( ▶ Abb. 19.13).

Die Keilresektion eignet sich für die Entfernung gutartiger Geschwülste und zur Probeentnahme aus peripheren Tumoren, um sie histologisch untersuchen zu lassen. Der Eingriff erfolgt thorakoskopisch oder durch eine offene Thorakotomie ( ▶ Abb. 19.14). Das kleine Stück Lungengewebe wird bevorzugt mit einem Klammernahtinstrument entnommen. Die Metallklammern sieht man im postoperativen Röntgenbild. Die Gewebeausschneidung erfolgt (im Gegensatz zur Segmentresektion) unabhängig vom anatomischen Aufbau der Lunge.

Abb. 19.13 Operative Verfahren an der Lunge.

Abb. 19.14 Keilresektion mit offen-chirurgischer Thorakotomie.

Abb. 19.14a Blick in die eröffnete Pleurahöhle. Die Lunge wird mit 2 Fasszangen ausgespannt. Dazwischen sieht man das Klammernahtgerät. Die schwarzen Flecken weisen auf längeren Tabakkonsum hin.

(Abb. aus: Henne-Bruns D, Duale Reihe Chirurgie. Thieme; 2012)

Abb. 19.14b Das Klammernahtgerät (Endostapler) durchtrennt das Gewebe mit einem Messer und setzt gleichzeitig auf beiden Seiten eine feine luftdichte Naht aus kleinen Metallklammern.

(Abb. aus: Henne-Bruns D, Duale Reihe Chirurgie. Thieme; 2012)

19.6.2 Segmentresektion

Definition

Als Segmentresektion bezeichnet man die operative Entfernung eines Lungensegments oder einer Segmentgruppe ( ▶ Abb. 19.13).

Ein Lungensegment ist die kleinste anatomisch-funktionelle Einheit der Lunge. Der rechte Lungenflügel (= 3 Lappen) besteht aus 10 Segmenten, der linke Lungenflügel (= 2 Lappen) aus 9 Segmenten.

Das operative Vorgehen ähnelt der Keilresektion. Ein Lungensegment ist aber anatomisch definiert, ein Keil nicht.

19.6.3 Lobektomie

Definition

Als Lobektomie bezeichnet man die operative Resektion eines Lungenlappens ( ▶ Abb. 19.13). Man spricht daher auch von Lappenresektion.

Wird einer der 3 rechten oder einer der 2 linken Lungenlappen entfernt, so handelt es sich um eine Lobektomie. Werden vom rechten Lungenflügel 2 benachbarte Lappen entfernt, so spricht man von Bilobektomie. Weil jeder Lappen von einer Pleuraschicht umgeben ist, entstehen bei der Lobektomie keine großen Wundflächen.

Die durch Lappenresektion entstehende Höhle wird durch kompensatorische Überdehnung der Restlunge, leichtes Hochtreten des Zwerchfells und Verlagerung des Mediastinums zur operierten Seite völlig ausgefüllt. Nach Jahren sind die Folgen einer Lobektomie klinisch und röntgenologisch kaum noch erkennbar.

Die Lobektomie ist bei Lungenkarzinom der am häufigsten durchgeführte operative Eingriff. Beim Lungenkarzinom werden grundsätzlich auch die Lymphknoten im Mediastinum entfernt (Lympadenektomie), weil dadurch sowohl das Staging als auch das Gesamtüberleben verbessert wird.

Die minimalinvasive Entfernung eines Lungenlappens wird als VATS-Lobektomie bezeichnet (VATS = video-assisted thoracic surgery).

19.6.4 Pneumektomie

Definition

Als Pneumektomie (auch Pneumonektomie, Flügelresektion) bezeichnet man die operative Entfernung des gesamten rechten oder linken Lungenflügels ( ▶ Abb. 19.13). Bei der Pneumektomie rechts werden also alle 3 Lappen entfernt, bei der linksseitigen Pneumektomie die beiden linken Lappen.

Die Pneumektomie mit Resektion der halben Lunge wird nur durchgeführt, wenn die komplette Tumorentfernung nicht mit einem kleineren Eingriff zu erreichen ist. Patienten verbleibt nach der Operation nur ein Lungenflügel. Bei präoperativ guten Ventilationsparametern ist die halbe Lunge zum Überleben jedoch ausreichend.

