9 Grundlagen der Hygiene

Franz Sitzmann

9.1 Begriffsbestimmung und Aufgabenfelder der Hygiene

Der Begriff Hygiene wird oft aus der griechischen Sagenwelt abgeleitet. Hygieia, die Göttin der Gesundheit, verkörpere die Vorbeugung von Erkrankungen. Das Wort „Hygiene“ stammt jedoch von „hygieia“, dem griechischen Wort für „Gesundheit“ ab. Daraus hergeleitet kann ein passendes Motiv für hygienisches Arbeiten sein: „der Gesundheit dienend“.

Im deutschen Sprachraum wurde der Begriff zum ersten Mal von Elsholtz 1667 verwendet. In seiner Schrift „Clysmatica nova“ („Neue Clystierkunst“) beschrieb er die intravenöse Injektion bei Menschen. Wenig später erläuterte er in seinem Buch „Diaeteticon – Von den Speisen aus Erdgewächsen“ (Elsholtz 1682) den Begriff im Sinne einer ganzheitlichen Methodik zur Gesunderhaltung. Als Voraussetzungen für Gesundheit nannte er das Nutzenkönnen von sauberem Wasser, reiner Luft und legte Wert auf persönliche Reinlichkeit. Aktuell ein Wunschtraum vieler Menschen auf der Erde.

„Hygiene“ im Nationalsozialismus Während des NS-Regimes wurde der Begriff „Hygiene“ missbräuchlich verwendet. Begründet auf die NS-Rassenideologie wurde als „Rassenhygiene“ die Tötung Tausender Kinder, Frauen und Männer legitimiert, die als „minderwertig“ oder „lebensunwert“ bezeichnet wurden. Im „Hygiene-Institut der Waffen-SS“ wurden tödliche Menschenversuche durchgeführt und in den Konzentrationslagern wurden millionenfach Menschen im Namen der Hygiene getötet.

Hygiene heute Entsprechend einer seit vielen Jahren benutzten Definition bezeichnet Hygiene heute den Ansatz, „Krankheiten zu verhüten sowie das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit aller zu erhalten bzw. zu steigern“ (Schneider 2014). Ein hoher Anspruch, wenn man bedenkt, dass die wissenschaftliche Auseinandersetzung im Fach Hygiene oft den zweiten Teil („Steigerung von Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit“) dieser Definition ausspart. Vielfach konzentriert man sich auf die Gefahren von „Krankheitserregern“.

Eine besondere Form der Hygiene beschreibt die Krankenhaushygiene. Aus § 23(2) des IfSG (2016) wird deutlich, was der Gesetzgeber mit „Krankenhaushygiene“ meint, nämlich die Prävention nosokomialer Infektionen (NI).

Definition

Krankenhaushygiene ist die Prävention von nosokomialen Infektionen und Antibiotikaresistenzen.

Heute werden im allgemeinen Sprachgebrauch mit „Hygiene“ eher unappetitliche Bezüge hergestellt. Im Supermarkt findet man bei „Hygieneartikeln“ die Deodorants gegen Schweißgeruch, Sprays gegen WC-Geruch, Slipeinlagen, Papiertaschentücher und Toilettenpapier. So werden Peinlichkeiten des Umgangs mit „unreinen“ Körperausscheidungen und -gerüchen hinter dem Begriff „Hygiene“ verborgen. Viele Menschen verfolgen z.T. auch einen irrationalen oder zwanghaft übersteigerten Drang zu Sauberkeit und Keimarmut sowie zur Beseitigung unreiner, ekelerregender, (vermeintlich) gesundheitsschädlicher Substanzen, Körperausscheidungen und -gerüche (z. B. mit Desinfektionsmitteln).

Merke

Hygiene umfasst das Erkennen aller Faktoren, die die Gesundheit des Einzelnen oder der Bevölkerung beeinflussen. Sie entwickelt Grundsätze für den Gesundheits- und Umweltschutz. Dazu gehören die Erarbeitung und Anwendung von Methoden zur Erkennung, Erfassung, Beurteilung und Vermeidung schädlicher Einflüsse.

9.1.1 Arbeitsbereiche der Krankenhaushygiene

Auf die Gesundheit können durch Menschen verursachte, technische und natürliche Faktoren einwirken. Daher beschäftigt sich Krankenhaushygiene in einem umfassenderen Sinn mit den nachfolgenden Teilbereichen oder Aufgabenfeldern ( ▶ Abb. 9.1):

• Individualhygiene

• Lebensmittelhygiene

• Sozialhygiene

• Arbeitshygiene

• Umwelthygiene

• Psychohygiene

Die einzelnen Aufgabenfelder sind nicht klar voneinander zu trennen. So haben der medizinische Arbeitsschutz und der Infektionsschutz untrennbar miteinander verbundene Anforderungen.

Arbeitsfelder Krankenhaushygiene.

Abb. 9.1 Die einzelnen Arbeitsfelder der Krankenhaushygiene sind nicht klar voneinander zu trennen, sondern überschneiden sich und sind jeweils ein Teil des anderen.

9.1.1.1 Individualhygiene

Sie liegt in der Verantwortung jedes Einzelnen und beinhaltet individuelle Faktoren wie z. B. die Pflege des Körpers, der Bekleidung oder der Wohnung. Sie beeinflussen die Gesundheit und Leistungsfähigkeit des Menschen. Pflegende haben berufliche Berührungspunkte zu dieser individuellen, z.T. auch sehr persönlich orientierten Hygiene, z.B. wenn alte Menschen sich selbst vernachlässigen (Sitzmann 2014b).

9.1.1.2 Lebensmittelhygiene

Das in der Lebensmittelindustrie seit Langem eingeführte Kontrollsystem HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point = Gefahrenanalyse kritischer Lenkungspunkte) wurde mit der Lebensmittelhygiene-Verordnung (LMHV 2016) auch für Kliniken und Heime eingefordert. Es identifiziert Gesundheitsrisiken und konkretisiert Maßnahmen zur Risikobeherrschung, z. B. durch hygienische Prävention wie etwa beim Festlegen von Kerntemperaturen der Speisen.

9.1.1.3 Sozialhygiene

Mit Sozialhygiene sind gesund erhaltende und stabilisierende Funktionen in den Beziehungen zu unseren Lebensumfeldern gemeint. Zur Sozialhygiene gehören Fertigkeiten und Bedingungen, die uns dabei helfen, das Miteinander mit unserem Umfeld zu gestalten. Arbeitsfelder sind z. B.:

• Gesundheitserziehung

• Gesundheitsvorsorge

• Früherkennung von Krankheiten

In der Krankenhaushygiene ist die Sozialhygiene z. B. in der Patientenberatung vor der Entlassung (Überleitungspflege) bei MRE einbezogen.

9.1.1.4 Arbeitshygiene

Sie befasst sich mit Gesundheitsstörungen, die ganz oder teilweise durch Arbeitsbedingungen verursacht werden, z. B. Berufskrankheiten, die durch Arbeitsstoffe mit Allergiepotenzial (Desinfektionsmittel, Antibiotika) oder durch den Umgang mit Schadstoffen entstehen. Weiter beschäftigt sich die Arbeitshygiene mit dem hygienischen Arbeitsschutz zur Vermeidung von Infektionen (z. B. Hepatitis B durch Nadelstichverletzung) sowie Arbeitsunfällen ( ▶ Abb. 9.2). Hygiene und Arbeitsschutz bedingen sich vielfach gegenseitig, Beispiele sind der korrekte Gebrauch von Schutzhandschuhen und Atemschutzmasken.

Hygiene am Arbeitsplatz vermeidet Krankheiten und bietet Sicherheit.

Abb. 9.2 

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Praxistipp

Zwei Richtlinien des Arbeitsschutzes lauten:

1. Unfälle passieren nicht einfach, sie werden verursacht.

2. Sicherheit ist planbar.

9.1.1.5 Umwelthygiene

Die Umwelthygiene befasst sich mit den Beziehungen und Abhängigkeiten von Gesundheit und Umwelt. Sie wird beeinflusst durch das Klima, die Luft und die Wasserqualität. Klima- und Luftqualität wirken sich z. B. bei Erkrankungen durch Schimmelpilze aus, die zunehmend als Allergien auftreten. Die Wasserqualität gewinnt Einfluss, insbesondere die Versorgung mit hygienisch unbedenklichem Warmwasser. Mikroben (z. B. Legionellen) können durch Inhalation und Aspiration des Wassers übertragen werden und Pneumonien verursachen. Wesentlich ist hier der effiziente Einsatz von Ressourcen zur Arbeits- und Umweltentlastung, z.B. durch Abfalltrennung oder den differenzierten Einsatz von Desinfektionsmitteln in Kliniken.

Konzept der Nachhaltigkeit

Das Konzept der Nachhaltigkeit ist ein zentrales Thema der Hygiene und Ökologie. 2015 wurde die „Agenda 2030 für nachhaltige Entwicklung“ auf dem UN-Gipfel in New York verabschiedet (BMZ 2016). Die 2 dort formulierten Entwicklungsziele „Armut“ und „Bildung“ werden im Folgenden etwas näher betrachtet:

In Entwicklungs- und Schwellenländern trifft Wassermangel vor allem die Ärmsten. Trotz vielfach vorhandener Ressourcen wird es einerseits verschwendet und ist gleichzeitig extrem ungerecht verteilt. Nach Schätzungen der WHO sind etwa 80 % aller Krankheiten dieser Länder „wasserbezogen“, d.h., sie sind auf eine unzureichende Versorgung mit hygienisch einwandfreiem Trinkwasser und auf ungenügende sanitäre Einrichtungen zurückzuführen.

Hochwertige Bildung beinhaltet eine adäquate Erziehung, Ausbildung und Sensibilisierung für unsere Lebensgrundlagen. In Deutschland leben seit Jahren 3 Millionen Mädchen und Jungen – also etwa jedes 6. Kind – von Sozialhilfe und damit in Armut (DKHW 2016). Besonders stark betroffen sind Kinder von Alleinerziehenden sowie Jungen und Mädchen aus Einwandererfamilien. Der Report sagt außerdem, dass Kinder aus sozial schwachen Familien sich ungesünder ernähren und weniger bewegen.

Fallbeispiel

Bianca, 13 Jahre, Rostock: „Ich teile mir mit meiner Mutter und meiner Schwester ein Zimmer. Ein eigenes Bett habe ich nicht, ich schlafe auf dem Boden.“

Janis, 12 Jahre, München: „Manchmal habe ich Hunger. Vor allem in der Schule, weil ich keine Brotzeit dabeihabe. Dafür reicht unser Geld nicht. Wir kaufen nur Milch, Eier und Butter vom Familiengeld. Von der Caritas bekommen wir einmal pro Woche Kartoffeln und Brot.“

Nachhaltige Pflege

Es muss eine Verbindung geschaffen werden zwischen einer intakten Umwelt und der Lebenssituation des Einzelnen. Pflege ist nachhaltig, wenn sie einerseits Entwicklung ermöglicht und andererseits die geistige Autonomie des Menschen schützt. Zentraler Ansatz ist der Schutz der Würde des Patienten.

Nachhaltige Hygiene Anwendung findet nachhaltige Hygiene z. B.

• in Gesundheitsförderungsprojekten gegen Kinderarmut, denn wer in Armut aufwächst, hat als Erwachsener eine schlechtere Gesundheit,

• durch sorgfältig dosierte Desinfektionsmittel,

• in Beratungen gegen unangebrachte Desinfektion im Haushalt,

• in Konzepten der ▶ Salutogenese, die danach fragt, was gesund hält, und sich auf Menschen mit chronischen Leidenszuständen einstellt.

9.1.1.6 Psychohygiene

Patientenorientierte Psychohygiene umfasst Maßnahmen zur Verhütung von psychischen bzw. psychosomatischen Krankheiten (z. B. Burn-out-Syndrome) und wirkt Komplikationen während eines Klinik- oder Altenheimaufenthalts entgegen. Im Sinne der Lebensgestaltung ist dieser Bereich der Hygiene unerlässlich. Sie betrifft u.a.:

• die Umgebungsgestaltung (Krankenzimmer, Aufenthaltsraum),

• die Förderung einer guten Arbeitsatmosphäre, die auch Therapiegemeinschaften entstehen lässt,

• das Vermeiden abwertender Sprache (Sprachkultur),

• die Reduzierung von Ängsten, die durch die Organisation ausgelöst werden können.

