14.6.2 Bewertung der Obstipation

Wenn sich ein Patient aus Krankheitsgründen in ungewohnter Weise im Bett oder auf einem Toilettenstuhl entleeren muss, fühlt er sich oft durch die Umstände (Mitpatienten, Hilfebedürftigkeit bei dieser sehr intimen Lebensnotwendigkeit) erheblich beeinträchtigt. Der After kann vom Schamgefühl noch mehr tabuisiert sein als die äußeren Geschlechtsorgane. Vielfach können gewohnte Hygieneansprüche nicht erfüllt werden und oft wird auch dem Wärmebedürfnis auf den kalten Edelstahl-Steckbecken nicht entsprochen. Den Drang zur Stuhlentleerung kann der Mensch – ebenso wie beim Harnlassen – willentlich unterdrücken, bis akzeptable Bedingungen für die Stuhlentleerung gegeben sind. Dies kann zur Obstipation führen.

Zur Beurteilung einer Obstipation ist es hilfreich, eine objektive Bewertung (Graduierung) der vom Patienten geäußerten Obstipationsbeschwerden zu erhalten. Dazu kann eine Obstipationsskala genutzt werden.

Bristol-Stuhlformen-Skala Darüber hinaus ist es laut AWMF-Leitlinie 2013 diagnostisch sinnvoll, das Stuhlverhalten möglichst genau und, wenn möglich, auch quantitativ zu erfassen. Hierfür können Stuhltagebücher oder die Bristol-Stuhlformen-Skala (Bristol Stool Form Scale Lewis/Heaton 1997) genutzt werden. Diese Tabelle gibt eine Übersicht über Form und Beschaffenheit des menschlichen Stuhls. Mithilfe dieser Daten kann dann auch die Dauer der Darmpassage beurteilt werden.

In der Skala werden 7 Stuhltypen unterschieden, wobei die Passagezeit von Typ 1 (bis zu 100 Stunden) bis Typ 7 (etwa 10 Stunden) abnimmt:

• Typ 1: einzelne, feste Kügelchen, schwer auszuscheiden

• Typ 2: wurstartig, klumpig

• Typ 3: wurstartig mit rissiger Oberfläche

• Typ 4: wurstartig mit glatter Oberfläche

• Typ 5: einzelne weiche, glattrandige Klümpchen, leicht auszuscheiden

• Typ 6: einzelne weiche Klümpchen mit unregelmäßigem Rand

• Typ 7: flüssig, ohne feste Bestandteile

Die Typen 1 und 2 weisen auf eine Obstipation hin, die Typen 5 bis 7 auf eine Diarrhö. Die Typen 3 und 4 gelten als „Idealstuhl“, der leicht auszuscheiden ist und auf keine Erkrankungen hinweist.

Obstipation kann in einzelnen Fällen ein Hinweis auf eine ernsthafte Erkrankung sein. Eine dringende ärztliche Abklärung ist z. B. erforderlich, wenn

• Blut im Stuhl erscheint,

• Obstipation und Durchfall im Wechsel auftreten,

• die Verstopfung akut auftritt und der Mensch vorher keine Probleme hatte.

14.6.2.1 Formen der Obstipation

Chronische Obstipation Sie ist die häufigste Form und beschreibt ein teilweise jahrelang selbstständig bestehendes Leiden. Ohne dass eine Ursache gesucht oder gefunden wird, finden sich die Betroffenen oft damit ab, regelmäßig abführende Medikamente einzunehmen.

Die ▶ chronische Obstipation wird in 3 Gruppen eingeteilt:

• kologene Obstipation (auch Slow-transit-Obstipation genannt): Die Verstopfung basiert auf mangelnder Beweglichkeit des Darms infolge organischer Veränderungen.

• anorektale Obstipation: Hier sind Störungen oder Veränderungen im Bereich des Enddarms oder Afters ursächlich.

• idiopathische Obstipation: Hier sind keine eindeutigen körperlichen Ursachen zu finden.

Akute Obstipation Sie tritt plötzlich auf. Ursachen können u.a. sein: Reisen, Bettlägerigkeit nach Operationen oder bei Krankheit. Nach Rückkehr zu dem gewohnten Lebensrhythmus normalisiert sich der Stuhlgang oft auch ohne Behandlung.

Bei akuten Verstopfungsbeschwerden mit Symptomen wie

• krampfartigen Bauchschmerzen,

• aufgeblähtem Bauch,

• Wind- und Stuhlverhalt,

• Erbrechen von Kot (Miserere) und

• Kreislaufschock

können diese Beschwerden auf einen Darmverschluss (Ileus) weisen.

Pseudoverstopfung Sie beschreibt eine kurzzeitige Reduktion der Stuhlfrequenz nach einer Ernährungsumstellung, wenn der Darm leer ist und eine Weile braucht, bis er wieder ausreichend gefüllt ist, z. B. bei Reduktionskost, nach Durchfall oder Fasten oder nach einer gewollten Darmentleerung, z.B. vor einer Darmuntersuchung (z.B. Koloskopie).

14.6.2.2 Ursachen

Die verschiedenen Ursachen für eine Obstipation zeigt ▶ Tab. 14.14  auf.

Tab. 14.14 Mögliche Ursachen einer Obstipation.

organisch bedingt	funktionell bedingt	auslösende Medikamente
Divertikulitis Tumoren Entzündungen im Analbereich neurologische Störungen (Apoplex, Querschnittlähmung, diabetische Polyneuropathie); sie unterbrechen intestinale Reflexe und können durch Immobilität und Bettlägerigkeit Verstopfung fördern psychiatrische Erkrankungen (Depression, Psychose, Anorexia nervosa) endokrine Erkrankungen (z.B. Schilddrüsenunterfunktion) metabolische Ursachen (z.B. Diabetes mellitus, Exsikkose) rektoanale Erkrankungen (z. B. schmerzende Analfissur)	verlangsamte Kolonpassage (Slow-Transit-Obstipation), z.B. als altersphysiologische Veränderung Unterdrücken von Stuhldrang (z.B. im Mehrbett-Krankenzimmer) eingeschränkte Flüssigkeitszufuhr faser- und ballaststoffarme Ernährung Immobilität	medikamentöse Transportstörung bei chronischen Schmerzpatienten (z. B. durch Opioide) Antiemetika (Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen) Antihypertensiva (Medikamente gegen Bluthochdruck) Antikonvulsiva (Medikamente gegen epileptische Krampfanfälle) Anti-Parkinsonmittel Diuretika (entwässernde Medikamente) Antidepressiva (Medikamente, die vorwiegend gegen Depressionen, aber auch z. B. bei Zwangsstörungen und Panikattacken eingesetzt werden) Antazida (Magensäurebinder)

Praxistipp

Obstipation ist die häufigste und hartnäckigste Nebenwirkung während einer Opioid-Therapie, d. h. einer Schmerztherapie mit morphinartigen Eigenschaften. Hier ist i.d.R. die Gabe ärztlich verordneter, möglichst mild wirkender Laxanzien, so lange erforderlich, wie die Opioidtherapie durchgeführt wird. Speziell bei der Schmerztherapie im Alter sind Prophylaxe und Therapie opioidinduzierter Nebenwirkungen wie Obstipation unverzichtbar.

14.6.3 Bewertung der Diarrhö

Definition

Diarrhö (Durchfall) ist die Entleerung von flüssigem Stuhl infolge der Malabsorption von Wasser (Störung der Resorption aus dem Darmlumen in die Blut- und Lymphbahn). Von Durchfall spricht man bei mehr als 3 ungeformten bis dünnflüssigen Stühlen täglich. Von einer chronischen Diarrhö spricht man, wenn die Symptome länger als 3 Wochen andauern.

14.6.3.1 Beobachtungskriterien

Im Sprachgebrauch wird Diarrhö sehr unterschiedlich beschrieben. Eine korrekte Beschreibung berücksichtigt Stuhlmenge, -beschaffenheit, -frequenz, -beimengungen und Zeitpunkt der Defäkation. Oft wird eine ganze Reihe von Begleitsymptomen wie Fieber, Kopfschmerzen, Inappetenz, Erbrechen, Unwohlsein und Muskelschmerzen beobachtet. Kommt es zu sichtbaren Blutbeimengungen im Stuhl, wird dies mit dem Begriff der Hämatochezie bezeichnet.

14.6.3.2 Ursachen

Bei Durchfall können Erkrankungen mit Störungen von Dünn- und Dickdarmfunktionen vorliegen, die u. a. infektiöser, toxischer, psychischer, medikamentöser oder funktionaler Natur sind ( ▶ Abb. 14.25).

Ursachen von Durchfall (Diarrhö).

Abb. 14.25 

Durchfallerkrankungen infektiöser Ursache können auf verschiedene Gruppen von Mikroorganismen zurückgeführt werden. Die Keime passieren die Magenschranke und vermehren sich im Darm. Dabei kommt es zu unkontrollierter Sekretion von Wasser und Schleim aus der Darmwand. Die Fähigkeit der Darmzellen, Wasser zu resorbieren, wird vermindert. Das nicht resorbierte Wasser verflüssigt nun den Stuhl und wird mit ihm ausgeschieden.

Unterschieden werden

• fieberhafte Verlaufsformen (z. B. mit den Bakterien Campylobacter, Salmonella sp., Shigellen [Bakterienruhr]) und

• nicht fieberhafte Erkrankungen, meist in Form einer Gastroenteritis (z. B. durch Viren wie Noroviren, Rotaviren).

14.6.4 Bewertung von Veränderungen im Analbereich

Neben der vom Arzt durchzuführenden körperlichen Untersuchung mit Palpation von Kotansammlungen im Dickdarm, rektaler Untersuchung auf Hämorrhoiden, schmerzhaften Analfissuren, einer Proktitis, d. h. einer Entzündung des Enddarmes, eine evtl. durch harte Kotansammlungen „ausgemauerte“ Ampulla recti (erweiterter Abschnitt des Mastdarms), muss auch die Haut der Analregion beurteilt werden ( ▶ Abb. 14.26). Insbesondere geht es um Brennen, Juckreiz und Reizung der Anal- und Perianalhaut mit nässenden Hautläsionen (Analekzem). Sie sind quälend und bedürfen einer speziellen ▶ Hautpflege.

Lebensphase alter Mensch

Lichen sclerosus

Bei älteren (postmenopausalen) Frauen mit anogenitalem Juckreiz, Schmerzen, Wundgefühl und Rötungen und weißen Hautveränderungen sowie bei Analfissuren sollte neben einem Analekzem an einen Lichen sclerosus gedacht werden (Kirtschig 2016).

Zustand der Anal- und Perianalhaut.

Abb. 14.26 Nach häufigen und heftigen Durchfällen bei Sphinkterinsuffizienz sind nebeneinander gereizte, gerötete und helle Epithelanteile zu erkennen.

(Abb. aus: Dtsch Med Wochenschr 2005:130, Rohde)

Lebensphase Kind

Dermatitis

Auch eine Windel- bzw. inkontinenzassoziierte Dermatitis kann sehr schmerzhaft und bei chronisch kranken Kindern, ebenso wie bei alten Menschen, ein lang anhaltendes Problem sein. Die individuelle Betreuung der Kinder beinhaltet zuerst die spezifische Erfassung und Analyse der individuellen Pflegeprobleme, daraus folgen die begründete Einleitung und Umsetzung der Pflegeinterventionen. Keinesfalls dürfen die durchgeführten Pflegemaßnahmen lediglich auf Erfahrungswissen basieren, sondern müssen wissenschaftlich fundierte Pflegehandlungen beinhalten (Huber u. Kozon 2016).