Zusatzinfo

Fibrothorax. Die zurückbleibende Operationsresthöhle füllt sich mit seröser fibrinhaltiger Flüssigkeit, die über die eingelegten Drainagen ablaufen kann. Im Laufe der Zeit wird die Höhle von neu gebildetem Bindegewebe ausgefüllt (Fibrosierung) ( ▶ Abb. 19.15).

Abb. 19.15 Fibrothorax. Nach Entfernung eines kompletten Lungenflügels zeigt sich die Brusthöhle im Röntgenbild voll Narbengewebe (*).

19.6.5 Manschettenresektion

Definition

Unter einer Manschettenresektion versteht man die Resektion eines Lungenlappens unter Mitnahme einer Bronchus- oder Trachealmanschette. Der durchtrennte Bronchus bzw. die Trachea werden durch End-zu-End-Naht anastomosiert.

Sinn der Manschettenresektion ist die Einsparung von Lungenparenchym. Bei Tumoren des proximalen Hauptbronchus müsste normalerweise eine Pneumektomie erfolgen. Durch Resektion der tumortragenden Bronchialmanschette mit Lobektomie (Manschettenlobektomie) kann der Lungenflügel weitgehend erhalten werden ( ▶ Abb. 19.16).

Zusatzinfo

Erweitere Lungenresektion. Von einer erweiterten Lungenresektion spricht man, wenn der Standardeingriff (Lobektomie oder Pneumektomie) wegen lokaler Tumorinfiltration mit Teilentfernung benachbarter Strukturen kombiniert wird (Pleura, Thoraxwand, Perikard, Zwerchfell, Pulmonalarterie, Trachea).

Abb. 19.16 Manschettenresektion. Wenn der Tumor vom rechten Oberlappen in den Hauptbronchus eingewachsen ist, wird ein Abschnitt (Manschette) des Hauptbronchus mit dem Oberlappen reseziert. Dadurch wird dem Patienten die Entfernung des gesamten rechten Lungenflügels erspart und ihm verbleiben 2 Lungenlappen rechts.

(Abb. aus: Henne-Bruns D, Duale Reihe Chirurgie. Thieme; 2012)

19.6.6 Pleurodese

Definition

Als Pleurodese bezeichnet man die therapeutische Verödung des Pleuraspalts.

Die bevorzugt thorakoskopisch vorgenommene Instillation von z. B. Talkumpuder in die Pleurahöhle führt zur Verklebung der beiden Pleurablätter miteinander. Die Pleurodese kann beim Pleuraemphyem oder beim Spontanpneumothorax indiziert sein.

19.6.7 Dekortikation

Definition

Als Dekortikation (Entrindung) bezeichnet man die operative „Abschälung“ der fibrös veränderten Pleura bei Pleuraverschwartung (gefesselte Lunge).

Die bindegewebige Verhärtung der Pleurablätter ist Folge eines chronischen Pleuraempyems oder eines nicht entleerten Hämatothorax. Die Schwielen behindern die Lungenentfaltung. Nach Abtragung der verdickten und verhärteten Pleuraschicht kann sich der Lungenflügel ungehindert ausdehnen und verklebt mit der inneren Brustwand. Eine Lungenparenchymresektion findet bei der Dekortikation nicht statt.

19.7 Pflegeschwerpunkt: Thorakotomie

Ina Welk, Annette Stade*

Zu den Hauptzielen bei Patienten nach einer Thorakotomie gehören die frühestmögliche Wiederherstellung der Spontanatmung (Entwöhnung vom Beatmungsgerät) sowie die Unterstützung des Patienten beim Wiedererlangen seiner Selbstpflegekompetenzen. Neben den allgemeinen prä- und postoperativen Pflegemaßnahmen (Kap. ▶ 9.3 und Kap. ▶ 9.5) sind im Folgenden die Besonderheiten bei Patienten mit einer Thorakotomie dargestellt.