Psychische Gesundheit fördert den Heilungs- und Genesungsprozess. Diese muss auch in einer Klinik gefördert werden. Zudem können durch positiven Einfluss auf die Sicherheit und die Milieugestaltung einer Klinik nosokomiale Infektionsfaktoren reduziert werden (Sitzmann 2016c).

9.1.2 Epidemiologie

Alle Teilgebiete der Hygiene nutzen Instrumente der Epidemiologie (griech.: „epi“ = auf, über; „demos“ = Volk; „logos“ = Lehre), um Ursachen und Folgen sowie die Verbreitung von gesundheitsbezogenen Zuständen und Ereignissen in Gruppen zu erforschen.

Es sind Faktoren, die zur Gesundheit und Krankheit von Einzelpersonen und Populationen beitragen. Sie werden in Untersuchungen zu Epidemien, von Umwelteinflüssen und der Gesundheitsförderung erforscht ( ▶ Tab. 9.1 ).

Tab. 9.1 Epidemiologische Grundbegriffe (n. Sitzmann 2012).

Begriff	Erklärung
Ausbruch	gehäuftes Auftreten von Infektionen, die in örtlichem und zeitlichem Zusammenhang zueinander stehen, z.B. Norovirusausbruch auf einer Station
Endemie	andauernd gehäuftes Auftreten einer Infektion, z. B. Krätzeinfektionen in einem bestimmten Altenpflegeheim
Epidemie	kurzzeitig gehäuftes Auftreten in einem örtlich begrenzten Bereich, z. B. Lebensmittelvergiftung in einer Kindertagesstätte durch Staphylococcus aureus
Pandemie	länder- und kontinentübergreifende Ausbreitung einer Infektion, z.B. Influenza 1918–1920
sporadisches Auftreten	vereinzeltes Auftreten einer Infektion ohne zeitlichen und räumlichen Zusammenhang, z.B. kann die unvollständige Durchimpfung der Bevölkerung zu sporadischen Rötelninfektionen führen

Epidemiologie der Krankenhaushygiene Die Epidemiologie der Krankenhaushygiene befasst sich mit dem Auftreten von ▶ Infektionen bei Patienten, „…  die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahme erworben wurden  …“.

Fallbeispiel

John Snow entstammte einer Bergarbeiterfamilie. Als Arzt fragte er sich 1854, welche Ursachen die in London herrschende Choleraepidemie mit inzwischen 14 000 Toten haben könne. Er ermittelte, dass sich die Todesfälle im Bereich einer Wasserpumpe in der Broad Street konzentrierten. Nachdem er die Pumpe außer Betrieb setzte, indem er deren Pumpenschwengel entfernte, entstanden keine weiteren Erkrankungen. Die Epidemie kam zum Stillstand. Seine Vorstellungen von der verschmutzten Trinkwasserquelle nahe den Abwasserkanälen der Themse wurden zu seiner Lebenszeit wissenschaftlich nicht anerkannt. Erst einige Jahre nach seinem Tod wurden sie bestätigt.

Seitdem wird das Jahr 1854 als Beginn der Epidemiologie im eigentlichen Sinn angesehen (Sitzmann 2013b).

9.2 Hygienestrukturen im Krankenhaus

Um die Hygiene in einem Krankenhaus gewährleisten zu können, ist eine Vielzahl von qualitätssichernden strukturellen Elementen notwendig. Einige zeigt ▶ Tab. 9.2  auf.

Tab. 9.2 Sinnvolle Elemente einer Hygienestruktur.

Hygieneelemente	Kommentar
Hygienekommission	Aufgaben bei turnusmäßigen Sitzungen: Analyse der hygienischen Situation Organisation der Mitarbeiterfortbildung Festlegung von Verhütungsmaßnahmen und Veränderungsaktivitäten Beobachtung der Durchführung der Maßnahmen Zusammensetzung z. B.: ärztlicher Leiter (Vorsitz) Krankenhaushygieniker (speziell weitergebildeter Arzt (Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin und/oder Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie) Apotheker abteilungsbezogene hygienebeauftragte Ärzte (erfahrene Ärzte mit fundierten Kenntnissen in Hygiene und Mikrobiologie) Fachkrankenschwestern/-pfleger für Hygiene Pflegedienstleitung
abteilungsbezogene Hygienebeauftragte Pflegende	engagierte und durch Fortbildung motivierte Mitarbeiter (link nurses) nebenamtliche Funktion, vertraglich vereinbarte Pflichten
Infektionserfassung	gesetzlich begründet (§ 23 IfSG) z. B. KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System): Hierbei handelt es sich um eine modulare Methode (bausteinartig) zur kontinuierlichen Überwachung nosokomialer Infektionen
Meistern von Infektionsausbrüchen	Weisungsbefugnis der Beteiligten muss im Hygieneplan geregelt sein, z. B. Teilschließung von Krankenstationen
vorbeugende Maßnahmen gegen die Keimübertragung	Betonung der Basishygiene, angepasst den spezifischen Gegebenheiten der Einrichtung striktere Maßnahmen im Fall eines Infektionsausbruchs
schriftliche Hygienevereinbarung (Hygieneplan)	verpflichtend durch TRBA 250 (2015) und Infektionsschutzgesetz (IfSG 2016) individuell an die Institution angepasst permanent zugänglich (z. B. Intranet)
Projekte/Programme zur Verminderung von Infektionen bei Patienten und Mitarbeitern	Beispiele: Impfangebot Aktionen zur Händehygiene Förderung der Basishygiene auf Evidenz basierende Pflege und Behandlung von Infektionen
Gesundheitsprogramme für die Mitarbeiter	z. B. zur Lärmreduzierung auf der Station
Programm zum Antibiotikaeinsatz	rationaler Einsatz von Antibiotika (ABS = Antibiotic Stewardship)

Fachkrankenschwestern/-pfleger für Hygiene Wichtigste Aufgaben dieser erfahrenen Pflegenden sind:

• alle Berufsgruppen in der Klinik hygienebezogen zu beraten und zu informieren

• mögliche Krankenhausinfektionen und deren Einfluss auf Pflegetechniken zu erfassen und zu analysieren

• Hygienepläne und Arbeitsanleitungen zu erstellen und fortzuschreiben

• ggf. Isolierungsmaßnahmen zu veranlassen

9.2.1 Erstellen eines Hygieneplans

Auch ein Hygieneplan, der auf die Gegebenheiten vor Ort abgestimmt ist, dient der Qualitätssicherung im Bereich der Hygiene. Er soll

• die Analyse von Infektionsgefahren ermöglichen,

• eine Bewertung der Risiken enthalten mit dem Ziel einer Risikominimierung und

• Überwachungsverfahren festlegen.

Ein Hygieneplan enthält neben der Beschreibung hygienischer Maßnahmen bei bestimmten pflegerischen und therapeutischen Aktivitäten auch eine Übersicht aller Maßnahmen, die zu Reinigung, Desinfektion und Sterilisation in einer Abteilung durchgeführt werden müssen (z. B. ein Reinigungs- und Desinfektionsplan).

Beispiele für Verabredungen zu hygienischen Maßnahmen sind:

• Vorgehen beim Katheterismus der Blase

• Umgang mit Sondenkost

• endotracheales Absaugen usw.

Idealerweise wird dieser Plan von Pflegenden der Abteilung, der Fachkrankenschwester für Hygiene und der Hygienekommission erstellt und in regelmäßigen Abständen aktualisiert. Das hat den Vorteil, dass die ausführenden Mitarbeiter die Maßnahmen verstehen, akzeptieren und anwenden.

Der auf den Abteilungen ausgehängte Reinigungs- und Desinfektionsplan enthält

• den aufzubereitenden Gegenstand,

• die ausführende Person,

• die Häufigkeit der Maßnahme,

• das zu verwendende Desinfektionsmittel mit Konzentration und seine Anwendung,

• das Datum der letzten Änderung und den Namen des verantwortlichen Verfassers.

Prüfung der Hygienestandards Mitarbeiter des gemäß IfSG autorisierten Gesundheitsamtes prüfen bei Begehungen u.a. die Inhalte des Hygieneplans, die Praxis der Händehygiene, die Reinigung und/oder Flächendesinfektion aller Arbeits- und Kontaktflächen, die Lagerung von Arzneimitteln und Medizinprodukten inkl. der Verfalldaten sowie die Wasserqualität.

9.3 Pflegebezogene Hygieneprinzipien

Definition

Als Prinzip (lat.: principium = Ursprung, Grundlage) wird eine Regel bezeichnet, die anderen Grundsätzen als Richtschnur des Handelns übergeordnet ist.

Um Infektionen zu verhindern, ist es richtig, nach Regeln zu arbeiten. Zur Infektionsprävention haben sich folgende Prinzipien bewährt:

1. Prinzip: Primärziel Mitarbeiterschutz!

2. Prinzip: Eigenverantwortung der Mitarbeiter

3. Prinzip: Aktiv an Pflege und Therapie beteiligter Patient

4. Prinzip: Evidenzbasierte Hygiene

5. Prinzip: Standard- oder Basishygiene

6. Prinzip: Non-Touch-Technik

7. Prinzip: Gleiche Sicherheit für alle!

8. Prinzip: Sichere und umweltschonende Reinigung, Desinfektion und Sterilisation

9. Prinzip: Antisepsis (Antiseptik)

10. Prinzip: Aseptische Eingriffe

11. Prinzip: Praktizieren von Distanzierung

12. Prinzip: Isolierung, um eine Erregerübertragung zu vermeiden

Im Folgenden werden die genannten Hygieneprinzipien näher erläutert.

9.3.1 Prinzip: Mitarbeiterschutz

Mitarbeiter im Krankenhaus sind Gefahren ausgesetzt: Patienten können infektiös sein, technische Hilfsmittel können u. a. Verletzungen (z. B. Schnitt, Stich) oder Medikamente toxische Wirkungen (z. B. beim Verabreichen von Zytostatika) verursachen ( ▶ Abb. 9.3). Um diesen Risiken zu begegnen, sind genaue Kenntnisse erforderlich. Die Gesundheit der Mitarbeiter zu erhalten und zu schützen gilt als absolutes Primärziel, da ohne sie keine Hilfeleistungen möglich sind.

Beispiele für Gesundheitsrisiken im Krankenhaus.

Abb. 9.3 

Abb. 9.3a Kontaminiertes Blut.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Abb. 9.3b Verletzungsrisiken durch z. B. Glasampullen oder Kanülen.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Abb. 9.3c Durch toxische Medikamente (z. B. Zytostatika).

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Arbeitsschutz verpflichtet zunächst den Arbeitgeber, die Gesundheitsgefährdungen zu beurteilen und die Risiken zu senken. Mitarbeiter müssen wiederholt über die bestehenden Risiken sowie deren Vorbeugung informiert und ggf. entsprechend geschult werden.

Wie wichtig es für Mitarbeiter ist, dass mögliche Gefahren durch den Arbeitgeber ermittelt und ggf. minimiert werden, wird im Folgenden an 2 Beispielen verdeutlicht:

• der Gefährdungsermittlung am Arbeitsplatz Schwangerer (s. Fallbeispiel)

• dem Vermeiden viraler Infektionen durch Blutkontakt

9.3.1.1 Mitarbeiterschutz bei Schwangeren

Fallbeispiel

Pflegende Karin Glauner ist schwanger. Sie mag ihren Beruf und freut sich auf ihre Schwangerschaft. Außer leichtem morgendlichem Übelsein fühlt sie sich bei ihrer Arbeit sehr wohl. Sie arbeitet in einem super Team und gibt die freudige Nachricht beglückt beim Frühstück weiter. Die Gruppenleitung gibt diese Info an die PDL.