14.6.5 Bewertung von Tenesmus ani

Definition

Als Tenesmus (Plural: Tenesmen) bezeichnet man einen ständigen, schmerzhaften und krampfartigen Stuhldrang. Es existieren auch Harn-Tenesmen.

Meist kommen Tenesmen durch eine Entzündung im Entleerungsbereich zustande, z.B. bei Diarrhö in Verbindung mit einer Gastroenteritis sowie Colitis ulcerosa. Er tritt aber auch bei einem Rektumkarzinom oder einer Schließmuskelspastik auf.

Bei Schwangeren besteht die Gefahr von Tenesmen in der Frühgeburtlichkeit, d.h., wenn es zu einer Geburt vor Vollendung des 37. Schwangerschaftswoche kommt (Gharehbaghi 2016), insbesondere bei sekretagog und hydragog wirkenden Abführmitteln wie Rizinusöl und anthraglykosidhaltigen Mitteln.

14.6.6 Bewertung der Blähungen

Definition

Blähungen sind der Oberbegriff für Meteorismus und Flatulenz. Ein vermehrter Luft- bzw. Gasgehalt im Magen-Darm-Trakt wird als Meteorismus bezeichnet. Flatulenz (lat. Flatus = Wind) ist die rektale Gasfreisetzung.

14.6.6.1 Beobachtungskriterien

Die Blähung kann isoliert auftreten oder zusammen mit Abdominal- und Thoraxschmerzen, abdominalem Spannungsgefühl, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Verdauungsstörungen. Erleichterung entsteht, wenn die Gase frei werden. Dabei handelt es sich überwiegend (> 90 %) um Stickstoff, der Rest sind Wasserstoff, Kohlendioxid, Sauerstoff, Methan und Spurengase. Geruchsbildend sind Schwefelverbindungen sowie Indol oder Skatol.

14.6.6.2 Ursachen

Zu Blähungen führen z. B. blähende Speisen (Kohl, Zwiebel, Bohnen), Kostumstellung auf ballaststoffreiche Kost, Luftschlucken (Aerophagie), bakteriell bedingte Gärungs- und Fäulnisprozesse, Tonus- und Motilitätsstörungen des Darmes, verminderte Ausscheidung durch Darmobstruktion (Subileus, Ileus) oder verminderte Gasresorption durch Pfortaderhochdruck infolge Leberzirrhose (Meteorismus im Vorstadium der Aszitesbildung) ( ▶ Abb. 14.27).

Ursachen von Blähungen (nach Sandholzer 2007).

Abb. 14.27 

Ausschlaggebend ist die Flatusfrequenz, liegt sie unter 20 pro Tag, kann von einer normalen Flatusbildung ausgegangen werden.

14.6.7 Stuhldiagnostik

14.6.7.1 Indikationen

Untersuchungen des Stuhls werden durchgeführt, um

• die Ausnutzung der Nahrung,

• einen mikrobiologischen Befund, einschließlich Parasiten, und

• um Blut im Stuhl nachweisen und beurteilen zu können.

14.6.7.2 Sammelstuhl zur Prüfung der Fettverdauung

Zur Prüfung der Fettverdauung (z.B. bei Verdacht auf gastrointestinale Ursachen eines Gewichtsverlusts) werden häufig Sammelstuhl und 24-h-Urin angeordnet. Mithilfe des Sammelstuhls können das Stuhlgewicht und der Stuhlfettgehalt bestimmt werden. Als Material wird an 3 aufeinanderfolgenden Tagen die gesamte Stuhlmenge in dafür vorgesehenen Behältern gesammelt.

14.6.7.3 Entnahme von Einzel-Stuhlproben

Von festen Stühlen werden mit einem speziellen Löffel, der sich im Verschluss des Probebehälters befindet, 2 bohnengroße Mengen aus der Tiefe der Stuhlwalze entnommen (nicht von der Oberfläche). Bei flüssigen Stühlen sind ca. 3 ml als Probe erforderlich, wobei möglichst die blutigen, eitrigen oder schleimigen Beimengungen zur Untersuchung erwünscht sind. Bei bestimmten Untersuchungen müssen Angaben des Labors zu speziellen Transportmedien berücksichtigt werden ( ▶ Abb. 14.28).

Behälter für eine Stuhlprobe.

Abb. 14.28 

(Foto: P. Blåfield, Thieme)

Praxistipp

Bei der mikrobiologischen Stuhldiagnostik muss bedacht werden, dass Enteritiserreger nicht ständig ausgeschieden werden. Damit der Keimnachweis der fraktioniert ausgeschiedenen Mikroben gelingt, wird die Einsendung von 3 zu unterschiedlichen Zeitpunkten entnommenen Stuhlproben empfohlen.

14.6.7.4 Stuhltest auf okkultes Blut

Seit 2017 sind immunologische Stuhltests zum Nachweis von okkultem, d. h. mit dem bloßen Auge nicht sichtbarem Blut im Stuhl, Teil der gesetzlichen Krebsfrüherkennung. Sie haben eine höhere Empfindlichkeit (Sensitivität) und lösen die bis dahin verwendeten Hämoccult-Tests ab (DKFZ 2016).

Immunologische Tests weisen mithilfe spezifischer Antikörper spezifisch menschliches Hämoglobin nach (Lüthgens 2016). Die Technik der Stuhlprobenentnahme und die empfohlene Anzahl der Stuhlproben entnehmen Sie hierzu bitte dem Beipackzettel.

Grundlage für die Stuhltestung auf okkultes Blut ist die Tatsache, dass kolorektale Karzinome und deren Vorstufen häufiger bluten als die normale Darmmukosa. Dabei können die Gefäße so viel Blut abgeben, dass sich die Farbe des Stuhls verändert. Häufiger jedoch kommt es vor, dass die aus den geschädigten Blutgefäßen austretende Blutmenge so gering ist, dass es nicht zu einer Farbveränderung des Stuhls kommt. Diese Blutspuren lassen sich mit dem Test nachweisen. Fällt der Test positiv aus, werden weitere Untersuchungen erforderlich, z.B. Koloskopie.

Ein kolorektales Karzinom muss nicht zwangsläufig die Ursache von Blut im Stuhl sein. Hier kommen auch andere Ursachen in Betracht (z.B. Hämorrhoiden).

Praxistipp

Machen Sie den Patienten darauf aufmerksam, dass der Stuhl nicht aus dem Wasser des Tiefspül-WCs auf die Testbriefchen aufgetragen werden darf. Oberflächliches Blut kann beim Eintauchen des Stuhls in das Wasser bereits hämolysieren (sich auflösen).

14.7 Stuhl – Pflegemaßnahmen auswählen, durchführen und evaluieren

Praxistipp

Pflegende brauchen unterschiedlich lange, um Ekelgefühle zu überwinden und sich bei ausscheidungsbezogenen Pflegemaßnahmen sicher zu fühlen. Damit solche Gefühle die soziale Beziehung zwischen Patienten und Pflegenden nicht belasten, sind eine vertrauensvolle Teamkommunikation sowie geeignete Fortbildungen hilfreich. Wissen und Kommunikation sind auch bei extremen Gerüchen und Anblicken nützlich. Schuld- und Schamgefühle sowie Aggression können so besser erkannt und daraus Konsequenzen abgeleitet werden. Einfühlsame Kollegen und die Umgebungsverhältnisse spielen daher eine wichtige Rolle (Sitzmann 2009; 2014b).

Die Ausbildung sollte auch ein praxisnahes Übungsprogramm zur Unterstützung der Patienten bei Ausscheidungen unter ▶ kinästhetischen und ▶ Bobath-therapeutischen Gesichtspunkten beinhalten. So können auch Belastungen beim schweren Heben und Tragen reduziert werden.

14.7.1 Benutzung des Steckbeckens

Definition

Als Steckbecken wird ein Kunststoff- oder Edelstahlgefäß bezeichnet, das zum Stuhl- und Urinausscheiden bei Bettlägerigkeit verwendet wird (Synonym: Bettschüssel, Schieber, Bettpfanne).

14.7.1.1 Steckbecken unterschieben

Methode 1: Patient hebt das Becken Die Beine des Patienten sind hüftbreit aufgestellt und das Becken wird angehoben. Eine Anti-Rutschmatte unterstützt den Patienten darin, mit den Füßen einen besseren Druck auf die Matratze auszuüben. Das ist v. a. bei geschwächten Patienten sinnvoll, die nicht genügend Muskelspannung aufbauen können, um die „Brücke“ zu halten. Das Steckbecken wird von der gesunden Seite aus untergeschoben. Das Kreuzbein soll auf dem oberen Beckenrand zu liegen kommen, der Griff zeigt zur Pflegeperson. Wenn keine Kontraindikationen bestehen, wird das Kopfteil des Bettes hochgestellt und der Patient in eine aufrecht sitzende Position gebracht. Männern wird gleichzeitig die Urinflasche gereicht oder angelegt.

Methode 2: Patient dreht sich auf die Seite Der Patient wird gebeten, die Beine anzuwinkeln oder sie werden ihm angewinkelt und mit der rechten Hand fixiert. Sie können so als Hebel benutzt werden. Durch Wegschieben der Knie nach links rollt der Patient auf die Seite und entlastet sein Gesäß. Das Vorlegen eines gerollten Handtuchs unter der Hüfte kann das Platzieren des Steckbeckens erleichtern. Der Griff des Steckbeckens zeigt zur Pflegeperson. Der Patient kann jetzt auf das Steckbecken zurückgedreht werden, indem erneut seine angewinkelten Beine als Hebel benutzt werden. Das Herausnehmen des Steckbeckens wird auf die gleiche Weise ausgeführt.

Praxistipp

Achten Sie darauf, dass Sie das Steckbecken korrekt neben sich bereitstellen, um bei der Ausführung der Technik mit den Armen nicht „über Kreuz“ zu kommen.

Methode 3: Assistenz durch eine weitere Pflegeperson Die Durchführung zeigt ▶ Abb. 14.29.

Unterschieben des Steckbeckens durch 2 Pflegepersonen.

Abb. 14.29 

Merke

Die Verwendung eines Steckbeckens ist bei Patienten mit Querschnittlähmung absolut kontraindiziert, da sich innerhalb kurzer Zeit ein Dekubitus entwickeln würde.

14.7.1.2 Steckbecken entfernen

Die Pflegeperson trägt Schutzhandschuhe und Schutzschürze. Beim Entfernen muss das Steckbecken gut festgehalten werden, damit es nicht verrutscht oder der Inhalt ausläuft. Das Steckbecken wird niemals auf dem Fußboden abgestellt (Keimverschleppung), sondern auf einem geschützten Stuhl, im Bett des Patienten oder kurzfristig in die Vorrichtung unter dem Nachttisch des Patienten eingeschoben (Hygieneprinzip der Non-Infektion). Der Patient wird anschließend von bauchwärts zum Rücken gehend mit Zellstoff sorgfältig saubergewischt, im Intimbereich gewaschen und sorgfältig abgetrocknet. Ihm wird die Gelegenheit zum Händewaschen angeboten und eine bequeme Position ermöglicht.