19.7.1 Präoperative Pflege

Da postoperativ mit einer Verschlechterung der Lungenfunktion gerechnet werden muss, zählt neben der ärztlichen Anamnese und Untersuchung auch die präoperative Risikoerfassung (Risikoevaluation) zur ärztlichen OP-Vorbereitung. Abhängig von den hausinternen Vorgaben, dem Operationsverfahren und dem Umfang des Eingriffs gehören u.a. folgende Untersuchungen zur OP-Vorbereitung:

• ▶ Lungenfunktionsprüfungen (Spirometrie, Spiroergometrie, Ganzkörper-Plethysmografie)

• arterielle Blutgasanalyse und weitere Laborwerte

• Elektrokardiogramm (EKG)

• Lungenszintigrafie

• Röntgen-Thorax

• Thorax-Computertomografie (CT) und/oder Magnetresonanztomografie (MRT)

• Carotis-Dopplersonografie

Bei geplanten Thoraxeingriffen wird zudem vorab eine Verbesserung des Allgemeinzustands angestrebt, z. B. indem die Behandlung von Begleiterkrankungen und bestehende Atemwegserkrankungen optimiert werden. Idealerweise werden frühzeitig Maßnahmen zur Rauch- und Alkoholentwöhnung eingeleitet.

Vorbereitung auf die postoperative Phase bereits vor der Operation (Prärehabilitation) Durch das Einüben von postoperativen Erfordernissen und Maßnahmen können Ängste des Patienten abgebaut, Sicherheit vermittelt und die aktive Mitarbeitsbereitschaft des Patienten gefördert werden. Die postoperative Phase kann so vor dem Eingriff positiv beeinflusst werden durch

• Atemtraining,

• das Erlernen von Techniken zur Sekretmobilisation,

• eine Broncholyse,

• die Sanierung bestehender bronchopulmonaler Infekte,

• das Training der Atemmuskulatur,

• durch Inhalationsmaßnahmen,

• die Anwendung von Lungenexpansionstechniken (z.B. Luftballon aufpusten) und

• das Einüben einer Aufstehtechnik zur Schmerzreduktion.

Im Rahmen der interdisziplinären Versorgung ist eine intensive atmungstherapeutische Begleitung notwendig (u.a. durch Physiotherapie, Atmungstherapeuten).

Ausscheidung Die Darmentleerung erfolgt am Vortag der Operation nach hausinternem Standard. Der Darminhalt wird durch die Operation nicht oder nur langsam weitertransportiert und es bilden sich Fäulnisgase. Diese Gase können zu Blähungen (Meteorismus) mit Zwerchfellhochstand führen und das Atmen, durch zusätzliche Einschränkung der Lungenexpansion, nach der Operation erschweren.

Rasur Die präoperative Haarentfernung erfolgt erst am OP-Tag und nur bei operationstechnischer Notwendigkeit. Die zu rasierenden Areale sind in der Regel Brustkorb (Thorax), Achselhöhlen (Axillen), ggf. Unterkiefer bei Bartträgern, ggf. Leiste und Beine (nach Absprache mit dem Operateur).

19.7.2 Postoperative Pflege

In der Thoraxchirurgie sind zahlreiche Komplikationen möglich. Daher haben die frühzeitige Identifikation z.B. einer respiratorischen Insuffizienz oder einer Pneumonie und die Einleitung entsprechender intensivmedizinischer und -pflegerischer Behandlungsmaßnahmen einen hohen Stellenwert. Zu den Schwerpunkten der postoperativen Pflege- und Überwachungsmaßnahmen bei beatmeten/nicht beatmeten Patienten zählen:

Überwachung Neben den allgemeinen postoperativen Überwachungsmaßnahmen (Kap. ▶ 9.5) nach einem chirurgischen Eingriff sind folgende pflegerischen Schwerpunkte in der Thoraxchirurgie zu beachten:

• Erkennen einer respiratorischen Erschöpfung

• Veränderung der Atemfrequenz (Hypoventilation/Hyperventilation)

• Beeinträchtigung der Atemmechanik

• Beobachten der ableitenden Sonden und Drainagen

• Einschätzung der Schmerzsituation

• Kontrolle des Wundverbandes und Inspektion des Wundgebietes (z.B. Hinweis auf ein Hautemphysem, Infektion)

Auskultation des Thorax ist das einfachste nichtinvasive Verfahren zur Erkennung von Sekretverhalt und Blutung in die Atemwege (Rasseln), Bronchokonstriktion (Giemen) sowie Atelektase und Pneumothorax (fehlendes Atemgeräusch).

Katheter, Sonden und Drainagen Die Anlage einer postoperativen Thoraxdrainage und deren Liegezeit sind abhängig von OP-Indikation und OP-Verfahren. Die Sogstärke wird durch den Operateur vorgegeben. Die Drainage muss besonders in den ersten Stunden engmaschig kontrolliert werden, um eine eventuelle Nachblutung frühzeitig zu erkennen. Zur Ableitung von Mageninhalt wird auch häufig intraoperativ eine Magensonde gelegt. Auch diese muss auf Rückstau kontrolliert werden, bei Auffälligkeiten muss der Operateur kontaktiert werden.