Karin staunt nicht schlecht, als am nächsten Morgen Kollege H. von der Arbeitssicherheit auftaucht und mit der Gruppenleitung und ihr eine Gefährdungsermittlung nach der Verordnung zum Schutz der Mütter am Arbeitsplatz (MuSchArbV 2017) vornehmen will.

Doch dazu ist der Arbeitgeber verpflichtet. Er muss „… rechtzeitig für jede Tätigkeit, bei der werdende … Mütter durch … biologische Arbeitsstoffe, physikalische Schadfaktoren … gefährdet werden können, Art, Ausmaß und Dauer der Gefährdung beurteilen …“ (MuSchArbV 2017). Daraus müssen erforderliche Schutzmaßnahmen abgeleitet werden.

Auch unabhängig von einer Schwangerschaft muss der Arbeitgeber nach § 8(5) der Biostoffverordnung (BioStoffV 2013) Schutzmaßnahmen gegen Krankheitserreger und deren Toxine festlegen und ergreifen, sofern eine Gefährdungsbeurteilung nach dem Stand der Technik sowie gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen dies notwendig machen.

9.3.1.2 Vermeiden viraler Infektionen durch Blutkontakt

Beschäftigte in Gesundheitsberufen sind einem sehr großen Risiko hinsichtlich der durch Blutkontakt übertragbaren Infektionen ausgesetzt. Das zeigt sich speziell bei noch Ungeübten im Einsatz von Spritzen, Skalpellen, wie eine aktuelle Arbeit zeigt (Siegmann 2016). Während zu Beginn des klinischen Studienabschnitts erst 21% eine Nadelstichverletzung (NSV) angaben, hatten sich gegen Ende 51% aller Studierenden mindestens einmal trotz Einsatz „sicherer“ Instrumente verletzt.

Oft werden die Gefahren, die durch Verletzungen mit einer benutzten Kanüle entstehen oder sonstigen Blutkontakt, nicht ernst genommen. Dadurch entstandene Infektionen haben für die betroffenen Personen erhebliche Konsequenzen und bedeuten u. U. ein schweres Schicksal für den Rest ihres Lebens.

Fallbeispiel

Die 22-jährige Pflegende in Ausbildung Christiane B. klagt über Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und Gelenkschmerzen. Seit 2 Tagen beobachtet sie einen generalisierten Hautausschlag, der zunehmend juckt. Sie berichtet, dass sie im letzten Urlaub in Bolivien in einer ländlichen Entbindungsklinik ein Praktikum absolviert hat.

Mehr als einmal seien bei der Versorgung der Neugeborenen im Kreißsaal die Einmalhandschuhe gerissen und etwas Blut über ihre Hände gelaufen.

Befund nach der Erstuntersuchung:

• leichte Druckschmerzhaftigkeit im rechten Oberbauch

• gelbliche Verfärbung von Skleren und Hand- und Fußinnenflächen

• Körpertemperatur 37,9 °C sublingual

Laboruntersuchung:

• Urin: Bilirubin+++

• Blut: Transaminasen erhöht, Bilirubin erhöht, sonst alles im Normbereich

Verdachtsdiagnose: Hepatitis B

Merke

Blutbedingte Infektionen können durch hygienisch korrektes Arbeiten weitgehend vermieden werden.

9.3.1.3 Mögliche Erkrankungen

Die größten beruflichen Infektionsrisiken bestehen durch:

• Hepatitis B (HBV)

• Hepatitis C (HCV)

• HIV

• Q-Fieber und Tuberkulose (selten)

Hepatitis B, Hepatitis C und HI-Viren Eine besondere Gefahr für Pflegende ergibt sich bei Hepatitisviren durch die hohe Konzentration von Viruspartikeln in den Infektionsquellen Blut und Blutprodukten. HBV ist durch minimale Mengen infektiöser Körperflüssigkeiten, z. B. 0,00001 ml Blut, übertragbar.

Je frischer das Blut an der Nadel, desto höher die Infektiosität. ▶ Tab. 9.3  zeigt eine Zusammenstellung praktisch wichtiger Daten zu nosokomialen HB-, HC- und HI-Virusinfektionen.

Tab. 9.3 Grundlagen zu nosokomialen HB-, HC- und HI-Virusinfektionen (mod. n. Beermann 2016; Sitzmann 2007; 2011).

Hepatitis B	Hepatitis C	HIV
Übertragungswege
Inokulation von Blut oder Blutprodukten Nadelstichverletzungen Viruskontakt verletzter Haut (z. B. Dermatitis) Schleimhautkontakt perinatale Infektion enger körperlicher Kontakt (Samen, Vaginalsekret, Speichel, Tränenflüssigkeit) Sexualpraktiken männlicher Homosexueller Nadel-Sharing bei i.  v.-Drogenabhängigen Tätowieren und Body-Piercing Risikopatienten: Dialysepatienten sowie polytransfundierte Patienten, Bluter	parenteral (Blut und Blutprodukte) Intimverkehr perinatale Infektion Nadelstichverletzungen Risikopatienten: i. v.-Drogenabhängige, Dialysepatienten, Hämophile, Homosexuelle, Insassen von Gefängnissen	homosexuelle Intimkontakte bei Männern i. v.-Drogenmissbrauch heterosexuelle Kontakte Transfusion von Blut und Blutprodukten
Infektionsrisiko
hoch für Mitarbeiter im Gesundheitswesen: bei einzelner perkutaner Kanülenstichverletzung > 30 %	bei Kanülenstichverletzung eher gering, bedingt durch die geringe Zahl der HCV im Blut; Übertragungsrisiko ca. 2 – 5 %	für eine Infektion scheint die Übertragung größerer Blutvolumina als für eine HBV-Infektion notwendig zu sein, das Risiko einer HIV-Infektion als Folge einer beruflichen Exposition ist geringer als die Gefahr einer HBV-Infektion
Virusempfindlichkeit
relativ stabil: übersteht 30  Min. bei 50 °C, inaktiv bei 100 °C nach 5  Min. stabil bis – 20 °C eine Woche in getrocknetem Blut noch infektiös	gegen Formalin und Hitze empfindlich	gegenüber äußeren Einflüssen wenig resistent verliert außerhalb des Organismus durch Austrocknen 90 – 99 % seiner Infektiosität behüllte Viren, wie das HIV, verhalten sich gegenüber Desinfektionsmitteln labiler als nackte Viren inaktiv bei 56 °C nach 8 – 30 Min.
Inkubationszeit
50 – 180 Tage	2 – 24 Wochen	einige Wochen nach der Infektion kann es zur akuten HIV-Erkrankung mit Fieber, grippeähnlichen Symptomen und Lymphknotenschwellung kommen
Immunität
nach Impfung oder durchgemachter Erkrankung lebenslang	bei einem Teil der Infizierten lebenslang, Impfung nicht möglich	ohne Therapie erkranken die meisten HIV-Infizierten an Immunschwäche (AIDS)

9.3.1.4 Präventionsmaßnahmen

Klinikbezogene Präventionsmaßnahmen bei blutbezogenen Infektionen sind Teil der Basishygiene. Hier gilt es zu beachten:

• Eine Isolierung ist nicht notwendig, evtl. aber bei Schwerstverletzten und Verwirrten mit offenen Wunden.

• Schutzhandschuhe sind bei möglicher Kontamination mit Blut erforderlich (Basishygiene).

• Schutzkittel oder Schürze sollten getragen werden, wenn eine Beschmutzung (durch Kontamination bei Körperkontakt) wahrscheinlich ist.

• Schutzbrille oder Gesichtsschild sind angebracht, wenn die Möglichkeit einer blutigen Aerosolbildung besteht (u. a. bei Bronchoskopie, Intubation, endotracheales Absaugen, Operation oder in der Geburtshilfe).

9.3.1.5 Prophylaxe

Folgende Maßnahmen tragen dazu bei, eine Nadelstichverletzung (NSV) zu vermeiden und das Risiko eines Blutkontaktes zu minimieren:

• Schutzhandschuhe tragen.

• Korrekte Injektionstechnik beachten.

• Verbot des „Recapping“ (= Zurückstecken der Schutzkappe auf die Kanüle) beachten, denn oftmals bohrt sich die Kanülenspitze unbemerkt seitlich durch die Kappe und wird zum Verletzungsrisiko.

• Kanüle nach der Injektion patientennah in sicheren Kanülenabwurfbehälter entsorgen.

• Unordnung auf dem Spritzentablett vermeiden.

• Sicherheitsinstrumente nach Herstellerangaben exakt benutzen.

• Sich nach einer beruflich bedingten Blutexposition korrekt verhalten ( ▶ Tab. 9.4 ).

• Vorsorge durch Impfungen gewährleisten.

• Wiederholte Fortbildungen wahrnehmen.

Tragen von Schutzhandschuhen

Schutzhandschuhe, z. B. bei Injektionen getragen, können nicht den Stich und die Inokulation infektionshaltigen Materials in das Gewebe verhindern. Sie reduzieren jedoch das Risiko, da weniger Infektionsmaterial eingebracht wird ( ▶ Abb. 9.4). Doppelte Handschuhe (Indikatorhandschuhe) stellen z.B. im OP einen deutlich höheren Schutz bei besonderen Risiken dar (z. B. Blutkontakt bei blutenden Patienten mit Hepatitis-B-Infektion).

Tragen von Schutzhandschuhen.

Abb. 9.4 Schutzhandschuhe können im Einzelfall keine Verletzung verhindern, aber sie können das Infektionsrisiko erheblich reduzieren.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Gefahren für andere entstehen jedoch, wenn die Handschuhe aus Bequemlichkeit oder Unwissenheit über den Zeitraum des möglichen Blutkontaktes hinaus getragen werden. So können z.B. Hepatitits-B-Viren – abhängig von der Konzentration – auf Flächen wie Arbeitsflächen, Bedienflächen von Beatmungsgeräten, Blutdruckmanschetten über mehrere Tage infektiös bleiben. Fortwährendes Tragen blutkontaminierter Handschuhe kann so nachfolgende Benutzer, die die Flächen ohne Handschuhe berühren, gefährden.

Korrekte Injektionstechnik

Eine profunde Ausbildung derjenigen, die ▶ Injektionen ausführen, unterstützt dabei, dass Stichverletzungen, die auf mangelnde Übung oder Koordination beruhen, vermieden werden.

Ordnung auf dem Spritzentablett

Vielfach wird von Pflegenden und Ärzten der Arbeitsaufwand gescheut, ein verletzungssicheres Abwurfgefäß ( ▶ Abb. 9.5) mit dem Spritzentablett zum Patienten zu nehmen. Nicht selten herrscht dann ein heilloses, gefährliches Durcheinander auf dem Tablett. Zudem sind auf den Stationen häufig Abwurfgefäße überfüllt, manchmal wird sogar mit dem Finger im Abstreifloch „aufgeräumt“.

Nadelstichprophylaxe.

Abb. 9.5 Der Kanülenabwurfbehälter darf auf keinem Spritzentablett fehlen.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Verwendung von Sicherheitsinstrumenten

Obwohl Sicherheit durch Technik nicht zu 100 % zu erreichen ist, fordert die TRBA 250 (2016) sichere Systeme, und dies eigens für Tätigkeiten, bei denen Unfallgefahren mit höherer Infektionsgefährdung besteht. Weiter konkretisiert die TRBA 250 Maßnahmen zum Schutz der Mitarbeiter bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen. Korrekt ausgeführte Arbeitsschutzmaßnahmen dienen oft auch dem Patientenschutz.

9.3.1.6 Korrektes Verhalten nach beruflich bedingter Blutexposition

Sofortmaßnahmen Bewährte Sofortmaßnahmen bei Nadelstichverletzungen und Blutkontakt sind in ▶ Tab. 9.4  dargestellt.

Tab. 9.4 Sofortmaßnahmen nach Kontakt mit infektiösem Material (mod. n. Wicker 2016).