Merke

Beim Unterschieben eines Steckbeckens müssen Sie keine Schutzhandschuhe tragen, beim Entfernen des Steckbeckens aber unbedingt zusammen mit einer Schutzschürze, da Sie mit den Keimen des Patienten in Kontakt kommen können.

14.7.1.3 Nachbereitung

Der Patient wird zugedeckt und das Zimmer gelüftet. Die Ausscheidung wird inspiziert und Auffälligkeiten an den Arzt weitergegeben. Das Steckbecken mit Inhalt wird hausüblich in der Steckbeckenspüle entsorgt und desinfiziert ( ▶ Abb. 14.30). Dabei sollte die Verstopfungsgefahr durch den Zellstoff berücksichtigt werden (evtl. Zellstoff zum Abfall geben).

Halterung in der Steckbeckenspüle.

Abb. 14.30 

14.7.1.4 Komplikationen

Beim Drehen des Patienten auf die von der Pflegeperson abgewandte Seite muss darauf geachtet werden, dass er nicht aus dem Bett rollt. Entweder schützt ihn eine zweite Pflegeperson davor oder es wird eine schützende Wand genutzt, vor die das Bett geschoben wird. Alternativ kann ein Bettseitenschutz angebracht werden.

Der Steckbeckenrand kann Druckstellen erzeugen. Der Patient sollte also nicht länger als nötig darauf sitzen.

14.7.2 Verwenden des Toilettenstuhls

Der Toiletten- oder Nachtstuhl kann von eingeschränkt bewegungsfähigen Patienten benutzt werden, die auf einem Stuhl sitzen können. Es wird entweder ein Eimer unter den Toilettenstuhl geschoben oder der Toilettenstuhl wird über eine WC-Schüssel gefahren. Bei der Fahrt ins WC sollte der Patient wenn möglich auf der geschlossenen Sitzfläche sitzen. Sie wird erst entfernt, wenn der Stuhl über der WC-Schüssel steht. Bei männlichen Patienten besteht die Gefahr, dass das Genitale sonst zwischen Stuhl und Beckenrand gerät und gequetscht wird.

Praxistipp

Einen Patienten zur Ausscheidung auf einem Toilettenstuhl zu mobilisieren ist wohl aufwendiger, als ein Steckbecken zu reichen. Die Vorteile für den Patienten sind jedoch beachtlich: Die Mobilisation wird gefördert, die natürliche Haltung beim Ausscheiden wird beibehalten und die Schamgefühle werden besser berücksichtigt.

Der Toilettenstuhl steht parallel zum Patientenbett, die Bremsen sind festgestellt. Die Mobilisation des Patienten entspricht der beim Umsetzen in einen Stuhl ( ▶ Abb. 14.31). Die Nachbereitung ist die gleiche wie bei der Verwendung eines Steckbeckens.

Verwendung eines Toilettenstuhls.

Abb. 14.31 

Abb. 14.31a Bremsen des Toilettenstuhls feststellen.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Abb. 14.31b Transfer des Patienten auf den Toilettenstuhl rückenschonend durchführen.

(Foto: W. Krüper, Thieme)

14.7.3 Fördern der selbstständigen Toilettenbenutzung

Bei entsprechender Einrichtung kann die selbstständige Benutzung der Toiletten gefördert werden. Hilfreich sind hier u. a.:

• großzügige Flächen- und Türmaße

• (elektrisch) höhenverstellbare Toilettensitze (mit Brillenpolster)

• seitlich der Toilette angebrachte Halteschienen oder Griffe

• kombiniertes Dusch-WC

Praxistipp

Um die Infektionsgefahr durch Kreuzkontamination zu reduzieren, kann die Toilettenbrille, z. B. mit 70 % Alkohol oder auch mit einem Papierhandtuch, das mit Händedesinfektionsmittel benetzt wurde, desinfiziert werden.

14.7.4 Anwenden von Abführzäpfchen

Einige der in ▶ Tab. 14.10  genannten Medikamente werden auch in Zäpfchenform (Suppositorien) angeboten, ihre Wirkung tritt innerhalb von 20 – 30 Min. ein. Ist der Patient in der Lage, sich das Zäpfchen selbst einzuführen, stellt man ihm einen Fingerling und/oder einen Schutzhandschuh zur Verfügung. Zäpfchen können durch Wärme leicht schmelzen und sollten daher nicht lange in der Hand gehalten werden.

Durchführung Das Zäpfchen aus der Umhüllung entfernen. Es kann, falls die Dosis halbiert werden muss, der Länge nach geteilt werden. Das Zäpfchen mit dem spitzen Ende voraus tief in den Enddarm hinter den Schließmuskel einführen.

Nach dem Einführen sollte der Anus noch kurze Zeit zusammengepresst werden oder der Finger vor dem After bleiben, damit das Zäpfchen nicht herausrutscht. Anschließend sollte dem Patienten Gelegenheit gegeben werden, den Schutzhandschuh wegzuwerfen und seine Hände zu waschen.

Ist der Patient nicht selbstständig in der Lage, das Suppositorium einzuführen, übernimmt dies die Pflegende. Der Patient liegt dazu mit angezogenen Beinen auf dem Rücken oder der Seite.

14.7.5 Manuelle Techniken bei schwerer Obstipation

14.7.5.1 Baucheinreibung

Leidet der Patient an schwerer Obstipation, kann es hilfreich sein, im Rahmen der Körperpflege den Bauch beidhändig mit Kümmelöl im Uhrzeigersinn – das entspricht dem Verlauf des Dickdarms – einzureiben.

14.7.5.2 Digitales Ausräumen

Die rektale Koprostase (Kotstauung im Dickdarm) kann insbesondere bei geriatrischen Patienten mit Kotsteinen (Koprolith, Skybala) verbunden sein. Dabei handelt sich um eingedickten Kot, der sich z.T. als kirschgroße steinartige Gebilde zeigt. Auffallend sind dabei vielfach wässerige Diarrhöen und Stuhlinkontinenz. Die Kolonmukosa wird durch den Kotstau zu einer Hypersekretion angeregt, die aber oft nicht ausreicht, die vorzugsweise im Rektum lokalisierten Kotsteine aufzulösen. Das mit Stuhl durchsetzte Sekret wird durch die propulsive (vorwärtsstoßende) Darmtätigkeit um die Blockade herum gedrängt und unkontrolliert ausgeschieden.

Indikationen

Es muss digital ausgeräumt werden, wenn:

• keine spontane Stuhlentleerung für mind. 5 Tage stattgefunden hat

• eine harte tastbare Kotansammlung (Kotsteine) im Abdomen oder Rektum tastbar ist

• eine Koprostase diagnostiziert ist oder

• durch die verordnete Laxanstrinklösung (z. B. Movicol) die Stuhlmasse nicht erweicht werden kann

Auch bei Querschnittsgelähmten ist digitales Ausräumen manchmal indiziert. Da die Ausräumung mit dem Finger sehr schmerzhaft sein kann und einen massiven Eingriff in die Intimsphäre des Patienten darstellt, ist vorher ein zweiter Zyklus der schonenderen medikamentösen Abführmaßnahme zu empfehlen.

Durchführung

Die digitale Ausräumung umfasst folgende Handlungsschritte:

• Patienten im Aufklärungsgespräch über Sinn und Zweck informieren und für Sichtschutz sorgen.

• Zellstoff und Abwurfsack bereitstellen.

• Patienten auf der linken Seite bequem lagern (links befindet sich der absteigende Ast des Dickdarms [Colon descendens]).

• Schürze und Schutzhandschuh anziehen, zusätzlich einen Fingerling über den Zeigefinger streifen (für den Fall, dass der Handschuh undicht ist) und mit Vaseline gleitfähig machen.

• Finger behutsam in den Anus einführen und die Darmwand zirkulär mit dem Finger stimulieren, um die Kotsteine zu lockern ( ▶ Abb. 14.32). Die verhärteten Stuhlmengen durch Einknicken des Zeigefingers umfassen.

• Kot in dieser Fingerstellung in kleinen Portionen entfernen. Kotteile am Zellstoff abstreifen.

• Prozedur wiederholen, bis auch der eingedickte Kot, der aus oberen Darmabschnitten durch die oft einsetzende Peristaltik weiterbewegt wird, ausgeräumt werden kann.

• Anschließend den Analbereich sorgfältig reinigen und den Patienten bequem positionieren.

• Hände sorgfältig desinfizieren.

• Maßnahme und Ergebnisse dokumentieren.

Gefahren

Schäden an der Darmschleimhaut müssen verhindert werden. Selbstverständlich dürfen, auch aus hygienischen Gründen, Fingernägel nicht die Fingerkuppe überragen. Im Darm ertastete innere Hämorrhoiden dürfen keinesfalls mit Kotkugeln verwechselt werden. Die Prozedur nur nach Ausschluss anderer Möglichkeiten durchführen.

Digitale Ausräumung der Ampulle bei Obstipation.

Abb. 14.32 

14.7.6 Darmvorbereitung zur Diagnostik und Therapie

Vor einer Koloskopie ist eine intensivierte Reinigung des Darmes notwendig. Am Vortag der Untersuchung bekommt der Patient Laxanzien verabreicht (z. B. Präparate auf Basis von Polyethylenglycol) und muss eine zusätzliche Menge an Flüssigkeit trinken. Nach einer effektiven Darmvorbereitung sollte der Stuhl ohne feste Bestandteile sein und Kamillentee ähneln.

Gefahren Die recht große Trinkmenge und der Geschmack der Abführlösung sind für den Patienten häufig unangenehm, aber sie sind notwendig, da eine unzureichende Darmvorbereitung die Beurteilbarkeit der Koloskopie reduziert und das Komplikationsrisiko erhöht. Der Patient sollte daher im Vorfeld detailliert aufgeklärt und über die Notwendigkeit und Durchführung der Darmvorbereitung informiert werden.

Eine besonders gute Reinigung sollte insbesondere bei der (Doppelballon-)Enteroskopie (Dünndarmspiegelung) angestrebt werden, weil die Arbeitskanäle der Enteroskope kleiner sind und damit die Absaugung limitiert ist (Harrison u. Hjelkrem 2016, Sitzmann 2017).

14.7.7 Pflege bei Stuhlinkontinenz

Elke Kuno

Definition

Nach der Definition der WHO ist Stuhlinkontinenz eine Störung der erlernten Fähigkeit, Stuhlgang willentlich orts- und zeitgerecht abzusetzen (Probst et al. 2010, Roblick et al. 2016).

Stuhlinkontinenz kann in jedem Lebensalter auftreten, angeboren als anale Fehlbildung oder erworben durch unterschiedliche Ursachen. Sie nimmt im höheren Lebensalter zu. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, das Verhältnis liegt bei 4–5 : 1 (Probstet al. 2010).

Stuhlinkontinenz wird von jedem Menschen unterschiedlich wahrgenommen. Die psychosozialen Folgen scheinen nach den Mitteilungen der Patienten sehr viel einschneidender zu sein als bei Urininkontinenz. Das erklärt möglicherweise die Tatsache, dass nur ein geringer Teil der betroffenen Menschen Hilfe aufsucht. Auffallend ist, dass die Betroffenen selber von „Durchfällen“ sprechen (Enck u. Schäfer 1996).