Atmungs- und Beatmungsmanagement Nachdem der Patient vom Beatmungsgerät entwöhnt worden ist und wieder spontan atmet, kann bereits am Abend nach der Operation mit der weiterführenden Atemtherapie begonnen werden.

Gemeinsam mit der Physiotherapie werden atemunterstützende (supportive) Maßnahmen zur Verhinderung von postoperativen Komplikationen ergriffen. Ziel sind das Erlernen von Techniken zur Sekretmobilisation (Abhusten), Frühmobilisation und die Atmungsunterstützung durch Lagerung und Positionierung mit dem Ziel, die Oxygenierung zu verbessern.

Nach einem thoraxchirurgischen Eingriff ist i.d.R. eine Anreicherung der Einatmungsluft mit Sauerstoff indiziert. Verabreichungsform (z.B. Maske, Sonde, Brille), Menge (in Litern pro Minute) und Dauer der Anwendung müssen ärztlich angeordnet werden.

Schmerzmanagement Für Lagerungsmaßnahmen und bei der Mobilisation ist eine adäquate Schmerztherapie erforderlich. Um eine schmerzbedingte Schonatmung zu vermeiden, bedarf es eines adäquaten Schmerzmanagements mit Berücksichtigung des individuellen Schmerzempfindens des Patienten. Die Schmerztherapie kann in den ersten Tagen auch durch einen präoperativ angelegten thorakalen ▶ Periduralkatheter weitergeführt werden.

Lagerung und Mobilisation Um eine ausreichende Belüftung der Lunge zu gewährleisten und die Atmung zu erleichtern, wird der Patient direkt im Anschluss an die Operation mit dem Oberkörper erhöht gelagert. In der postoperativen Phase erfolgen ein Lagerungswechsel zwischen Rückenlage und Seitenlage (auf die nichtoperierte Seite) sowie an die Bettkante und Sitzen im Stuhl.

Die Selbstlagerungskompetenz des Patienten und die Unterstützung durch Hilfsmittel werden in die Lagerungsmaßnahmen einbezogen. Auch hier fließt ein präoperatives Training von unterschiedlichen Lagerungs- und Mobilisierungsmaßnahmen positiv ein und erhöht die Motivation und Mitmachbereitschaft (Compliance) des Patienten. Die Frühmobilisation beginnt je nach Operation und klinischem Allgemeinzustand des Patienten bereits am Abend des OP-Tages und wird stufenweise gesteigert.

Um Kontrakturen (v.a. im Schultergelenk) vorzubeugen, sind adäquate Lagerung und Mobilisation zur Vermeidung von Bewegungs- und Funktionseinschränkungen sehr wichtig (z.B. durch Schonhaltung).

Ernährung Wann und was der Patient nach einer Operation wieder essen und trinken darf, ist unter anderem abhängig von der Art der Narkose, der postoperativen Beatmungsstrategie und vom Eingriff selbst. Wasser oder Tee ist bei wachen, nicht beatmeten Patienten oftmals schon am Abend nach der OP möglich. Das postoperative Flüssigkeits- und Ernährungsmanagement ist Bestanteil der Intensivtherapie und wird gemeinsam mit dem Arzt besprochen. Im weiteren Verlauf erfolgt ein an den Ressourcen des Patienten angepasster Kostaufbau.

Ausscheidung Als mögliche Nebenwirkung der Analgetika in Kombination mit einer länger dauernden Mobilitätseinschränkung besteht nach der Operation ein erhöhtes Obstipationsrisiko. Gegebenenfalls ist die Gabe eines Abführmittels (Laxans) erforderlich.

Postoperative Untersuchungen Unmittelbar postoperativ erfolgt eine Röntgen-Thorax-Aufnahme im Liegen, danach im Rahmen der Verlaufskontrolle und bei Veränderungen des klinischen Zustandes sowie nach Abklemmen der Thoraxdrainage und nach deren Entfernung.

Bei einem unauffälligen postoperativen Verlauf erfolgt die Kontrolle der Blutwerte in der Regel nach einem hausinternen Standard. Bei Komplikationen oder abweichenden Verläufen werden Kontrollen engmaschiger und/oder mit erweiterten Laborparametern veranlasst.