Verletzung	Sofortmaßnahmen
Stich-, Schnittverletzung (mit Hohlnadel, chirurgischer Nadel, Skalpell u.a.)	spontanen verletzungsbedingten Blutfluss nicht unterbinden keine Manipulationen direkt im Einstichbereich vornehmen (nicht quetschen oder ausdrücken) verletztes Areal gründlich mit Wasser und Seife waschen (Detergenzien wirken antiviral) Wundbereich einige Minuten lang desinfizieren (Händedesinfektionsmittel oder Hautantiseptikum verwenden)
Exposition von Mundschleimhaut oder Augen (Konjunktiven)	sofort intensive Spülung mit nächstmöglich Erreichbarem durchführen, z.B. mit: Wasser oder Kochsalzlösung 0,9%
offene Hautstellen (geschädigt oder entzündlich verändert)	Wunde gründlich mit Wasser und Seife waschen kontaminiertes Hautareal mit einem hautverträglichem Hautantiseptikum spülen

Risikoabschätzung Das weitere ärztliche Vorgehen wird sich danach richten, ob es sich um

• eine parenterale Nadelstichinokulation mit möglichen HBV- oder HIV-infiziertem Blut oder um

• eine oberflächliche Nadelstichverletzung ohne nennenswerte Inokulation von Blut handelt.

Dabei sollen auch

• die Art und Weise der Exposition (perkutan, mukosal, lädierte Haut, Biss),

• das beteiligte Material (Nadel mit oder ohne Lumen, Skalpell),

• der Schweregrad der Exposition (Tiefe der Verletzung, Kontamination des Instrumentes mit Blut, intravaskulärer Einsatz des Instrumentes) sowie

• die Art der biologischen Flüssigkeit (Blut, andere Körperflüssigkeiten mit oder ohne Blutkontamination) beurteilt werden.

Postexpositionsprophylaxe Im Falle einer beruflichen Exposition gegenüber HBV, HCV oder HIV sollten sowohl der Patient, von dem das (potenziell) infektiöse Material stammt (Indexpatient), als auch der Exponierte in jedem Fall serologisch nachuntersucht werden (bei HIV mit Einverständnis des Mitarbeiters).

Während für HBV die Option einer aktiven Impfung und für HBV und HIV die Möglichkeit einer postexpositionellen Prophylaxe besteht (Behandlungsbeginn bei HIV-Verdacht möglichst innerhalb von 2 Stunden), ist dies für HCV nicht möglich. Entscheidend sind hier zeitgerechte Nachuntersuchungen, um im Fall einer Infektionsübertragung ggf. eine Frühtherapie beginnen zu können.

Meldung des direkten beruflichen Blutkontaktes Trotz des Infektionsrisikos werden NSV oder direkter Blutkontakt nur selten gemeldet. Immer noch besteht die Annahme eines geringen Risikos und die Selbstversorgung von Verletzungen erfolgt oft ohne ein Durchgangsarztverfahren (D-Arzt-Verfahren). Die Meldung ist aus versicherungsrechtlichen Gründen jedoch unbedingt anzuraten.

Praxistipp

Kommt es zu einer Nadelstichverletzung oder einem direkten Blutkontakt, ist dies ein Notfall! Eine auf fast allen Stationen bereitliegende Standardarbeitsanweisung (SOP = Standard Operating Procedure) gibt Anleitung, wie weiter verfahren werden soll. Hier wird auch der für das Krankenhaus zuständige ärztliche Ansprechpartner zur sicheren Hilfestellung benannt. Er muss für die Mitarbeiter jederzeit, d.h. auch an Wochenenden und an Feiertagen erreichbar sein.

Vorsorge durch Impfungen

Grundsätzlich besteht eine Indikation zur HBV-Schutzimpfung bei allen Mitarbeitern in Berufen, bei denen Kontakt zu Blut und Körperflüssigkeiten gegeben ist. Die vollständige Impfung soll entsprechend der aktuellen Literatur erfolgen (RKI 2016a).

Infektionsrisiko Das Infektionsrisiko nach einer Nadelstichverletzung ist von folgenden Faktoren abhängig:

• Infektionsstatus des Indexpatienten (Viruslast des „Spenderpatienten“)

• Immunstatus des Mitarbeiters

• Verletzungstiefe

• Dauer des Kontakts

• Zeitintervall zwischen Verletzung und Reinigung

• prophylaktischen Maßnahmen

Praxistipp

Therapeutisch und pflegerisch tätige Mitarbeiter mit Patientenkontakt sollten ihren HBV-, HCV- und HIV-Status kennen.

Prävention durch Fortbildung

Aus- und Fortbildungsmaßnahmen haben einen hohen infektionspräventiven Wert. Deshalb werden diese in zahlreichen Empfehlungen zur Prävention von HBV, HCV und HIV genannt.

9.3.2 Prinzip: Eigenverantwortung der Mitarbeiter

Vorschriften verhindern keine Infektionen, können jedoch Trotzreaktionen bei Mitarbeitern auslösen, wenn Sinn und Zweck nicht deutlich sind. Einsicht allein genügt aber nicht. Die Handlungskompetenz muss erweitert werden. Für Unterricht und Eigenstudium heißt dies vor allem: Verhaltensweisen selbst ableiten statt Vorschriften lernen.

Fallbeispiel

Tragen von Fingerringen in der Pflege

Heiner M. hat nun eine stichhaltige Begründung gegen Fingerringe in der Pflege: Er weiß, dass durch Ringe eine Verletzungsgefahr für Patienten und mitarbeitende Kollegen ausgeht. Nun ist ihm im Unterricht auch vermittelt worden, dass durch die ständigen Reste von Seifen und Desinfektionsmitteln unter dem Ring eine Dermatosegefahr (Gefahr eines ringförmigen Ekzems) entsteht. Das leuchtet ein, aber nicht die falsche Begründung im Lehrbuch, dass sich unter den Ringen Krankheitskeime festsetzen würden. Denn er las von Untersuchungen, dass die von ihm sehr häufig und korrekt durchgeführte Händedesinfektion selbstverständlich auch Keime unter den Ringen abtötet (Neuhold 1996).

9.3.3 Prinzip: Aktiv beteiligter Patient

Um professionell Tätige im Gesundheitswesen vom Wert korrekter Händehygiene zu überzeugen, kann es sinnvoll sein, die Patienten aktiv miteinzubeziehen (Sitzmann 2014a). Das heißt, Patienten sollten darin bestärkt werden, eine sorgfältige Händedesinfektion vor jeder Behandlungsmaßnahme von den Mitarbeitern einzufordern. Eine solche Beteiligung (Patienten-Empowerment) wirkt präventiv, wenn die direkte Ansprache der Mitarbeiter auf deren Händehygiene durch die Patienten („Speak-up“) von der Institution unterstützt wird (von Lengerke 2016).

Patienten können zudem erheblich zur Verminderung des Infektionsrisikos beitragen, wenn sie fachlich einwandfrei und patientenorientiert informiert und instruiert werden. So zeigt sich die Notwendigkeit pflegerischer Patienten- und Familienedukation z.B. in folgenden Situationen:

• zum korrekten Verhalten bei vorliegender Besiedlung mit multiresistenten Keimen im häuslichen Umfeld (Segmüller 2015)

• bei Entlassung, wenn Patienten ungenügend über ihre fortzuführende Arzneimitteltherapie aufgeklärt sind (Freyer 2016). Bei Entlassung sind aktuelle Medikationspläne und eine intensivierte Beratung erforderlich, z.B. wie sie zu Hause mit einem harnableitenden System umgehen müssen (Prinjha 2016)

• der Händedesinfektion in der Rehaklinik oder Kurzzeitpflege durch Patienten. In der Akutklinik sind Patienten eher auf ihr Bett orientiert, in der Rehaklinik werden sie in zahlreiche Aktivitäten eingebunden und sind meist mobil. Die Hände sind dann das ideale Transportmittel für die „Superbugs“ (Cao 2016).

Voraussetzung für die Patientenschulung ist, dass der Patient als aktiv handelnde Person betrachtet wird und nicht nur als passiver Leistungsempfänger. Studien zeigen, dass Patienten prinzipiell aktiv am Geschehen teilhaben möchten (McGuckin 2013).

9.3.4 Prinzip: Anstrengungen um eine evidenzbasierte Hygiene

Hygiene ist eine angewandte Wissenschaft, die sich auf international begründete Fakten, Daten und Erkenntnisse beruft. Sie fußt jedoch auch auf (hausinternen) Traditionen, persönlichen Ansichten und auf Empfehlungen der Industrie. Empfehlungen der KRINKO sollen seit 2000 evidenzbasiert formuliert werden, jedoch existieren nicht für alle Aussagen entsprechende Studien. Über die Internetseite des Robert Koch-Instituts (www.rki.de) sind sie jedem zugänglich.

Merke

Evidenzbasierte Hygiene orientiert sich bei ihren Empfehlungen an den Ergebnissen wissenschaftlicher und klinischer Studien (engl. „evidence“ = Aussage, Zeugnis, Beweis, Ergebnis, Unterlage, Beleg).

Doch evidenzbasierte Hygiene ist auch das Ergebnis

• pflegefachlicher und

• ärztlicher Erfahrung sowie

• kritischen Denkens.

Es ist wichtig, diese 3 Standbeine miteinander in Einklang zu bringen. Hygiene kann nicht nur Verfahren anwenden, die auf Studien basieren. Sie würden individuelles Denken und Handeln sowie Innovationen unnötig behindern. So können z. B. keine kontrollierten Studien darüber geführt werden, dass das Befolgen der Hygieneprinzipien „Beherrsche deine Hände“ und „Praktiziere durch Training so wenig wie möglich unbewusste Hand-Gesichts-Kontakte“ für die Hygiene förderlich erscheinen. Die Angewohnheit, ständig Haarsträhnen wegzustreichen und häufige Hand-Gesichts-Kontakte fördern jedoch einsichtig z. B. die Kontamination des Mitarbeiters.

Weiterhin lässt sich nicht eindeutig beweisen, dass sich die Umgebungsgestaltung eines Krankenhauses oder Altersheims (Farben, Erhaltungszustand des Mobiliars, Fördern von Ruhe und Schlaf, menschenwürdige verbale Ansprache eines Menschen) fördernd auf die Heilungskräfte eines Menschen auswirken. Das betrifft auch das Umsetzen eines ▶ Salutogenesekonzepts. Trotzdem erscheinen Erfahrungen dazu evident.

Merke

Evident ist ein Prinzip dann, wenn es ohne weiteren Beweis unmittelbar einleuchtend ist und offenkundig angewandt werden kann.

„Semmelweis-Reflex“ Menschen neigen zunächst dazu, eine Information, eine Entdeckung, ein unbequemes Argument ohne ernsthaftes Bedenken und adäquate Prüfung unmittelbar zurückzuweisen. „Wenn es irgendetwas gibt, was ich nicht gebrauchen kann, dann sind es evidenzbasierte Regeln“, heißt es dazu. Dieses Verhalten wird heute als „Semmelweis-Reflex“ bezeichnet (David 2015). Er erlebte dies bis zu seinem Tod.

Es ist jedoch prinzipiell ratsam, seine hygienische Arbeit entsprechend den KRINKO-Empfehlungen einzurichten. Eine Nichtbeachtung ist zwar nicht gleichbedeutend mit einer Missachtung des aktuellen Wissensstandes; wenn es jedoch zu einer Infektion kommt, muss der Ausführende im Falle eines Rechtsstreits beweisen, dass seine Vorgehensweise nicht kausal zu einem höheren Infektionsrisiko geführt hat (Middendorf 2011).

9.3.5 Prinzip: Standard- oder Basishygiene

Standardhygiene Maßnahmen, die einerseits erforderlich, andererseits aber auch ausreichend sind, um eine gute hygienische Grundversorgung aller Patienten bei Diagnostik, Therapie und Pflege zu gewährleisten, und die gleichzeitig auch die Mitarbeiter vor Kontakten mit potenziell pathogenen Keimen schützen, wurden zusammenfassend als „Standardhygiene“ bezeichnet (Kappstein 2006; Schulze-Röbbecke, 2010; Sitzmann 2007; 2012; 2014c; 2016b). Sie ist die Basis der Infektionsprävention aller mit dem Patienten arbeitenden Berufsgruppen. Aktuell werden diese Maßnahmen in KRINKO-Empfehlungen als Basishygiene bezeichnet (Wendt 2015).