Pflegende haben durch ihren direkten Kontakt mit Betroffenen folgende Aufgaben:

• Probleme bei der Stuhlausscheidung und -kontinenz und deren Einfluss auf die Lebenssituation zu erkennen

• Auslöser, Dauer und Ausmaß der Inkontinenz zu ermitteln, Assessmentinstrumente sinnvoll zu nutzen

• im diagnostischen Prozess mit anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten

• Betroffene und ggf. deren Angehörige psychosozial zu unterstützen

• die Therapie mit anderen Berufsgruppen durchzuführen und zu evaluieren

• zum Hygieneverhalten und der Hautpflege zu beraten

• bei der Hilfsmittelauswahl und Anwendung zu beraten und anzuleiten

• ggf. Angehörige in den Therapie- und Beratungsprozess mit einzubeziehen

14.7.7.1 Formen und Ursachen der Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz kann verschieden ausgeprägt sein, Betroffene haben:

• unkontrollierten Abgang von Darmgasen

• unkontrollierten Abgang von dünnflüssigem Stuhl

• unkontrollierten Verlust von festem Stuhl

Zur Objektivierung können verschiedene Scores wie z.B. der CACP-Kontinenz-Score oder der CCS-Inkontinenz-Score (Herold 2006, Mair 2013) eingesetzt werden.

Die anale Kontinenz ist ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Faktoren, deshalb können die Ursachen von Stuhlinkontinenz vielfältig sein. Oft treten die Ursachen kombiniert auf. Kontinenzfaktoren sind:

• Stuhlkonsistenz und Volumen

• der Zustand von Afterhaut und -schleimhaut, Mastdarm und Schwellkörper

• der muskuläre Sphinkterapparat

• die Reservoirfunktion des Enddarms

• die nervale Steuerung der After- und Mastdarmreflexe

Sensorische Ursachen Betroffene haben einen Verlust analer Empfindung meist aufgrund von Operationen. Die Wahrnehmung für Mastdarmfüllung ist herabgesetzt, breiiger und flüssiger Stuhl kann schlechter gehalten werden, bei größerem Stuhlvolumen verstärkt sich das Problem.

Praxistipp

Besonderer Beachtung bedarf das bei älteren Menschen häufig vorkommende Phänomen des sog. „paradoxen Stuhlgangs“ bzw. der „paradoxen Diarrhö“ – einer Störung der Darmmotilität. Bei gestautem Kot (z. B. Kotsteine, Koprostase) geht reaktiv durch verstärkte Sekretion der Schleimhaut stuhliger Schleim ab, dies wird oft als Stuhlinkontinenz fehlgedeutet. Von „paradox“ spricht man deswegen, weil es sich nicht um einen Durchfall handelt, sondern um stuhlige Absonderungen bei chronischer Obstipation. Letztlich kann die Überdehnung des Rektums zur völligen Erschlaffung des Schließmuskels mit folgender Stuhlinkontinenz führen. Wenn Sie Anzeichen von Stuhlschmieren erkennen, klären Sie mit ärztlichen Mitarbeitern ab, ob eine massive ▶ Obstipation/Kotstauung vorhanden ist. (Mair 2013, Deutsche Kontinenzgesellschaft 2014).

Muskuläre Ursachen Hier kann der Schließmuskelapparat geschädigt sein oder eine Beckenbodeninsuffizienz vorliegen. Die Patienten klagen über Stuhldrang mit unmittelbarem Stuhlverlust, Kontrollverlust über Winde oder Stuhl und Stuhlabgang bei körperlicher Belastung. Verursacht werden diese Störungen z. B. durch Geburtstraumen, bei Zustand nach operativer Behandlung der Gebärmutter, von Fistelleiden, Hämorrhoiden und Tumoren, durch Bestrahlung bei Prostatakarzinom und selten auch durch Pfählungsverletzungen.

Neurogene Ursachen Sie treten auf bei Läsionen des Cerebrums wie z.B. bei Schlaganfall und Demenz, bei Läsionen des Rückenmarks wie z.B. bei multipler Sklerose, Querschnittslähmung oder Tumoren; ursächliche Nervenschädigungen entstehen auch durch Überdehnung während der Geburt oder diabetische Neuropathie. Die Patienten klagen über Kontrollverlust über ihre Winde und unbemerkten, unkontrollierten Stuhlabgang.

Gestörte Reservoirfunktion des Enddarms Sie treten auf bei veränderter Stuhlkonsistenz z. B. bei Diarrhö, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder gestörter Kapazität z.B. nach Tumoroperationen. Betroffene haben eingeschränkte oder keine Kontrolle über Winde und/oder unbemerkten, unkontrollierten Stuhlabgang.

14.7.7.2 Erscheinung und Ausmaß der Inkontinenz ermitteln

Wie bei der ▶ Urininkontinenz versuchen die Betroffenen oft das Problem zu verdecken, weil sie sich schämen. Hinweise auf eine Stuhlinkontinenz sind z. B. häufige Toilettengänge, Ablehnung notwendiger Unterstützung bei der Körperpflege oder Wäschewechsel, Geruch nach Stuhl, „heimlicher“ Gebrauch von Vorlagen und Aufgabe sozialer Aktivitäten.

Auch hier hat die ▶ Anamnese eine wesentliche Bedeutung bei der Einschätzung. Feingefühl und Erfahrung in der Gesprächsführung sind wichtige Voraussetzungen, um diese sensiblen Daten zu erheben. Die Inkontinenzsituation kann gut mithilfe eines Stuhltagebuchs präzisiert werden ( ▶ Abb. 14.33). Dieses muss über einen Zeitraum von ca. 2 Wochen, wenn möglich von den Betroffenen selbst, geführt werden. Folgende Informationen sollten festgehalten werden:

Tagebuchblatt zur Stuhlinkontinenz.

Abb. 14.33 

(Abb. von: Deutsche Kontinenz Gesellschaft e.V.)

• Häufigkeit der Entleerung

• Konsistenz der Stuhlausscheidung

• Wahrnehmung für Stuhldrang, Unterscheidung von Winden, festem und flüssigem Stuhl

• Stuhlspuren in der Unterwäsche, Inkontinenzereignisse

• Beeinträchtigung bei Alltagstätigkeiten und der Lebensqualität

Die funktionellen Fähigkeiten, die die Kontinenz beeinflussen können (z. B. Wahrnehmung des Stuhldrangs, Mobilität, Umgang mit Kleidung beim Toilettengang, Auffinden der Toilette) sowie die ▶ kontinenzfördernde bzw. -hemmende Umgebung sind ebenso zu erfassen. Hier haben Pflegende eine Schlüsselfunktion.

Weitere diagnostische Möglichkeiten von ärztlicher Seite sind

• perianale und rektale Inspektion/Untersuchung und

• apparative Diagnostik, z. B. Proktoskopie, Rektoskopie, Endosonografie, Röntgen-Videodefäkografie, anorektale Manometrie, Magnetresonanztomografie (MRT).

Abhängig von der Situation der Patienten und dem Diagnoseverfahren bereiten Pflegende diese vor und begleiten sie.

14.7.7.3 Behandlung der Stuhlinkontinenz

Die Behandlung der Stuhlinkontinenz kann, je nach Ursache, Ausmaß und Situation des Betroffenen, konservativ oder chirurgisch erfolgen.

Konservative Verfahren Hierzu zählen:

• Verhaltenstraining (stuhlregulierende Maßnahmen, Ernährungsberatung, geplante Entleerungszeiten, Verbesserung funktioneller Fähigkeiten, transanale Irrigation)

• Eindicken des Stuhls (z. B. Quellmittel, Medikamente)

• Physiotherapie (Beckenbodentraining, Sphinktertraining, evtl. Biofeedback, Elektrostimulation)

• Einsatz von Hilfsmitteln, Hautpflege

Operative Verfahren Operativ wird Stuhlinkontinenz behandelt mit:

• Schließmuskelrekonstruktion

• sakraler Nervenstimulation

• Schließmuskelersatz

Die Domäne pflegerischer Interventionen sind das Verhaltenstraining und der Einsatz von Hilfsmitteln.

Verhaltenstraining

Ernährung ändern Die Betroffenen sollen nach individueller Verträglichkeit ballaststoffreiche, entblähende Ernährung und ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen. Ziel ist ein geschmeidiger Stuhl, der ohne Pressen abgesetzt werden kann.

Toilettengang ermöglichen Kognitiv oder körperlich eingeschränkte Patienten, die nicht mehr selbstständig beim Toilettengang sind, werden zur Toilette gebracht oder auf den Toilettenstuhl mobilisiert. In Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen werden Mobilität und Geschicklichkeit trainiert.

Geplante Entleerung Die Betroffenen trainieren eine geplante, regelmäßige, möglichst vollständige Entleerung. Hierzu sollen sie bewusst zu festgelegten Tageszeiten, ca. 30 Min. nach einer Mahlzeit (z.B. nach dem Frühstück) den Darm entleeren, auch wenn kein Stuhldrang vorhanden ist. Individuelle Bedürfnisse und Gewohnheiten werden berücksichtigt. Die Entleerung wird ggf. mit einem Glyzerin- oder CO₂-Zäpfchen angeregt (Roblick et al. 2016). Zunächst wird ein täglicher Entleerungsrhythmus angestrebt. Je nach Ausscheidungsmenge kann dieser dann alle 2 oder 3 Tage geplant werden.

Transanale Irrigation Durch eine individuell festgelegte Wassermenge, die über einen Ballonkatheter in den Mastdarm eingebracht wird, kommt es zu einer vollständigen Mastdarmentleerung. Das Verfahren wird vorwiegend bei neurogen bedingten Darmfunktionsstörungen eingesetzt (Hegeholz 2007). Eine ärztliche Abklärung ist erforderlich.

Merke

Erklären Sie den Betroffenen und/oder den Angehörigen Ziel und Vorgehen des Trainings und unterstützen Sie diese emotional, besonders wenn es längere Zeit dauert, bis sich Erfolge einstellen.

Stuhleindickung

Zur indirekten Verbesserung der Inkontinenzsituation können nach ärztlicher Anordnung Medikamente (z.B. Opiate) eingesetzt werden. Bei leichteren Formen der Inkontinenz können – wenn durch die Ernährung kein Einfluss erzielt wurde – Quellstoffe für eine konsistentere Ausscheidung sorgen (Roblick et al. 2016).

Sphinkter-/Beckenbodentraining

Eine Verbesserung der Willkürfunktion ist – je nach Ursache – durch ein gezieltes Training des Beckenboden- und Sphinkterapparats durch speziell geschulte Physiotherapeuten zu erreichen. Ergänzend können Biofeedback und/oder Elektrostimulation individuell zum Einsatz kommen (Probst et. al. 2010, Roblick et al. 2016). Pflegende sollten darüber informiert sein, um mögliche Reaktionen der Patienten verstehen zu können (z. B. Angst, Widerstand) und um diese im Gespräch positiv beeinflussen zu können.

Hautpflege/Inkontinenzhilfsmittel

Die perianale Haut muss durch die Pflegenden gut beobachtet werden. Die Gefahr einer ▶ inkontinenzassoziierten Dermatitis (IAD) ist bei Stuhlinkontinenz sehr groß. Eine schonende Reinigung evtl. mit Feucht- Öltüchern ist zu empfehlen. Bei aggressiven Ausscheidungen empfiehlt sich der Einsatz von sog. Hautprotektoren oder evtl. zinkhaltiger Hautschutzcreme (Kottner 2014).