Basishygiene Gesunde sind mit Mikroorganismen besiedelt und asymptomatische Personen können mit übertragbaren Infektionskeimen besiedelt oder infiziert sein. Daher müssen in Pflege und Therapie bei allen Patienten wesentliche Präventionsmaßnahmen eingehalten werden. Sie dienen dem Schutz anderer Patienten als auch dem Schutz der Mitarbeiter vor einer Keimübertragung.

Zu den Maßnahmen der Basishygiene zählen ( ▶ Abb. 9.6):

• Händewaschen und Händedesinfektion ( ▶ Abb. 9.7)

• Benutzen und rechtzeitiges Wechseln von Schutzhandschuhen und Schutzkleidung (Schutzschürze), in speziellen Fällen Mund-Nasen-Schutz und Gesichtsschild/Schutzbrille

• gezielte Reinigung, Desinfektion und Sterilisation

• konsequenter Schutz vor Stich- und Schnittverletzungen

Die Durchführung der Händewaschung und erweiterte Indikationen der hygienischen Händedesinfektion entsprechend der WHO sind im Kapitel „ ▶ ATL Sich sicher fühlen und verhalten“ ausführlich beschrieben.

Basishygiene.

Abb. 9.6 Diese Maßnahmen der Basishygiene müssen alle Mitarbeiter mit Patientenkontakt einhalten (nach Sitzmann 2007).

Händedesinfektion.

Abb. 9.7 Die hygienische Händedesinfektion gehört zu den Basismaßnahmen der Hygiene.

(Foto: A. Fischer, Thieme)

Basishygiene zur Prävention von Keimübertragungen Würden die Basishygienemaßnahmen in der täglichen Praxis bei allen Patienten sorgfältig beachtet werden, so würde das die Übertragung von potenziell pathogenen Keimen bei der Patientenversorgung erheblich einschränken; spezielle aufwendige Isolierungsmaßnahmen würden sich damit häufig erübrigen. Die Aufmerksamkeit könnte dann weg von der strikten Isolierung im Einzelzimmer hin auf die herausragende Bedeutung der Basishygiene für die Prävention nahezu aller Keimübertragungen gelenkt werden (Kappstein 2006).

Mindeststandards der Stellenbesetzung für Basishygiene Vollste Konzentration, Leistungsfähigkeit und Motivation für hygienisches Arbeiten können von Mitarbeitern auf Dauer nur erbracht werden, wenn die Arbeitsbedingungen „stimmig“ sind. Dass die hygienische Händedesinfektion zu selten durchgeführt wird – das zeigen Untersuchungen weltweit –, kann auch daran liegen, dass zu wenig Mitarbeiter für zu viele Patienten sorgen müssen. Um das Hygieneprinzip der Basishygiene erfolgreich umsetzen zu können, müssen daher auch Mindeststandards bei der Stellenbesetzung gewährleistet sein. Die Anzahl und berufliche Qualifikation der Mitarbeiter müssen dem Arbeitsaufwand angemessen sein (Sitzmann 2016b)!

9.3.6 Prinzip: Gleiche Sicherheit für alle!

Fallbeispiel

Zwei ältere Damen sitzen im Rollstuhl beim Röntgen. Beide sind nur mit einem Nachthemd bekleidet. Bei 16 Grad Celsius und ständigem Durchzug frieren beide sichtlich und zeigen Gänsehaut. Eine Dame weint vor Kälte (CIRS 2016).

Das Geschehen schildert typische Probleme des Krankenhauses:

• zum Teil sehr lange Wartezeiten für Patienten in den Diagnostikbereichen

• mangelnde Zuständigkeit und Übergabe an verantwortliche Mitarbeiter in den Diagnostikabteilungen und

• unzureichender Schutz vor Zusatzerkrankungen (u.a. Pneumonie, Harnwegsinfekt)

Die Vorbereitung zur Patientenbeförderung und die Betreuung während der Diagnostik sind in den Kliniken oft unzureichend. Auch werden die Patienten häufig durch unzulänglich geschulte Mitarbeiter befördert, oft sind sie für weite Wege mit Aufzugwartezeiten zu wenige. Leidtragende sind Patienten.

Hier könnte es eine Lösung sein, wenn besonders betreuungsbedürftige Patienten durch Pflegende der Station begleitet würden. Sie können die für den einzelnen Patienten akzeptable Wartezeit beurteilen, achten auf eine ausreichende Kleidung der Patienten und übergeben diesen an verantwortliche Mitarbeiter.

Ein Patient muss auch beim Warten auf einem Flur der Diagnostikabteilung betreut sein!

Merke

Ein Patient muss auch während des Wartens in einer Diagnostikabteilung betreut sein!

Bei einer Grundeinstellung „Gleiche Sicherheit für alle!“ spielen z.B. bei einem pflegetherapeutischen Verbandwechsel der Infektionsstatus eines Patienten oder das Stadium der primären oder sekundären Wundheilung keine Rolle. Es ist auch nicht von Belang, ob der Infektionsstatus des Patienten, z.B. mit einer Hepatitis B, bekannt ist, sich die Infektion in Inkubation befindet oder der Mensch Erregerausscheider (z.B. von Staphylococcus aureus) ist. Auch der Kontaminationsgrad der Wunde spielt keine Rolle. Der Verbandwechsel muss grundsätzlich bei jeder Wunde nach dem Prinzip der Non-Touch-Technik erfolgen (Sitzmann 2016a) und er muss Bedingungen der Basishygiene entsprechen.

9.3.7 Prinzip: Non-Touch-Technik

Bei verschiedenen Pflegemaßnahmen bestimmt die Qualität der Ausführung den Heilungsverlauf ganz wesentlich. So können z. B. Infektionen durch Handkontakt beim endotrachealen Absaugen, beim Verbandwechsel oder beim transurethralen Katheterisieren entstehen. Daher ist immer die sog. „Non-Touch-Technik“ (engl.: „no touch“ = nicht berühren) anzuwenden: Verletzte Haut, Schleimhaut sowie steriles und kontaminiertes Material werden niemals mit bloßen Händen berührt. Entweder werden

• sterile Instrumente (Pinzetten) anstelle der Finger benutzt und Schutzhandschuhe getragen oder

• es werden sterile Handschuhe bzw. Instrumente benutzt ( ▶ Abb. 9.8).

2 Variationen der „Non-Touch-Technik".

Abb. 9.8 

Abb. 9.8a Hier wird ein steriles Instrument (Pinzette) benutzt und Schutzhandschuhe getragen.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Abb. 9.8b Hier werden sterile Handschuhe für aseptische Tätigkeiten getragen.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Merke

Non-Touch-Technik ersetzt keinesfalls die adäquate Händehygiene.

9.3.8 Prinzip: Sichere und umweltschonende Reinigung, Desinfektion und Sterilisation

9.3.8.1 Reinigung von Oberflächen

Feuchtigkeit und Wärme allein fördern das Wachstum der Mikroorganismen nur schwach, wenn nicht gleichzeitig Nährstoffe vorhanden sind. In sehr sauberen trockenen Bereichen finden sich daher kaum Bakterien. Erforderlich ist die ausreichende (optimal tägliche) Reinigung mit Entfernung sämtlicher Abfallprodukte. Die Reinigungseffekte werden zum einen durch das mechanische Wischen und zum anderen durch die schmutzlösende, chemische Wirkung der Reinigungsmittel erreicht. Dabei dürfen die Keime nicht durch die Reinigungslösung oder Werkzeuge (Wischmopp, Lappen) verschleppt werden.

Steckbeckenspüler.

Abb. 9.9 Bei einer Temperatur von 80 °C (für 10 Min.) oder 90 °C (für 1 Min.) werden Steckbecken, Urinflaschen und Absauggläser im Steckbeckenspülautomaten gereinigt und desinfiziert. Aus ästhetischen und ökologischen Gründen darf der Automat keinesfalls für andere Geräte verwendet werden!

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Definition

Unter Reinigung versteht man die Beseitigung sichtbarer Unsauberkeit (z. B. Staub, Schmutz, organische Materialien). Dabei kommt es gleichzeitig zur Beseitigung eines Großteils von Mikroorganismen (ohne Abtötung).

Die Reinigung führt durch das Zusammenwirken des Wischens und der schmutzlösenden Wirkung der Reinigungschemie zur Keimreduktion. Sie wird verstärkt durch Trockenheit; auf sauberen trockenen Flächen ist eine Keimvermehrung nicht möglich, die Mikroben sterben ab (Kappstein 2009).

Praxistipp

Auf dem Fußboden dürfen keine Gegenstände wie z.B. Schmutzwäsche, Steckbecken o. Ä. abgelegt werden. Denn hier gilt die Hygieneregel: „Außer Rollen und Füßen kommt im Pflegeheim und in der Klinik nichts mit dem Fußboden in Berührung!“

Er kann auch nicht barfuß, sondern nur mit Schuhen (oder von Patienten mit Badesandalen) betreten werden.

Lüften Wichtig ist neben der Reinigung der Räume und des Mobiliars auch das Lüften der Krankenzimmer bei geschlossener Tür. Diese einfache Maßnahme führt zu einer Keimzahlminderung und wird z. B. bei Patienten mit offener Lungen-Tbc mehrmals täglich empfohlen.

9.3.8.2 Desinfektionsverfahren

Ziel Ziel der Desinfektion sind die Abtötung, Reduzierung, Inaktivierung bzw. Entfernung von (pathogenen) Mikroorganismen von Flächen und Gegenständen so weit, dass davon keine Infektion bzw. Mikrobenübertragung mehr ausgehen kann.

Definition

Desinfektion sind die Abtötung, Reduzierung und Inaktivierung von Mikroorganismen. Ausgenommen sind bakterielle Sporen.

Eine Definition kann nicht lauten: Abtötung aller pathogenen Keime; Desinfektionsverfahren und -mittel können nicht zwischen pathogen und apathogen unterscheiden. Möglicherweise krank machende Keime müssen nicht unbedingt abgetötet, aber zumindest so geschädigt werden, dass sie keine Infektionen mehr verursachen. Dabei unterscheidet man physikalische und chemische Desinfektionsverfahren.

Physikalische Desinfektion

Die physikalischen Methoden der Desinfektion beruhen auf der Einwirkung von Energie auf den Mikroorganismus, er stirbt ab. Es gibt fließende Übergänge zur Sterilisation, da in Abhängigkeit von Energiemenge und Einwirkungszeit auch ein Sterilisationseffekt erreicht werden kann. Zu den wichtigsten physikalischen Desinfektionsverfahren zählen:

• thermische Desinfektion (trockene und feuchte Hitze, ▶ Tab. 9.5 )

• Desinfektion mittels Strahlen

• Plasmaverfahren (kaltes Plasma zur Desinfektion)

Tab. 9.5 In der Klinik gebräuchliche thermische und chemothermische Desinfektionsverfahren.

Vorgang	Temperatur	Haltezeit (reine Einwirkzeit)	Beispiele
Auskochen z. B. im Vaporisator oder Dampfkochtopf	100 °C	3 Min.	Milchflaschen, Sauger, Inhalationsmaterial
vollautomatische Reinigungs- und Desinfektionsmaschine	75 – 95 °C mit Reinigungs-, aber ohne Desinfektionsmittelzusatz	10  Min.	thermostabile Instrumente, Anästhesie-  und Beatmungsmaterialien, Milchflaschen
Endoskop- Reinigungs- und Desinfektionsautomaten	35 – 60 °C mit geeignetem Desinfektionsmittelzusatz	5  Min.	thermolabile, wasserdichte flexible Endoskope und Zubehör
desinfizierende Steckbeckenspülgeräte ( ▶ Abb. 9.9)	90 °C 80°C Reiniger- und Enthärterzusatz	> 1 Min. 10 Min.	Steckbecken, Urinflaschen, Absauggläser
strömender Wasserdampf	75 – 105 °C	3 – 20  Min.	Textilien, Matratzen, Kopfkissen

Trockene Hitze

Verbrennen Diese sichere Methode wird bei relativ wertlosen Materialien, z. B. Abfällen, angewendet.