Zur Evaluation der Behandlungsergebnisse kann das Führen eines Stuhltagebuchs ( ▶ Abb. 14.33) hilfreich sein.

Vorlagen Als Hilfsmittel werden vorwiegend aufsaugende Systeme genutzt, dabei sind die ▶ Auswahl- und Anwendungskriterien die gleichen wie bei Harninkontinenz. Der Vorlagenwechsel muss unmittelbar nach der Stuhlausscheidung vorgenommen werden, um Hautschäden und Geruchsbelästigung zu vermeiden.

Analtampon Es wird wie ein Zäpfchen in den Darm eingeführt und dehnt sich dort aus. Es werden verschiedene Analtampons in verschiedenen Größen angeboten ( ▶ Abb. 14.34). Der Einsatz hängt von der medizinischen Fragestellung sowie dem Wunsch und der Toleranz der Betroffenen ab. Hinweise zur Anwendung können den jeweiligen Herstellerinformationen entnommen werden. Bei demenziell Erkrankten ist die Anwendung zu hinterfragen. Sie werden z. B. unruhig oder nehmen Manipulationen vor, wenn sie den Tampon im Darm spüren.

Inkontinenzhilfen.

Abb. 14.34 a Verschiedene Analtampons und Einführhilfen. b Analtampon vor der Anwendung. c Analtampon nach Platzierung im Rektum.

Fäkalkollektor Für immobile Frauen und Männer gibt es einen in den Analbereich zu klebenden Fäkalkollektor, der austretenden breiigen, flüssigen Stuhlgang in einem Plastikbeutel – ähnlich einem Stomabeutel – aufnimmt ( ▶ Abb. 14.35).

Fäkalkollektor.

Abb. 14.35 

(Abb. von: Hollister Incorporated, Deutschland)

Prävention und Gesundheitsförderung

Obstipationsprophylaxe, Geburtsvorbereitung und -nachsorge, Beckenbodentraining sowie die Erhaltung der Mobilität können das Risiko für Stuhlinkontinenz senken.

14.7.8 Darmeinlauf

Franz Sitzmann

Definition

Unter Darmeinläufen versteht man retrogrades Einbringen (d. h. rückläufig bzw. vom After her) größerer Flüssigkeitsmengen in den Mastdarm; beim hohen Einlauf sollen auch möglichst große Abschnitte des Kolons (Dickdarms) erreicht werden.

In der Palliative Care und der hospizlichen Betreuung treffen wir ständig auf Patienten mit Obstipation mit den daraus resultierenden Beschwerden, die häufig als sehr belastend erlebt werden. Man schätzt, dass 60 % der Palliativpatienten und 90 % der Patienten mit Opiattherapie unter Obstipation leiden (Schubert u. Schuler 2006). Neben den Beschwerden durch die Obstipation sind abführende Maßnahmen und hier insbesondere der Einlauf sehr anstrengend für die schwerkranken Patienten.

14.7.8.1 Wirkungsweise

Einläufe wirken auf die Darmperistaltik und lokal auf die Schleimhaut durch mechanische, osmotische und thermische Reize.

Mechanischer Wirkreiz Bereits das sensible Einführen des Darmrohres übt einen Entleerungsreiz auf den Darm aus, der durch die einlaufende Flüssigkeit (Menge, Druck) verstärkt wird. Benötigt werden folgende Flüssigkeitsmengen: Säuglinge 30 – 50  ml, Kleinkinder 100 – 300  ml, Schulkinder bis 15 Jahre 300 – 500  ml, Erwachsene 1000 – 2000  ml.

Osmotischer Wirkreiz Der Einlauf erfolgt mit körperwarmem Wasser oder Kamillentee. Je nach Beimischung eines Zusatzes mit osmotischer Wirkung kann der Defäkationsreiz erhöht werden. Als leichter Reiz wirkt der Zusatz von 20  ml Glyzerin oder 1 TL Salz auf 1  l Wasser. Einen stärkeren Reiz üben hypertone Kochsalzlösung (1 EL Salz/1 l Wasser) aus. Durch den Zusatz von 2 – 4 EL Olivenöl/1  l Wasser werden Aufweichen der Stuhlmasse und Gleitfähigkeit erreicht.

Thermischer Wirkreiz Üblicherweise wird die Einlaufflüssigkeit körperwarm verabreicht. Nur in Absprache mit dem Arzt kann der Einlauf 3 – 4 °C kühler als die Körpertemperatur durchgeführt werden. Das verstärkt den Defäkationsreiz und kann auch zu schmerzhafter Hyperperistaltik führen.

Nach Rücksprache mit dem Arzt kann auch eine Kombination der o.g. Wirkreize in Form des Einlaufes mit Milch unter Zusatz von Honig genutzt werden (2 EL Honig in 500 ml warmer Milch; Girke 2012; Sitzmann 2014a).

Recht im Fokus

Beim Verabreichen eines Klysmas postoperativ traten bei einem 77-jährigen Patienten plötzlich starke Bauchschmerzen auf. Untersuchungen ergaben den Verdacht auf eine Darmverletzung, notfallmäßig wurde eine Laparotomie durchgeführt. Dabei wurde eine 3-fache Rektumperforation festgestellt und es musste ein künstlicher Darmausgang angelegt werden.

Den Schmerzensgeldanspruch des Klägers gegenüber dem Krankenpfleger bejahte das Gericht. Es stellte klar, dass nicht der anordnende Arzt die Verantwortung für die fehlerhafte Verabreichung eines Klysmas durch einen Pflegenden trägt, sondern der Pflegende im Rahmen seiner Durchführungsverantwortung eigenständig und in vollem Umfang (deliktisch) haftet. Der rechtliche Grundsatz „Wer handelt, der haftet“ wurde damit bestätigt (OLG Zweibrücken v. 16.1.2007).

14.7.9 Klistier

Definition

Als Klistier wird das Einbringen einer kleinen Flüssigkeitsmenge (5 – 200  ml) in das Rektum bezeichnet.

Zu den Einmalklistieren gehören das Klysma (100 – 200  ml) und das Mikroklist (5  ml) ( ▶ Abb. 14.36). Sie bestehen i. d. R. aus hyperosmolaren Lösungen, die einen osmotischen Wirkreiz auf den Darm ausüben. Indikation und Durchführung zeigt ▶ Tab. 14.15 . Sie sollten nicht angewendet werden bei stark entwickelten Hämorrhoiden, Fissuren im Analbereich oder blutigen Darmentzündungen.

Tab. 14.15 Durchführung eines Klistiers, eines Darmeinlaufs und einer Darmspülung.

Klistier	Darmeinlauf	Darmspülung
Vorbereitung
die schriftliche ärztliche Anordnung beinhaltet Art des Einlaufs und Substanz Kontraindikationen werden beachtet: unklare Beschwerden des Bauchraumes, Blutungen im Magen-Darm-Trakt, tief sitzende Anastomosen oder mechanischer Darmverschluss, Beginn einer Schwangerschaft, drohender Abort oder Gefahr einer Fehlgeburt sowie Querschnittslähmung der Patient wird durch den Pflegenden über Art, Sinn, Ablauf und seine erforderliche Unterstützung der Maßnahme informiert und ist damit einverstanden die Durchführung geschieht im Bad oder mit Wandschirm im Zimmer unter Wahrung der Intimsphäre, die Raumtemperatur ist angemessen, der Patient kann bis zu den Knien zugedeckt bleiben
Indikation
Darmentleerung und -reinigung vor kleinen Eingriffen, endoskopischen Untersuchungen, bei Obstipation Einbringen von Medikamenten zur lokalen Behandlung (z. B. bei entzündlicher Darmerkrankung)	Darmentleerung und -reinigung vor Operationen, evtl. zur Geburtsvorbereitung, vor Kontrastmitteleinläufen zur Anregung der Darmperistaltik bei hartnäckiger Obstipation	Darmentleerung und -reinigung vor großen Darmoperationen, vor Koloskopien, nach Vergiftungen, wenn orthograde Spülung nicht angewendet werden kann (Patient kann Spüllösung nicht trinken) präoperativ verliert die Darmspülung Bedeutung; ▶ Fast-Track-Rehabilitation. als vorbereitende Maßnahme für bildgebende Verfahren zur Darmuntersuchung bzw. bei Behandlung von Nierensteinen und Harnleitersteinen
Material
Schutzhandschuhe, Schutzschürze Gleitmittel (z. B. Vaseline, Silikongel) ausreichender Bettschutz als Einmalunterlage Zellstoff, Abwurfmöglichkeit
Klysma oder Mikroklist (auf Körpertemperatur erwärmt) evtl. zusätzliches Darmrohr Steckbecken für Bettlägerige, sonst Toilettenstuhl mit Eimer	körperwarmes Leitungswasser oder warmer Kamillentee (1000 – 2000  ml) evtl. zum Wasser zugeben: Glyzerin, NaCl 0,9 % Irrigator (evtl. gebrauchsfertiges Einmalset) mit vollständig flüssigkeitsgefülltem Schlauchsystem (luftleer), am Infusionsständer ca. 60 cm über Patienten aufgehängt 2 Schlauch- oder Péanklemmen Nierenschale Darmrohr in entsprechender Größe Steckbecken für Bettlägerige, sonst Toilettenstuhl mit Eimer (Steckbecken ist zu flach)	körperwarme Spülflüssigkeit nach Arztanordnung (bei Erwachsenen 5000  ml) Irrigator (evtl. gebrauchsfertiges Einmalset) mit vollständig flüssigkeitsgefülltem Schlauchsystem (luftleer), am Infusionsständer ca. 60 cm über Patienten aufgehängt 3 Schlauch- oder Péanklemmen (je nach Technik, wenn Darmrohr nicht abgeklemmt wird, genügen auch 2 Klemmen) Nierenschale Darmrohr in entsprechender Größe zusätzliches Schlauchstück für den Abfluss, beide Schläuche sind über das Y-Stück miteinander und dem Darmrohr verbunden ( ▶ Abb. 14.37) Auffangeimer
Lagerung
die Lagerung während der Durchführung geschieht anfangs idealerweise auf der linken Seite (links befindet sich der absteigende Ast des Dickdarms [Colon descendens]), mit leicht angewinkelten Knien (entspannte Bauchdecke) die Wirkung wird bei beweglichen Patienten durch langsames Drehen auf die rechte Seite verstärkt wenn der Einlauf möglichst hoch einlaufen soll, kann der Patient in Kopftieflagerung auf die linke Seite gebracht werden (diese Position ist evtl. auch dann möglich, wenn der Patient die Flüssigkeit nicht gut halten kann)		die Lagerung erfolgt auf der linken Seite mit leicht angewinkelten Knien (entspannte Bauchdecke)
Durchführung
Hände desinfizieren Schutzhandschuhe und Schürze anziehen Bettschutz unterlegen
Verschlusskappe abnehmen Gleitmittel auf die Spitze des Klistiers geben Patienten bitten, sich zu entspannen, insbesondere den Schließmuskel Ausflussrohr mit leicht drehenden Bewegungen sensibel in den Darm einführen und die Flüssigkeit durch Zusammendrücken der Tube langsam und soweit möglich in den Enddarm einbringen Patienten auffordern, den Schließmuskel leicht zusammenzupressen im zusammengedrückten Zustand den Klistierbehälter entfernen evtl. austretende Flüssigkeit mit Zellstoff auffangen Schutzhandschuh beim Ausziehen über das entleerte Klistier-Behältnis stülpen und entsorgen	Gleitmittel auf die Spitze des Darmrohrs geben, ohne die Öffnungen zu verstopfen Patienten bitten, sich zu entspannen, insbesondere den Schließmuskel Darmrohr (nicht am Beutel angeschlossen, da noch Winde abgehen können!) subtil mit leicht drehenden Bewegungen und ohne Kraftaufwand 10 – 20 cm in den Darm einführen, bei Widerstand das Einführen sofort abbrechen, Darmrohröffnung liegt in der Nierenschale jetzt Schlauch an das Darmrohr anschließen
	Klemme öffnen und Flüssigkeit langsam einlaufen lassen, evtl. Zwischenstopp Patient sollte mit geöffnetem Mund atmen, um nicht gegen zu pressen nach Einlaufen der Flüssigkeit Schlauch abklemmen Zellstoff bereitlegen	Klemme des zuführenden Schlauches öffnen, ca. 100 – 200 ml Flüssigkeit in Darm einlaufen lassen Klemme schließen und nach ausreichender Verweildauer der Spülflüssigkeit Klemme des Ableitungsschlauchs öffnen Vorgang so lange wiederholen, bis die Flüssigkeit klar zurückläuft einlaufende Menge darf bis zu 500  ml gesteigert werden, ausschlaggebend ist das Befinden des Patienten nach dem letzten Einlaufen der Flüssigkeit Schlauch abklemmen
	Patienten bitten, den Schließmuskel zusammenzupressen Darmrohr vorsichtig herausziehen Flüssigkeitsreste am Gesäß abwischen Schutzhandschuhe über Darmrohr stülpen und wegwerfen
während des gesamten Ablaufs muss der Patient auf Schmerzäußerungen (s. Recht im Fokus), ruhiges tiefes Durchatmen sowie beim Abführen auf Kreislaufstabilität gut beobachtet werden (das bedeutet, dass der Patient ggf. nicht allein gelassen werden darf)
der Patient soll die Einlaufflüssigkeit einige Minuten, doch nicht länger als 10 Min. einhalten; das Klistier 10–20 Min.
danach kann der Patient auf dem Topfstuhl mit Eimer oder auf der vorbereiteten Toilette abführen
Nachbereitung
Erfolg des Einlaufs bzw. der Darmspülung beurteilen und die wesentlichen Beobachtungen dokumentieren Intimpflege und Händehygiene ermöglichen oder durchführen Patienten beim Rücklagern und Anziehen unterstützen Abwurf leeren, Raum lüften bei Bauchkrämpfen evtl. warmen Leibwickel anlegen
Variationen
ist die Wirkung im höheren Verlauf des Darmes erwünscht, kann auf das Klysma noch ein Darmrohr aufgesteckt werden	Hebe-Senkeinlauf/Schaukeleinlauf: nach Einlaufen der Spülflüssigkeit wird zum Anregen der Peristaltik der Irrigator/Einmalbeutel unter Patientenniveau gesenkt und wieder gehoben die Flüssigkeit läuft aus dem Darm heraus und wieder hinein Beutel über Patientenniveau heben, ggf. etwas drücken, dann am Boden auf sauberer Unterlage ablegen oder nur unter Patientenniveau halten und Rückfluss abwarten nach Anordnung und Indikation mehrfach wiederholen Schwenkeinlauf mit Ballondarmrohr: nach Einführen des Darmrohres erfolgt bis max. 30 Min. ein Blocken mit max. 50 ml Luft	Orthograde Spülungen: bei Sigma-Kolostoma durch die orale Zufuhr großer Mengen isotoner Lösung können aus tieferen Darmabschnitten Giftstoffe, retardierte Medikamente und verpackte Drogen (Bodypacker) beschleunigt aus dem Darm entfernt werden: über eine dünne nasogastrale Sonde werden 500 – 1000 ml/Std. instilliert, bis der Patient rektal nur noch klare Flüssigkeit entleert Beachte: Bedrohliche Hyponatriämien mit schweren zentralnervösen Symptomen nach Kolonlavage zur Koloskopievorbereitung mit Macrogol können auftreten (Opitz 2011)