Ausglühen Hitzestabile Gegenstände (z. B. Metallösen in bakteriologischen Labors) wurden kurzzeitig in die Flamme eines Bunsenbrenners gehalten, um das infektiöse Material zu vernichten.

Feuchte Hitze

Auskochen/Dampfdesinfektion Vor der Dampfdesinfektion muss Schmutz weitgehend beseitigt werden, damit die Keime, die durch den Schmutz vor dem direkten Angriff geschützt sind, auch erreicht werden.

Beispiel: Die Dampfdesinfektion im sog. „Vaporisator“ – vielfach im Haushalt zur hygienischen Aufbereitung von Babyflaschen im Einsatz – stellt ein sicheres Verfahren der Desinfektion von Inhalationszubehör dar (Simon 2012). Die Reinigung ist Voraussetzung.

Desinfektion durch strömenden Dampf Textilien wie Matratzen, Decken oder Kopfkissen lassen sich sicher und zuverlässig desinfizieren.

Desinfektion mittels Strahlen

Kurzwellige UV-C-Strahlen werden erzeugt, um Bakterien zu inaktivieren. Anwendung finden sie z. B. bei Trinkwasser und Warmwasser. Es wird bestrahlt, um es zu desinfizieren. Das letzte Spülwasser in Endoskopreinigungs- und Desinfektionsautomaten einzelner Hersteller wird ebenfalls durch UV-Strahlen desinfiziert.

Vorteile der physikalisch-thermischen Verfahren

Im Vergleich zur chemischen Desinfektion haben die physikalisch-thermischen Desinfektionsverfahren wichtige Vorteile:

• geringere Kosten

• geringere Umweltbelastung

• höhere Sicherheit bei der Aufbereitung

• Möglichkeiten zur Automation

• keine Toxizität, keine Allergisierung

Thermochemische Desinfektion Bei der Kombination von Hitzeenergie und chemischen Reinigungswirkstoffen spricht man von thermochemischer Desinfektion. Sie wird angewendet in vollautomatischen Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen für OP-Instrumente, Endoskope usw.

Chemische Desinfektion

Chemische Substanzen können Mikroorganismen abtöten (Mikrobizidie). Dazu müssen jedoch bestimmte Konzentrationen, Temperaturen und Einwirkzeiten eingehalten werden. Es werden verschiedene Anforderungen an chemische Wirkstoffe gestellt:

• breites Wirkungsspektrum gegen Bakterien, Pilze und Viren

• rasche Wirkung und niedrige Anwendungskonzentrationen

• möglichst keine Beeinflussung durch unspezifische Eiweiße (Sputum, Blut, Eiter, Wundsekret)

• farblos, geruchlos und atoxisch

• keine Schleimhautreizungen

• keine Materialschädigung (wirtschaftlicher Aspekt)

• keine Umweltbelastung

Merke

Kein Desinfektionswirkstoff kann alle Anforderungen erfüllen. Deshalb sind physikalische Desinfektionsverfahren chemischen Verfahren vorzuziehen.

Methoden

Es gibt folgende Methoden, um etwas chemisch zu desinfizieren.

Einlegemethode Gegenstände (Nassentsorgung) werden vollständig in Desinfektionslösung eingelegt. Spitze und/oder scharfe Instrumente müssen laut Unfallverhütungsvorschrift auf diese Art eingelegt werden, wenn keine thermische Desinfektion in vollautomatischen Reinigungs- und Desinfektionsmaschinen erfolgt.

Eine wesentliche Voraussetzung für die volle Wirksamkeit der Desinfektion ist die gründliche Reinigung der Instrumente (maschinell oder manuell). Die Lösung muss kalt angesetzt werden, um toxische Dampfentwicklung zu reduzieren. Schläuche und Hohlräume müssen sorgfältig mit der Lösung gefüllt werden. Die Tauchgefäße müssen zum Mitarbeiterschutz abgedeckt sein.

Die Einlegemethode hat auch Nachteile:

• Der zeitliche Aufwand ist hoch, die Wirksamkeit z. T. unzuverlässig.

• Es besteht die Gefahr der Rekontamination mit sog. Wasserkeimen, da die Desinfektionsmittel abgespült werden müssen.

Wisch-Methode. Vorteil dieser Desinfektion ist, dass die Verschmutzung gelöst und entfernt wird. Bei der Entstehung von Infektionen wirkt sich der Fußboden aber eher unbedeutend aus. Belebte Infektionsquellen wie Haut, Schleimhäute und Wunden, aber auch patientennahe Flächen, Mitarbeiterhände und kontaminierte Medizinprodukte sind gewichtiger (Christiansen 2004).

Sprühen Eine Sprühdesinfektion von Flächen ist nur für schlecht zugängliche Bereiche als Notlösung geeignet. Denn hier sind durchaus schädliche Folgen möglich:

• Die Abtötung von Bakterien kann verlangsamt oder verhindert werden, falls die Oberfläche nicht optisch sauber, d. h. frei von Proteinen und Fett, ist. Es legt sich lediglich ein Nebel auf den keimhaltigen Schmutz.

• Mikroorganismen können im Schmutz am Leben bleiben, sie sind evtl. nur teilweise geschädigt, sodass sich Resistenzen entwickeln können (Cay Mc 2010).

• Es kann zur Gefährdung der Mitarbeiter für Atemwegsallergien, Augenschäden und Hautreizungen kommen, da ein großer Teil des Sprühnebels unvermeidbar inhaliert wird.

• Es besteht Feuergefahr, wenn größere Flächen in Kombination mit Alkohol besprüht werden.

Wirkstoffe

Zur Desinfektion von Flächen und Instrumenten, aber auch um Haut, Schleimhaut, Wunden und Hände zu desinfizieren, gibt es verschiedene Wirkstoffe ( ▶ Tab. 9.6 ). Sie sind im Desinfektionsmittelverzeichnis des VAH (Verbund für Angewandte Hygiene) geordnet.

Tab. 9.6 Wirkstoffe und Anwendung chemischer Desinfektion (Auszug VAH 2015).

Wirkstoffgruppe	Wirkstoffe	Beispiel für Handelspräparat	Vorteil	Nachteil	Anwendungsbeispiel
Vor der Anwendung müssen die Angaben des Herstellers zu Konzentration, Anwendung und Einwirkzeit beachtet werden
Alkohole	Ethanol Isopropanol Propanol	Skinsept Terralin liquid	problemlos abbaubar breites Wirkungsspektrum schnelle Wirkung innerhalb Sekunden rasche Abtrocknung gute Hautverträglichkeit	viruzide Wirkung oft nur durch Zusätze	Haut Händedesinfektion kleine Flächen (1–2 qm)
Aldehyde	Formaldehyd Glutaraldehyd	Incidin perfekt	gut abbaubar niedrige Einsatzkonzentration gute Materialverträglichkeit	reizen Haut und Schleimhaut hohes Sensibilisierungsrisiko fixieren eiweißhaltigen Schmutz	Flächen Instrumente
Aktivsauerstoffverbindungen = Sauerstoffabspalter (Oxidationsmittel)	Kaliumperoxomonosulfat	Perform Dismozon Ultrasol aktiv	biologisch abbaubar schnelle Wirkung sporenwirksam	muss täglich neu angesetzt werden	Flächendesinfektion
Phenole und Phenolderivate	Phenol (Karbolsäure)	Helipur	geringe Eiweißempfindlichkeit hohes Reinigungsvermögen	toxische Abbauprodukte langsamer Abbau	Flächendesinfektion Desinfektion von Ausscheidungen
oberflächenaktive Substanzen (Tenside)	quaternäre Ammoniumverbindung	Terralin protect	gute Materialverträglichkeit fast geruchlos gering humantoxisch	Wirkungslücken mäßige Umweltverträglichkeit	Flächendesinfektion
	Polihexanid	Lavanid 1 oder 2	sehr gute Gewebeverträglichkeit		chronische Wunden
	Octenidin	Octenisept	schneller Wirkungseintritt breites Wirkungsspektrum		Schleimhaut Wunden
Glucoprotamin	Glucoprotamin	Incidin plus	breites Wirkungsspektrum sehr gute Reinigungswirkung	wirkt auf Haut ätzend	Flächendesinfektion
Halogenderivate	jodabspaltende Verbindungen (PVP-Jodkomplex)	Braunol		starke Inaktivierung durch organisches Material Wirkungslücke bei Staphylococcus aureus	Schleimhaut Wunden
	Chlor (Hypochlorit)		breites Wirkungsspektrum	ätzend	Trink-, Schwimm- und Abwasserdesinfektion

Grundregeln beim Umgang mit chemischen Desinfektionswirkstoffen

Viele Reinigungs- und Desinfektionswirkstoffe sind Gefahrstoffe, d. h., sie wirken gesundheitsgefährdend bei Berühren, Einatmen oder Verschlucken. Einige sind aufgrund eines niedrigen Flammpunktes leicht entzündbar.

Sie können reizend, ätzend oder giftig wirken. Daher muss der Einsatz von chemischen Desinfektionsmitteln im Vorfeld genau geprüft und begründet werden; auch ob evtl. alternative Verfahren einsetzbar sind. Die Entscheidung erfordert hausintern eine Abstimmung zwischen Hygiene sowie Arbeitsschutz und ist im Hygieneplan fixiert. Dazu sind Grundlagen des Arbeitsschutzes in den Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS 525, 2015) formuliert.

Der Hautkontakt mit Lösungen, die nicht am Menschen angewendet werden, ist zu vermeiden. Betriebsanweisungen und Kennzeichnung der Wirkstoffe weisen darauf hin, welche Gefährdung besteht und wie sie sicher angewendet werden. Schutzmaßnahmen nach § 7 der Gefahrstoffverordnung (GefStoffVO 2015) und die Information der Beschäftigten nach den Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS 555, 2013) müssen beachtet werden.

Merke

Bei der Anwendung von Desinfektionslösungen gelten folgende Regeln:

• Distanz halten.

• Immer geeignete Einmalschutzhandschuhe tragen.

• Immer Lösungen in kaltes Wasser geben.

• Keinesfalls verschiedene Wirkstoffe mischen.

• Ein textiles Reinigungstuch wird einmal in Reinigungs- oder Desinfektionslösung getaucht, benutzt und danach in die Wäsche gegeben.

• Desinfektionslösungen nicht in offenen Eimern mit schwimmenden Lappen aufbewahren.

• Keine sauberen Textiltücher in feuchtem Zustand lagern (sie keimen innerhalb weniger Stunden auf).

• Für die Dosierung Dosierhilfsmittel und Dosiertabelle oder Desinfektionsmitteldosiergerät verwenden ( ▶ Abb. 9.10).

Richtig dosieren.

Abb. 9.10 Mithilfe eines Desinfektionsmitteldosiergerätes lässt sich die Desinfektionsmittellösung hygienisch sicher ansetzen.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

9.3.8.3 Reinigende Desinfektion von Oberflächen

Desinfizierende Reinigung

Von Oberflächen in Kliniken darf keine Infektionsgefahr ausgehen. Während i. d. R. die tägliche Reinigung im Stationsbereich von Klinik und Altenheim ohne Desinfektionsmittel ausgeführt werden kann, müssen in Risikobereichen (z. B. bei Patienten mit Infektionen, Wunden und multiresistenten Keimen) eine tägliche desinfizierende Reinigung des Fußbodens sowie die desinfizierende Reinigung der Patientenumgebung vorgenommen werden. Darüber hinaus wird unterschieden zwischen laufender Desinfektion und Schlussdesinfektion.

Laufende Desinfektion Routinemäßig werden einmal oder mehrmals täglich patientennahe Flächen (z. B. Krankenbett, Nachttisch) desinfiziert, um die Kontamination von Räumen und Einrichtungsgegenständen durch Personen (Hände) im unmittelbaren Patientenbereich möglichst gering zu halten.

Schlussdesinfektion Die Schlussdesinfektion erfolgt nach Abschluss der Behandlung bei Patienten mit MRE-Besiedlung und Infektionen oder nach Aufhebung einer Isolierung. Nach Absprache mit den Mitarbeitern der Hygiene wird der betroffene Raum am besten als letztes Zimmer gereinigt (Weber 2017).

Merke

Auf eine Raumsprühdesinfektion (z. B. Vernebeln von Formaldehyd-Wasserdampf) sollte völlig verzichtet werden.

Durchführung Bei sichtbarer Kontamination von Flächen (z.B. mit Blut, Eiter, Sputum, Stuhl) muss sofort eine situationsbezogene gezielte Reinigung und Desinfektion erfolgen ( ▶ Tab. 9.7 ).

Die Flächendesinfektion erfolgt je nach Umfang mit einem

• desinfektionsmittelgetränkten Einmaltuch (z. B. mit 70 % Alkohol; v.a. zur Dekontamination kleiner Flächen von (1–2 qm) in Risikobereichen),

• textilen Reinigungstuch (und z. B. 0,5 % Flächendesinfektionsmittel),

• Wischmopp (mit 0,5 % Flächendesinfektionsmittel) oder

• Tuchspendersystem mit Einmalvliestüchern und einsatzbereiter Desinfektionsmittellösung.

Werden dazu Behälter mit anwendungsfertigen Desinfektionstüchern (z.B. vorgetränkte Einmaltücher oder zu befüllende Tuchspender) eingesetzt, dürfen die Behälter nicht austrocknen und nicht kontaminiert werden (Sack 2016). Kontaminierte Tuchspender wurden als Quelle von Ausbrüchen nosokomialer Infektionen festgestellt (AWMF 2015). So erwiesen sich bei einer Untersuchung befüllbarer Tuchspendersysteme die Inhalte zu mehr als 40 % als hochgradig kontaminiert (Kampf 2014).

Welches Desinfektionsmittel in welcher Konzentration und in welcher Form anzuwenden ist, muss dem Reinigungs- und Desinfektionsplan der Station oder Abteilung entnommen werden.

Tab. 9.7 Notwenige gezielte Flächendesinfektionsmaßnahmen (Sitzmann 2012).

gezielte Desinfektion	unzureichendes Verhalten
bei sichtbarer Kontamination mit Blut, Stuhl, Eiter usw: Mitarbeiter reinigt mit Zellstoff und dekontaminiert die betroffene Fläche mit desinfektionsmittelgetränktem Vliestuch	bei sichtbarer Kontamination auf täglichen Reinigungsdienst warten Verschmutzung lediglich mit Zellstoff aufwischen, so wirken bereits winzige Spuren HBV noch nach 7 Tagen infektiös
Patienten-WC: ein schriftlicher Hinweis kann den Patienten auffordern, die WC-Brille eigenständig mit einem alkoholgetränktem Papiertuch zu desinfizieren	Desinfektionsmittel sprühen (Teile des Wirkstoffs werden unvermeidbar inhaliert)
bettseitige Oberflächen, die manuell häufig berührt werden, z.B. Monitore, Spritzenpumpen, Touchscreens, Handkontaktflächen an Respirator, Inkubator (jede Dienstschicht): der hygienisch einwandfreie Zustand des „Werkplatzes“ ist Aufgabe der Fachfrau/des Fachmanns, d. h. der Pflegenden, Ärzte, Logopäden usw.	einmal tägliche Desinfektion des Fußbodens durch Reinigungsdienst ist nicht ausreichend
Arbeitsflächen für aseptisches Vorbereiten von Injektionen, Infusionen, Verbandwechsel, Punktionen: korrekt sind 1 x Vliestücher und Alkohol 70 %, getränkte Vliestücher (Desinfektionsmittel)	Flächen mit mit Wasser angefeuchtetem Zellstoff oder mit in Lösung schwimmendem Lappen säubern

Nutzbarkeit wischdesinfizierter Flächen

Die wischdesinfizierten Flächen können wieder benutzt werden, sobald sie sichtbar trocken sind, z.B. in einem OP.

Nur im Ausbruchsfall, d. h. bei mehr als einem Infektionskranken mit der gleichen Erkrankung (und auch nur auf behördliche Anordnung), müssen Desinfektionsmittel mit längeren Einwirkzeiten und höheren Konzentrationen gewählt werden (§ 18 Infektionsschutzgesetz). Sie werden vom örtlichen Gesundheitsamt angegeben, wozu das RKI Hinweise veröffentlicht (RKI 2016b).

Die entsprechenden Einwirkzeiten vor der Wiederbenutzung müssen auch eingehalten werden bei gezielter Desinfektion von Flächen nach grober Verschmutzung mit Blut, Stuhl, Urin o. Ä.

9.3.8.4 Sterilisationsverfahren

Die Versorgung eines Krankenhauses mit Sterilgut erfolgt durch die hauseigene Zentrale Sterilgut-Versorgungsabteilung (ZSVA) oder externe Dienstleister, z. B. OP-Sieb-Container, Verbandwechsel-Set, einzeln verpackte Instrumente. Ohne gesonderte Weiterbildung werden Pflegende nicht im Bereich der ZSVA tätig.

Praxistipp

In wenigen Arbeitsbereichen (z. B. im Entwicklungsdienst) müssen Sie selbstständig sterilisieren, z. B. mit Dampf-Klein-Sterilisatoren. Dafür benötigen Sie weiteres physikalisches Wissen und Kenntnisse von möglichen Fehlerquellen, die in speziellen Fachkursen vermittelt werden.

Definition

Mit Sterilisation soll erreicht werden, dass alle vermehrungsfähigen Mikroorganismen einschließlich bakterieller Sporen am oder im Sterilisiergut abgetötet sind. Um die definitorische Kontaminationswahrscheinlichkeit von 1:1 000 000 zu erreichen, ist zumindest sorgfältige Vorreinigung Voraussetzung.

Die Wahl des Verfahrens hängt von der Beschaffenheit des zu sterilisierenden Materials ab:

• Am häufigsten werden die Dampfsterilisation (physikalische Sterilisation) und

• die chemische Sterilisation thermolabiler Materialien mit bestimmten chemischen Stoffen eingesetzt.

Dampfsterilisation Mikroben bestehen vorwiegend aus Wasser, Eiweiß und Nukleinsäuren. Bei der Dampfsterilisation mit Autoklaven wird die Wärme des Dampfes durch Kondensation am kälteren Sterilisiergut übertragen, es erwärmt sich schnell. Die Abtötung der Keime durch Hitze erfolgt durch Koagulation (Ausflockung) der Proteine.

Geforderte Bedingungen im Autoklaven bzw. am Sterilgut sind:

• 121 °C bei 15 – 20  Min. Abtötungszeit oder

• 134 °C bei 5  Min. Abtötungszeit.

Es wird gespannter, d. h. unter Druck stehender Wasserdampf, eingesetzt ( ▶ Abb. 9.11). Zu den eigentlichen Abtötungszeiten werden noch addiert:

• Entlüftungszeit: Da Luft ein schlechter Wärmeleiter ist, wird sie mit Vakuumpumpen möglichst vollständig aus der Sterilisierkammer abgesaugt.

• Steigzeit: die Zeit, die zur Erreichung der Betriebstemperatur (121 °C bzw. 134 °C) notwendig ist.

Die Dampfsterilisation kann angewandt werden für Textilien, Papier, Glas, Metall, Gummi. Die Sicherheit, die Keime abzutöten, ist sehr groß. Außerdem ist es auch das wirtschaftlichste und umweltschonendste Verfahren.

Ablaufschema der Dampfsterilisation.

Abb. 9.11 Zur Haltezeit von 5 Min. bei 134 °C (Abtötungszeit) müssen noch Entlüftungs-, Steige-, Trocknungs- und Belüftungszeit hinzugerechnet werden.

Heißluftsterilisation Ihre Nachteile sind die benötigte sehr hohe Temperatur von 160 – 200 °C und eine längere Abtötungszeit als beim Dampfsterilisator. Die Heißluftsterilisation ist für hitzebeständige Güter gedacht, die über einen längeren Zeitraum behandelt werden können, ohne zu verkohlen oder sich zu verformen (z. B. leeres Glas und Metallteile). Voraussetzung ist die Luftumwälzung in der Sterilisationskammer.

Sterilisation mit ionisierenden Strahlen Verwendete Strahlen sind z. B. γ-Strahlen (Gammastrahlen). Es ist ein industriell genutztes Sterilisationsverfahren, z. B. von sauber verpackten Einmalartikeln.

Formaldehydsterilisation und Gassterilisation mit Ethylenoxid Immer mehr Instrumente, z. B. für die minimalinvasive Operation, werden aus thermolabilen Materialien hergestellt, die bei intensiver Hitze verformt oder zerstört werden. Sie müssen chemisch mit Formaldehyd oder Ethylenoxid sterilisiert werden.

Niedertemperatursterilisation (H₂O_2-Plasmasterilisation) Seit Anfang der 1990er-Jahre wird die Methode der Plasmasterilisation zunehmend eingesetzt. Bei dieser Sterilisationsmethode wird mittels Bildung hochreaktiver Hydroxy- und Hydroxylradikalen aus Wasserstoffperoxid (H₂O₂) bei Temperaturen im Bereich von 45–70 °C gearbeitet. Als Reaktionsprodukte entstehen Wasser und Sauerstoff. Folglich fallen keine toxischen Rückstände an. Mit dieser hocheffektiven Methode ist die kombinierte Sterilisation thermolabiler und thermostabiler Gegenstände (z. B. OP-Sets der Augenchirurgie) möglich.

Pyrogenfreiheit Das Zellwandmaterial abgetöteter Mikroorganismen kann, wenn es in großen Mengen ins Blut oder ins Gewebe gelangt, ernste Fieberreaktionen auslösen. Deshalb müssen Lösungen für den parenteralen Gebrauch nicht nur steril, sondern auch pyrogenfrei (Pyrogene = Fieber erzeugende Stoffe) sein. Dies wird durch Filtration erreicht.

9.3.8.5 Aufbereitung von Medizinprodukten

Auch die Aufbereitung kontaminierter Gegenstände, d. h. die Reinigung, Desinfektion und Sterilisation von Gegenständen, die zur Versorgung der Patienten eingesetzt werden, hat bei der Prävention nosokomialer Infektionen eine hohe Bedeutung. In einer ZSVA kann dabei durch organisatorische Maßnahmen und maschinelle Voraussetzungen ein hohes Maß an standardisierter Versorgung sicher gewährleistet werden. Dazu gibt eine gemeinsame Empfehlung der KRINKO und des BfArM Auskunft (Mielke 2012).

9.3.8.6 Vermeidbare Fehler bei der Sterilisation

Mangelhafte Vorreinigung des Sterilisierguts Mikroorganismen können sich vor dem sterilisierenden Wasserdampf schützen, indem sie sich in Schleim-, Blut- und Serumreste oder auch Schmutz und andere Auflagerungen (z. B. Kalkflecken nach Abspülen mit Trinkwasser) einschließen.

Falsche Position des Sterilgutes Die Gefäße (z. B. Nierenschalen) müssen mit der Öffnung so liegen, dass das Kondensat ablaufen kann ( ▶ Abb. 9.12a). Eingetütetes Material ist daher senkrecht in den Sterilisationskorb zu stellen. Container mit Wäsche sollte man nicht zu dicht packen, weil der Dampf sonst nicht eindringen kann. Tipp: Die flache Hand muss zwischen die Tücher eingeschoben werden können.

Sterilisation.

Abb. 9.12 

Abb. 9.12a Gefäße müssen bei der Sterilisation mit der Öffnung nach unten liegen, damit das Kondensat ablaufen kann.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 9.12b Das Sterilgut wird in speziellen Polyamidfolien eingeschweißt und mit einem Etikett versehen, das das Datum der Sterilisation, die Chargennummer und den Namen des verpackenden Mitarbeiters angibt.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Abb. 9.12c Das eingeschweißte Sterilgut wird in Sterilisationskörben in den Autoklaven geschoben.