Klistiere.

Abb. 14.36 a Klysma, b Mikroklist.

Praxistipp

Klysmen verschiedener Zusammensetzung und manuelle Ausräumung sind sinnvolle und notwendige Maßnahmen, wenn die oralen Laxanzien entweder nicht indiziert oder nicht ausreichend wirksam sind.

Arzneimittel im Fokus

Mittels Klistieren oder Einläufen können auch Medikamente verabreicht werden, z. B.:

• lokal wirksam (z. B. Steroide bei Colitis ulcerosa)

• systemisch wirksam (z. B. Resonium A zur Behandlung erhöhter Serum-Kaliumspiegel (Hyperkaliämie)

• ammoniakreduzierend bei hepatischer Enzephalopathie, verursacht durch bakterielle Zersetzung von Hämoglobin im Kolon (300 ml Lactulose auf 1,5 l Flüssigkeit oder Acetylessigsäure 3x/d)

• schlaffördernd, beruhigend zur Prämedikation sowie Behandlung von Krampfanfällen (z. B. Diazepam rectal tube)

Durchführung einer Darmspülung.

Abb. 14.37 

14.7.10 Darmspülung

Definition

Bei der Darmspülung wird unter Verwendung von Spülflüssigkeit (1000 – 5000  ml) eine präoperative Reinigung größerer Darmabschnitte durchgeführt.

Es gibt 2 Arten von Darmspülungen: retrograd und orthograd:

• Retrograd heißt, dass die Spülung rückläufig, also von rektal appliziert wird. Die retrograde Reinigungsspülung wird z. B. als hoher Schwenkeinlauf ausgeführt.

• Orthograd heißt, dass die Reinigungsspülung in physiologischer Richtung verläuft (also per os), über eine Duodenalsonde oder über einen Anus praeter (Darmreinigung als Kolonlavage). Indikation und Durchführung der Darmspülung s.  ▶ Tab. 14.15 .

Praxistipp

Statt des Irrigators kann auf hygienische Weise ein Sekretbeutel oder ein gebrauchsfertiges Einmalset mit der Einlauf- oder Klistierflüssigkeit gefüllt und nach Gebrauch verworfen werden. Die Füllung des Sekretbeutels erfolgt nach dem Heber-Prinzip: Beutel mit etwas Luft füllen und Beutelschlauch in Einlaufflüssigkeit tauchen. Wird die Luft anschließend herausgelassen, füllt sich der Beutel mit der Einlaufflüssigkeit.

Merke

Klagt der Patient beim Einlaufen der Flüssigkeit über ein Druckgefühl, muss der Beutel kurz gesenkt werden und evtl. die Lage des Darmrohrs verändert werden. Klagt er über Schmerzen, muss die weitere Ausführung unterbrochen werden. Nur wenn die Beschwerden nachlassen, kann er fortgesetzt werden. Sonst muss der Vorgang abgebrochen und ein Arzt informiert werden.

14.7.11 Stuhldrainagesysteme

Zunehmend werden kontinuierliche Stuhldrainagesysteme (KSS) in Form kombinierter Katheter-Auffangbehälter-Systeme zur Ableitung von Stuhl und Spülflüssigkeiten aus dem Enddarm genutzt. Das passende System (z. B. ActiFlo-Darmverweilkatheter, Dignicare oder Flexi-Seal) wird nach sorgfältiger Indikationsstellung ausgewählt. Gesichtspunkte sind hier das Vermeiden von Wundinfektionen nach operativen Eingriffen, zur Dekubitusprophylaxe bei stark anhaltender Diarrhö, zur wiederholten Reinigung des Darms sowie zur Reduzierung der Umgebungskontamination bei intestinalen Infektionen wie Clostridium difficile.

14.8 Stuhl – Gesundheitsförderung, Beratungsaspekte und Patienteninformation

14.8.1 Prävention und pflegerische Unterstützung bei Obstipation

Praxistipp

Zu den Basismaßnahmen der Behandlung einer Obstipation gehört die Aufklärung über die Bandbreite der physiologischen Stuhlfrequenz (s.   ▶ Tab. 14.8 ). Viele Menschen meinen, sie müssten jeden Tag „können“. Und wenn man nicht kann, dann muss man halt „müssen“. Nichts ist falscher als diese Meinung! Die Variationen einer „normalen“ Stuhlausscheidung reichen von 2-mal am Tag bis zu 3-mal in der Woche.

Je länger der Stuhl im Darm verweilt, ▶ desto trockener wird er und gleicht bisweilen Schafskot. Die Entleerung wird schmerzhaft und schwieriger, da auch die dünne Schleimhülle, die den frischen Kotstrang umgibt, resorbiert wird.

Verschiedene Verhaltensweisen können einer Obstipation entgegenwirken:

• Nicht zwanghaft eine tägliche Stuhlentleerung anstreben.

• Sobald ein Stuhldrang verspürt wird, die nächste Toilette aufsuchen.

• ▶ Faser- und Ballaststoffmenge der Nahrung erhöhen.

• Stopfende Nahrungsmittel (z. B. Schokolade, Weißbrot, Bananen) meiden.

• Viel trinken (mind. 2  l pro Tag).

• Regelmäßig körperlich aktiv sein.

Zu manuellen Techniken siehe Kapitel zu ▶ manuellen Techniken bei schwerer Obstipation.

Praxistipp

Obstipation tritt häufig während der Schwangerschaft auf (40 %, Gharehbaghi 2016). Hauptursachen sind hormonelle Veränderungen und die Verdrängung des Kolons durch das Wachstum des Kindes und des Uterus. Die Behandlungsmöglichkeiten sind in der Schwangerschaft eingeschränkt, da stark wirkende Laxanzien vorzeitige Wehen auslösen können.

Muss eine Schwangere auch noch vorzeitig Bettruhe einhalten, verstärkt sich das Problem zusätzlich, da die wichtigste Maßnahmen zur Prävention einer Obstipation, die Bewegung, dadurch ebenfalls stark reduziert wird. Die verminderte Mobilität begünstigt oder verstärkt eine bestehende Obstipation.

14.8.1.1 Konsequenz für die Praxis

Den betroffenen Patienten sollte nicht nur eine ballaststoffreiche Ernährung empfohlen werden, sondern zu Vorbeugung und Behandlung einer Obstipation sollte ihnen auch ein konkretes Angebot von faserreichen Lebensmitteln gemacht werden. Diese sollten auch möglichst konsumentenfreundlich, d. h. schmackhaft und bekömmlich sein. Es ist wichtig, die Menschen anzuleiten, nicht nur für die kurze Zeit des Krankenhausaufenthaltes auf den hohen und zusätzlichen Faseranteil in der Nahrung zu achten. Auch darf der Erfolg nicht sofort erwartet werden.

Faserreiche Produkte sind z.B.:

• gedörrte Früchte (z. B. Zwetschgen, Feigen, Aprikosen, Birnen)

• Früchte- und Getreideriegel

• verschiedene Fruchtsäfte

• Früchtewürfel aus Feigen und Aprikosen

• Pumpernickelbrot

• Vollkornbiskuit

Im Krankenhaus können zusätzlich von der Krankenhausküche ballaststoffreiche Nahrungsmittel angefordert werden, z. B. Vollwertsalatteller oder Bircher Müsli.

14.8.2 Prävention und pflegerische Unterstützung bei Diarrhö

Der größte Teil der Betroffenen wartet das Ende der Durchfälle ab (selbstlimitierender Verlauf) oder setzt Hausmittel oder Medikamente ein. Im Krankenhaus werden Patienten mit Komplikationen behandelt (starke Diarrhö, Infektzeichen, Dehydratation, Immunabwehrschwäche).

Das wichtigste Therapieprinzip bei akuten Durchfallerkrankungen ist der Ersatz verlorener Elektrolyte und Flüssigkeit. Eine rasche orale Hydratation verkürzt zudem die Krankheitsdauer und normalisiert den Appetit. Bei wesentlichen Verlusten ist eine gezielte orale Rehydratation indiziert. Die WHO empfiehlt hier eine orale Rehydratationslösung (ORS, z. B. Elotrans, eine Glukose-Elektrolytmischung).

Praxistipp

Cola und Salzstangen sind nicht zu empfehlen. Durch den hohen Zuckergehalt besteht die Gefahr einer osmotischen Diarrhö, auch verkürzt das Koffein die Transitzeit im Darm. Eine gute Alternative für Kinder über 6 Monate ist ein mit der gleichen Menge Wasser verdünnter Apfelsaft und später ein Süßgetränk nach Geschmack des Kindes (Freedmann 2016).

Auch eine „therapeutische Nahrungskarenz“ ist bei Diarrhö nicht zu empfehlen, da sie zu einer Blockade intestinaler Hormone, einer Funktionsstörung der Dünndarmmukosa und zu einer darauffolgenden Atrophie führen kann.

Darüber hinaus können – abhängig vom persönlichen Befinden des Patienten und zur Vorbeugung nosokomialer Infektionen – bei Diarrhö weitere Maßnahmen durchgeführt werden:

Beobachtung Häufigkeit der Stuhlgänge, Beschaffenheit des Stuhls sowie Kreislaufsituation (Puls und Blutdruck) und Temperatur des Patienten müssen regelmäßig kontrolliert werden.

Vorbeugung von Infektionen Zur Vorbeugung einer Infektionsübertragung müssen die üblichen ▶ Praktiken der Basis-/Standardhygiene, ohne eine Laborbestätigung abzuwarten, ausgeweitet werden. Dem Patienten ist entweder ein eigenes WC oder ein Einzelzimmer mit WC (je nach Kooperationsfähigkeit) zur Verfügung zu stellen. Dazu gehört die konsequente Desinfektion patientennaher Flächen und häufiger Handkontaktflächen, z.B. Türgriffe. Der Patient muss zur sorgfältigen Händehygiene (in der Klinik: alkoholisches Händedesinfektionsmittel) mehrmals täglich angehalten werden. Je nach Mikroorganismus müssen sich Mitarbeiter bei Patientenkontakt mit Schürze/Schutzkittel, Schutzhandschuhen und evtl. Mund-Nasen-Schutz (z. B. Norovirus ist fäkal-oral und aerogen übertragbar [Bonifait 2015]) vor Keimübertragung schützen. Die Händedesinfektion muss sehr sorgfältig ausgeführt werden, bei Noro- und Rotavirus sind nur Präparate mit nachgewiesener viruzider Wirksamkeit (Herstellerangaben) geeignet.

Bauchschmerzen Bei Bauchschmerzen können eine Wärmflasche oder feuchtwarme Bauchwickel entlastend wirken (mit dem Arzt abstimmen). Eine Knierolle entspannt die Bauchmuskulatur.

Hautpflege Durchfälle haben erhöhte Reinigungs- und Waschaktivitäten im Analbereich zur Folge. Ferner kann die Haut durch die häufige flüssige Stuhlabgabe stark gereizt werden. Dies fördert Mazeration der analen Haut (Auf- bzw. Erweichen der Haut).

Bei Inkontinenz muss pflegerisch interveniert werden, damit die Feuchtigkeit und Noxen der Exkremente zeitlich nur minimal die Haut angreifen können, z. B. durch kurzfristige Einlagenkontrolle und -wechsel. Wirkstoffhaltiges feuchtes Toilettenpapier (Konservierungsstoffe, Duftstoffe, halogenorganische Verbindungen), Wasser in Kombination mit Seifen, Duschgels und Waschlotionen wirken wegen der darin enthaltenen Detergenzien auf die Oberhaut und gefährden deren Schutzfunktion nach außen. Austrocknen, Rissbildung und lokale Entzündungen werden gefördert.

Wohl sind Feuchttücher, auch Babyfeuchttücher, praktisch. Sie enthalten jedoch meist einen Cocktail umstrittener Chemie, wie z. B. PEG/PEG-Derivate, die als problematische Emulgatoren Wasser und Fett verbinden. Sie machen die Haut durchlässiger für Fremdstoffe, auch Toxine aus dem flüssigen Stuhl. In anderen sind Polyaminopropol-Biguanide (PHMB) als Konservierungsstoff enthalten, Pflegenden besser bekannt als das Antiseptikum Polyhexanid. Derartige Stoffe sind in den Produkten offenbar notwendig, da sie sonst austrocknen oder schimmeln. In Pflegematerialien für empfindlichste Haut besteht dafür keine Notwendigkeit.

Zunächst empfiehlt sich weiches trockenes Toilettenpapier. Soweit der Patient nicht selbst zu Intimhygiene und Hautpflege in der Lage ist, übernehmen dies die Pflegenden. Dabei sind Schutzhandschuhe und Schürze zu tragen.

Soweit die Haut noch intakt ist, werden mit lauwarmem Wasser und ggf. rückfettender Seife tupfende Waschbewegungen durchgeführt und anschließend mit klarem Wasser sorgfältig nachgespült und abgetrocknet. Um einer Keimverschleppung vorzubeugen, können mehrere mit Wasser angefeuchtete, weiche wirkstofffreie Papiereinmaltücher genutzt werden. Textile Materialien (Waschlappen, Handtuch) müssen nach einmaligem Gebrauch zur Wäsche gegeben werden.

Ist die Anal- oder Perianalhaut jedoch gerötet oder gereizt, ist nur die schonendste Form der Analreinigung, z. B. mit Vaseline, zu empfehlen.

Merke

Säuglinge und Menschen über 60 Jahre sind durch den Flüssigkeitsmangel bei Durchfällen stark gefährdet. Bezogen auf das Gesamtkörpergewicht haben Säuglinge einen höheren Flüssigkeitsanteil als Erwachsene. Alte Menschen leiden oft unter gestörtem Durstempfinden und nehmen häufig zu wenig Flüssigkeit zu sich.

14.8.3 Prävention und pflegerische Unterstützung bei Blähungen

14.8.3.1 Ernährungsgewohnheiten

Isst der Patient Nahrungsmittel, die Flatulenz verursachen, und, wenn ja, wie viel und wie oft? Mittels eines Ernährungstagebuchs, in dem die Zusammensetzung der Nahrung und Beschwerden mit Zeitangabe aufgeführt werden, können verschiedene Nahrungsmittel ausgetestet werden. Flatulenz erzeugende Nahrungsmittel sind z. B.:

• Bohnen, Sojabohnen, Kohlgemüse, Auberginen, Peperoni, Zwiebeln, Nüsse, Äpfel, Birnen, Pflaumen, Pfirsiche, Trauben

• stärkehaltige Nahrungsmittel wie Kartoffeln oder Getreideprodukte, ebenso Tiefkühlkost mit „resistenter“ Stärke (beim Tiefgefrieren entstanden und durch Amylase nicht mehr spaltbar, z. B. Pommes frites)

• künstliche Süßstoffe wie Sorbitol und Fruktose (z. T. enthalten in Diätprodukten)

• kohlensäurehaltige Getränke, Bier

Prävention und Gesundheitsförderung

Der Patient sollte langsam essen, sorgfältig kauen und beim Essen nicht nachtrinken. Auf den Genuss von Kaugummis, Bonbons und Nikotin sollte verzichtet werden.

14.8.3.2 Thermische und mechanische Maßnahmen

Wärme Entspannend wirkt trockene Wärme, sie fördert den Abgang von Blähungen.

Darmrohr Bei starkem Meteorismus kann ein ▶ Darmrohr eingelegt werden. Es wird bevorzugt in Linksseitenlage eingeführt und muss vorher gut gleitfähig gemacht werden. Bei spürbarem Widerstand darf es wegen der Gefahr der Perforation nicht tiefer eingeführt werden (abhängig vom Patienten etwa 10 – 20  cm). Ableiten kann man es in eine saubere Urinflasche, da auch flüssiger Stuhl abgehen kann. Bei längerer Liegedauer zur Ableitung von Darmgasen besteht die Gefahr der Ausbildung von Schleimhautläsionen oder Ulzerationen, daher ist die Liegedauer bei einem ungeblockten Darmrohr auf maximal 3 Std. zu begrenzen.

14.8.3.3 Heilpflanzen und Medikamente

Auf ärztliche Anordnung kann eine Therapie mit Heilpflanzen (Phytotherapeutika) durchgeführt werden. Eine Vielzahl von ihnen enthält ätherische Öle, die aufgrund ihrer spasmolytischen, gärungswidrigen und verdauungsfördernden Wirkung bei Flatulenz wirkungsvoll eingesetzt werden können. Zu den klassischen Phytotherapeutika mit entblähender Wirkung gehören u. a. Fenchel, Kümmel, Pfefferminze, Anis, meist als Tee oder Tinktur.

In vielen pflanzlichen Präparaten sind sowohl Carminativa (blähungstreibende Medikamente) als auch bitterstoffhaltige Drogen wie Pomeranzenschale, Condurangorinde, Wermutkraut und Enzianwurzel enthalten. Da diese die Magensaft- und Galleproduktion anregen, können sie bei Blähungen v. a. dann helfen, wenn Verdauungsstörungen die Ursache der Flatulenz sind.

Zubereitungen aus bitterstoffhaltigen Drogen entfalten ihre Wirkung am besten, wenn sie eine halbe Stunde vor der Mahlzeit eingenommen werden. Scharfstoffhaltige Phytopharmaka und Gewürze wie Senfsamen, Kalmus-, Galgant- und Ingwerwurzel steigern ebenfalls die Magensaftsekretion und Darmperistaltik und können so bei Blähungen helfen.

Zudem können Medikamente wie Antiflatulanzien und oberflächenaktive Mittel (Entschäumer, z. B. Sab simplex) verabreicht werden.

Lebensphase Kind

Mechthild Hoehl

Meteorismus beim Säugling

Bei kleinen Säuglingen kommt es durch

• Unreife des Magen-Darm-Trakts,

• allgemeine Unreife,

• Schlucken von Luft z.B. bei Auslösen des Moro-Reflexes,

• fehlenden Mundschluss an Flasche oder Brust,

• unkoordiniertes Trinkverhalten,

• Stressreaktionen oder Unverträglichkeitsreaktionen häufig zu Blähungen.

Da die Blähungen in den ersten 12 Lebenswochen gehäuft auftreten, werden sie auch als Dreimonatskoliken bezeichnet.

Typisch für Dreimonatskoliken sind:

• längere Schreiattacken unterschiedlicher Intensität (abends häufig verstärkt)

• kolikartige Schmerzen, die Kinder krümmen sich, der Kopf ist häufig hochrot

• ein geblähter Bauch

• die Beinchen sind angezogen und aus dem Anus entleert sich Luft oder Stuhl

• die Kinder sind extrem schwer zu beruhigen

Merke: Nicht alle Schreiattacken bei Säuglingen sind wirklich Koliken. Häufige Ursachen können auch Regulationsstörungen, Folgen von traumatischen Geburtserlebnissen, Bindungsstörungen oder Stoffwechselstörungen sein.

Empfehlenswert sind folgende Maßnahmen:

• Hilfestellung bei Regulationsmaßnahmen, Bauchmassage, erleichternde Körperhaltungen, z.B. Fliegergriff, „Päckchen“ (Arme und Beine eng an den Körper bringen; erleichtert die Selbstregulation). Wichtig ist es, eine Überstreckung und erneutes Luftschlucken zu vermeiden.

• Information und Beruhigung der Mutter, Selbstberuhigung, „Aushalten“ der Schreiattacken, ggf. Schreibabyberatung, Schreiambulanz

• ggf. Erfahrungsaustausch zwischen betroffenen Müttern

• Ernährungs-/Blähprotokoll zur Ursachenfindung, entsprechende Nahrungsmittelauswahl bei stillenden Müttern

• korrektes Anlegen des gestillten Kindes, Vermeiden von „Saugverwirrung“ sowie Stillen in ruhiger Umgebung beugt Luftschlucken vor

• Milchzubereitung von Milchfertignahrung für Säuglinge ohne starkes Schütteln der Milch, kleines Saugerloch wählen, um hastiges Trinken zu verhindern, ggf. Antikoliksauger oder Ventilsauger verwenden, Luftsaugen vermeiden

• In ausgeprägten Fällen werden Simethicon-Präparate (Medikament zur Behandlung gasbedingter Magen-Darm-Beschwerden) auf ärztliche Anordnung verabreicht, ggf. Gabe von Laktobazillen zur Darmsanierung auf ärztliche Anordnung.

Prävention und Gesundheitsförderung

Interventionsschritte der Pflege

Christoph S. Nies

Ausscheiden ist ein menschliches Grundbedürfnis, das abhängig von körperlichen, psychologischen, soziokulturellen und umgebungsbedingten Faktoren Einfluss auf Gesundheit und Lebensqualität eines Menschen nimmt. Die Ausscheidung ist zudem, in unterschiedlicher Ausprägung, eng verbunden mit Scham und Ekel, was auch an die pflegerische Gesundheitsförderung und Prävention in dieser ATL besondere Anforderungen stellt. Die besonderen Anforderungen manifestieren sich v. a. darin, dass das Thema Ausscheiden meist nur sehr ungern oder gar nicht thematisiert wird.

Doch gerade für die Gesundheitsförderung und Prävention im Bereich der Ausscheidung ist ein offener und zugleich auch einfühlsamer Umgang mit der Thematik unumgänglich. Das Thema wird oft tabuisiert, sodass für eine gelungene Gesundheitsförderung und Prävention im Bereich des Ausscheidens besonders an die kommunikativen und beratenden Fähigkeiten einer Pflegeperson sehr hohe Anforderungen gestellt werden.

▶ Tab. 14.16  zeigt mögliche Interventionen der pflegerischen Gesundheitsförderung und Prävention am Beispiel „Ausscheiden im Alter“ anhand der Interventionsschritte ▶ Gesundheitsförderung, Primärprävention, Sekundärprävention und Tertiärprävention.

Tab. 14.16 Gesundheitsförderung und Prävention (vgl. Hurrelmann et al. 2016).

Gesundheitsförderung	Primärprävention	Sekundärprävention	Tertiärprävention
Interventionen
Informationsveranstaltung „Unabhängig im Alter – Informationen für den Erhalt und Förderung meiner Selbstständigkeit“ mit speziell pflegerischem Fokus (Veranstaltung im Krankenhaus, Sozialstation, Seniorenheime usw.); mögliche Inhalte hinsichtlich der ATL Ausscheiden: Zusammenhang des Ess- und Trinkverhaltens mit der Ausscheidung Prävention hitzebedingter Gesundheitsschäden von Senioren bei hohen Temperaturen über mehrere Tage (Sitzmann 2011) Beobachtungskriterien Stuhl und Urin Besonderheiten der Ausscheidung im Alter Ernährung und Ausscheidung Bewegung und Ausscheidung Informationen über Hilfsmittel pflegebedürftige ältere Menschen und ihre Angehörigen im Rahmen einer Pflegesituation über Möglichkeiten zum Erhalt der Selbstständigkeit im Bereich Ausscheiden informieren Leistungen vermitteln, z. B.: Informationsbroschüren Informationsabende Sportgruppen (Zusammenhang: Bewegung/Ausscheiden) Kochkurse für Senioren (Zusammenhang: Ernährung/ Ausscheidung)	Pflegebedürftige und Angehörige über Risikofaktoren einer gestörten Ausscheidung aufklären, z. B.: Obstipationsgefahr durch mangelnde Bewegung, stopfende Nahrung und Krankenhausaufenthalt Ausscheidung anhand von Pflegeanamnese, Beobachtungskriterien und geeigneter Assessmentverfahren beurteilen, z. B.: Bilanzierung, zielgruppenspezifisches Miktionsprotokoll Risikofaktoren erkennen und abgestimmte Interventionen einleiten, z. B.: nach Beobachten der falschen Wischrichtung bei der Intimpflege zur korrekten Intimpflege anleiten präventiven Hausbesuch bei älteren Menschen im ambulanten Bereich durchführen: Ausscheidungsstatus erheben über Risikofaktoren aufklären Informationen und Hilfsangebote vermitteln	Pflegebedürftige und Angehörige zur Selbstpflege bei beginnenden chronischen Störungen anleiten und schulen, z. B.: Kontinenzförderung bei Stressinkontinenz (z. B. Beckenboden-, Blasen- und Toilettentraining) Obstipationsprophylaxe (ausreichende Trinkmenge sicherstellen, ballaststoffreiche Ernährung verabreichen, für ausreichende Bewegung sorgen, usw.) Hilfsmittel vermitteln (z. B. Toilettenstuhl, Urinflaschen), um die Selbstständigkeit im Bereich des Ausscheidens wieder zu gewährleisten notwendige Pflegeleistungen zur Unterstützung bei einem Selbstpflegedefizit im Bereich des Ausscheidens vermitteln und organisieren	Pflegebedürftige bei ausgeprägten chronischen Störungen anleiten und schulen, z. B.: Inkontinenzversorgung Katheterisierung Stomaversorgung Einläufe Ausscheidungsstatus beurteilen prophylaktische Maßnahmen einleiten um Folgeerkrankungen vorzubeugen, z. B.: Zystitisprophylaxe im Rahmen von Katheterisierungen Obstipationsprophylaxe im Rahmen einer Querschnittlähmung, um einem Ileus vorzubeugen Rehabilitations- Selbsthilfeangebote ermitteln (z. B. nach Anlage eines Stomas)
Interventionszeitpunkt
Gesundheitszustand (kein Selbstpflegedefizit hinsichtlich der Ausscheidung)	erkennbare Risikofaktoren (Gefahr der Entstehung eines Selbstpflegedefizits im Bereich Ausscheidung)	beginnende pathologische Veränderungen (Selbstpflegedefizit im Bereich Ausscheidung ist vorhanden)	ausgeprägte pathologische Veränderungen (Selbstpflegedefizit im Bereich Ausscheidung ist vorhanden)
Zielgruppe
Gesamtbevölkerung Angehörige Pflegebedürftige	Pflegebedürftige mit bestehenden Risikofaktoren Angehörige	Pflegebedürftige mit einem Selbstpflegedefizit (Patienten) Angehörige	Pflegebedürftige mit einem Selbstpflegedefizit (Rehabilitanden) Angehörige
Interventionsorientierung
salutogenetische Ausrichtung (Förderung)	pathogenetische Ausrichtung (Vorbeugung)	pathogenetische Ausrichtung (Korrektur)	pathogenetische Ausrichtung (Kompensation)
Zielsetzung
Verhältnisse und Lebensweisen beeinflussen physiologische Ausscheidung fördern	Verhalten beeinflussen Risikofaktoren vermeiden, die Störungen des Ausscheidens begünstigen	Defizit im Bereich der Ausscheidung früh behandeln Störung behandeln	bestehendes Selbstpflegedefizit im Bereich der Ausscheidung ausgleichen Folgeerkrankungen vorbeugen

14.9 Lern- und Leseservice

14.9.1 Literatur

14.9.1.1 Urin

[846] Bauer HW, Bessler WG. Nicht antibiotische Strategien zur Rezidivprophylaxe von unkomplizierten Harnwegsinfektionen der Frau. Akt Urol 2016; 47

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[849] Bienholz A, Jahn M, Kribben A. Akutes Nierenversagen – Update 2016. Dtsch med Wochenschr 2016; 141: 482–485

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14.9.1.2 Urininkontinenz

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14.9.1.3 Stuhl

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[930] Sitzmann F. Mit wachen Sinnen wahrnehmen und beobachten (Teil 2). Baunatal: Recom; 1996

[931] Sitzmann F. Hygiene daheim. Bern: Huber; 2007

[932] Sitzmann F. Wenn die Socken in die Haut wachsen – Professionelles Umgehen mit Ekel. NOVAcura – Schweizer Fachverband für Pflege und Betreuung 2009; 39 (4): 37–39

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[936] Sitzmann F. Pflege bei diagnostischen Maßnahmen. Lerneinheit CNE.fortbildung. Stuttgart: Thieme; 2017

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14.9.1.4 Stuhlinkontinenz

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[942] Herold A. Koloproktologische Klassifikation und Einteilung der Beckenbodenfunktionsstörungen. Viszeralchirurgie 2006; 41

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14.9.1.5 Prävention und Gesundheitsförderung

[949] Hurrelmann K, Razum O (Hrsg.). Handbuch Gesundheitswissenschaften. Weinheim: Beltz Juventa; 2016

14.9.2 Weiterführende Literatur

14.9.2.1 Urin

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14.9.2.2 Stuhl

[952] Arbeitskreis Darmmanagement Querschnittgelähmter. Neurogene Funktionsstörungen bei Querschnittlähmung, Kompendium. Lobbach: Manfred Sauer Stiftung; 2011

[953] Schmidt F. Therapeutische Einläufe und Klistiere. In: Sitzmann F, Hrsg. Pflegehandbuch Herdecke. 3. Aufl. Berlin: Springer; 1998

[954] Steinbach M. Zwischen Durchfall und Verstopfung. CNE fortbildung 2011; 1

14.9.3 Internetadressen

14.9.3.1 Urin

[955] http://wwwpatientenberatung.de; Stand: 15.12.2016

[956] https://www.coloplast.de/kontinenzversorgung/anwender; Stand: 15.12.2016

14.9.3.2 Stuhl

[957] http://www.netdoktor.de/medikamente; Stand: 15.12.2016