(Foto: T. Stephan, Thieme)

Verpackung Die Verpackung muss die völlige Luftentfernung und das Eindringen von Dampf zulassen. Es werden, entsprechend der Norm, Papier, Tücher oder spezielle Polyamidfolien verwendet ( ▶ Abb. 9.12b). Werden genormte luft- und wasserdampfdurchlässige Container verwendet, muss auf den regelmäßigen Wechsel der Filter (Verfilzungsgefahr mit erschwertem Dampfeintritt) geachtet werden.

Small-load effect Kleine Einzelteile sollen nicht in großen Sterilisationskammern einzeln sterilisiert werden, da sonst Gefahr mangelnder Sterilität besteht. Vor der Dampfsterilisation muss die Kammer evakuiert werden (s. o.), die Funktion der dafür nötigen Pumpen ist auf voll beladene Sterilisationskammern ausgelegt. Wenn zu viel Luft in der Kammer verbleibt („Luftinseln“), kann die verbliebene Luft nicht genügend erhitzt werden. Luft lässt sich nämlich schwerer erhitzen als ein hohes Vakuum.

Feuchtes Sterilgut Nur trockenes, verpacktes Sterilisiergut ist nach abgeschlossenem Sterilisationsvorgang steril. Besonders bei der Sterilisation von metallenen Instrumenten muss auf Kondenswasser geachtet werden.

Sterilisationskörbe Werden keine speziellen Sterilisationskörbe verwendet ( ▶ Abb. 9.12c), können die Innenwände des Sterilisators mit der Verpackung verkleben. Bei der Entnahme wird die Verpackung beschädigt.

9.3.9 Prinzip: Antisepsis

Als Begründer der Antisepsis gilt Ignaz Semmelweis. Er formulierte 1848 als Hygienevorschrift die Behandlung der Hände mit Chlorkalkmilch vor Patientenkontakt. Dieses Prinzip zur Keimreduktion oder -inaktivierung griff seit den 1860er-Jahren der Chirurg Joseph Lister auf. Als Desinfektionsmittel für Wunden verwendete er Phenolspray oder mit Phenol benetzten Mull, den er während der Operation in die Wunden brachte. Die bisherige Praxis der Manipulationen mit unsterilen Instrumenten wurde allerdings noch fortgesetzt.

Definition

Antisepsis (griech.: anti = gegen, sepsis = Fäulnis) bedeutet antimikrobielle Maßnahmen am Ausgangsort bzw. an der Eintrittspforte einer möglichen Infektion bzw. am Infektionsherd auf der Körperoberfläche (Haut, Schleimhaut, Wunden) oder operativ freigelegten Arealen.

9.3.9.1 Antiseptische Maßnahmen

Heute umfasst Antisepsis den Einsatz sog. Antiseptika, also antimikrobiell wirksamer Substanzen, die Bakterien und Viren durch Wachstumshemmung (bakteriostatisch bzw. virustatisch) oder Abtötung (bakterizid bzw. viruzid) unschädlich machen. Je nach Anwendungsbereich werden Haut-, Schleimhaut- und Wundantiseptika unterschieden.

Eine lokale keimzahlmindernde Maßnahme ist vor invasiven diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen (Injektionen, Punktionen, Operationen) üblich, um die Gefahr der Keimverschleppung zu reduzieren. Dabei unterscheidet man:

• prophylaktische Hautantiseptik (z. B. vor Injektionen und Punktionen)

• prophylaktische Schleimhautantiseptik (z. B. vor Blasenkatheterismus)

• präoperative Haut- und Schleimhautantiseptik (z. B. bei gynäkologischen und urologischen Operationen)

• prophylaktische Wundantiseptik (z. B. zur Wundspülung bei primär kontaminierten Bisswunden)

• therapeutische Antiseptik (z. B. bei septischen Wunden, bei Saug- und Spüldrainagen von Wunden)

Haut und Schleimhaut weisen je nach Körperregion (z. B. Hände, Achselhöhle, Kopf, Schleimhaut der Vagina oder Harnröhre) unterschiedliche Keimarten und Keimzahlen auf. Antiseptische Substanzen werden auf Haut, Schleimhaut und auf Wunden verwendet und erreichen unterschiedliche Keimminderung. Die Einwirkzeit ist von der Gefährdung der invasiven Maßnahme in der jeweiligen Körperregion abhängig. Das Antiseptikum wird während der Einwirkzeit auf der Haut verrieben, z. B. bei i. m.-Injektionen. Vor Operationen und Gelenkpunktionen erfolgt dies mit steriler Klemme und sterilen Tupfern.

Hautantiseptik

An seinem Zielort muss ein Hautantiseptikum schnell wirken und ein breites Wirkungsspektrum haben, damit vor allem pathogene Keime abgetötet werden. Keimfreiheit kann jedoch nicht erreicht werden. Eine Übersicht der in der Praxis verwendeten Methoden der Hautantiseptik bei verschiedenen Punktions- und Biopsietechniken zeigt ▶ Tab. 25.2  auf.

Für die Hautantiseptik werden meistens alkoholische Lösungen (Ethanol, Propanol, evtl. auch in Kombination mit Octenidin und PVP-Jodlösung) angewendet. Auswahlkriterien für Hautantiseptika sind z.B.

• Schmerzempfinden (direkt in Wunde gebracht, brennt Alkohol),

• Remanenzwirkung (Zusätze in einigen Hautantiseptika wirken längerfristig während der Operation oder Punktion) und

• Zeitfaktor (Alkohol wirkt schneller als wässrige PVP-Jodpräparate).

Zur Markierung von Hautbereichen (z. B. präoperativ) stehen gefärbte Präparate zur Verfügung ( ▶ Abb. 9.13).

Gefärbtes Hautdesinfektionsmittel.

Abb. 9.13 

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Schleimhautantiseptik

Hohes Wirkungsspektrum Zur Schleimhautantiseptik werden Antiseptika benötigt, die ein gutes antimikrobielles Wirkungsspektrum und eine hohe Gewebeverträglichkeit aufweisen. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Schleimhaut sehr empfindlich ist und leicht Reizungen und Sensibilisierungen auftreten. Es besteht die Gefahr, dass die aufgebrachten Substanzen resorbiert werden und toxisch wirken können.

Beispiele: Polyvidon-jodhaltige Präparate (z. B. Braunol) dürfen nicht in der Schwangerschaft, bei Säuglingen bis zum Alter von 6 Monaten und in der Stillzeit sowie bei Schilddrüsenüberfunktion oder Jodüberempfindlichkeit angewendet werden. Bei Frühgeborenen < 1500 g sind sie kontraindiziert, auch darf Octenidin zur Schleimhautantiseptik nur ohne Phenoxyethanol verwendet werden (Simon 2007).

Geringe Toxizität Antiseptika müssen eine geringe Toxizität haben. Sie dürfen auch bei Dauergebrauch (z. B. beim Katheterisieren eines querschnittgelähmten Patienten) nicht karzinogen und teratogen wirken. Angaben des Herstellers sind zu beachten. Für die schmerzempfindlichere Schleimhaut werden alkoholfreie Lösungen, wässrige PVP-Jodlösung, Chlorhexidin- und Octenidinlösung verwendet.

Zu bedenken ist, dass es nach einer Haut- und Schleimhautantiseptik nach kurzer Zeit zu einer Neubesiedelung des entsprechenden Hautareals kommt. Für einzelne Indikationen, z. B. zur Antiseptik vor Operationen oder der Punktionsstelle ZVK, empfehlen sich Zusätze mit remanenter, d. h. länger anhaltender Wirkung.

Wundantiseptik

Bei Operations- und Zufallswunden richten sich alle Maßnahmen der Wundbehandlung gegen das Entstehen einer Wundinfektion; bei Wunden mit chronischem Verlauf (z. B. Dekubitus, Gangrän, Ulcus cruris) liegt ein Hauptaugenmerk darauf, die ursächlichen Faktoren für die entstandene Wunde zu beeinflussen und lokal die Wundheilung zu fördern.

Die Indikation für eine Wundantiseptik muss sorgfältig bedacht werden, um Wundheilungsstörungen zu vermeiden. Eine routinemäßige vorbeugende Antiseptik auf chronischen Wunden sollte daher nicht praktiziert werden. Es gibt eine Vielzahl an Wirksubstanzen, s. ▶ Tab. 23.10 , das ideale Mittel für jede Wundform gibt es aber nicht.

Praxistipp

Zur Infektionsprophylaxe können Wunden mit sterilen Lösungen (z. B. Ringerlösung) gespült oder mit steril gefiltertem Trinkwasser geduscht werden.

9.3.10 Prinzip: Asepsis

Die Persönlichkeiten Semmelweis und Lister stehen für das Prinzip der Antiseptik. Die Chirurgen Ernst von Bergmann (1836–1907) und Curt Schimmelbusch (1860–1895) erreichten unter dem Einsatz dampfsterilisierter Wundverbandmaterialien und Vorläufermodellen der heutigen Sterilgutcontainer weitere Erfolge mit reduzierten Wundinfektionen. Sie setzten damit aseptische Techniken (griech.: „Keimfreiheit“, wörtlich „ohne Fäulnis“) ein.

Definition

Asepsis bezeichnet alle Maßnahmen zum Erreichen von Keimfreiheit (Sterilität) zur Verhütung einer Infektion oder Kontamination. Das Prinzip wird daher vorbeugend bei Operationen und anderen Eingriffen angewandt.

Potenzielle Krankheitskeime werden nicht mehr während eines Eingriffs unschädlich gemacht, sondern vorher von Instrumenten, Textilien und Händen der Handelnden entfernt. Praktiziert wird die Asepsis bei

• der Anwendung steriler Instrumente und OP-Handschuhen, Schutzkleidung und Verbandstoffen,

• der korrekten Anwendung des Mund-Nasen-Schutzes,

• der Klimatisierung von OP-Räumen u. a.

9.3.11 Prinzip: Distanzierung

Bei diesem Prinzip geht es um den Schutz vor Kontamination durch die Distanzierung von Schmutz und pathogenen Mikroorganismen (Non-Infektion, ▶ Abb. 9.14). Gemeint ist dabei nicht die Distanzierung vom Patienten, sondern das Verhüten einer Keimübertragung (Kontaminationsschutz) beim Kontakt mit infizierten bzw. kolonisierten Patienten auf andere Patienten oder Mitarbeiter. Distanzierung wird in Pflege, Diagnostik und Therapie angewendet.

Distanzierung.

Abb. 9.14 Beim Prinzip der Distanzierung geht es nicht darum, sich vom Patienten zu distanzieren, sondern um die Verhütung einer Erregerübertragung durch die Anwendung verschiedener Maßnahmen (nach Sitzmann 1999).

Es ist wichtig, eine professionelle Haltung zur „Distanzierung“ zu entwickeln. Sie wird erreicht durch

• durchdachtes Pflegeverhalten („Auf den Fußboden des Krankenhauses gehört nichts außer Rollen und Füßen.“ Steckbecken, schmutzige Bettwäsche usw. sollen nicht mit dem Boden in Kontakt kommen, da sie beim Aufheben Hände und Kleidung kontaminieren),

• das ▶ Benutzen von Instrumenten und Handschuhen,

• das Tragen von Berufs-, Schutz- und Bereichskleidung,

• sofortiges Beseitigen kontaminierter Wundverbände im Abwurf und Müll sowie

• bauliche Maßnahmen (Schleusen, Reinheitszonen).

Eine weitere Form der Distanzierung ist die ▶ Isolierung, d. h. die Unterbringung in einem Einzelzimmer.

9.3.11.1 Kleidung

Niemand kann ein Auto reparieren, ohne schmutzige Hände und Kleidung zu bekommen; ebenso kann niemand mit Infektionsquellen in Kontakt kommen, ohne dass danach auf Kleidung und Händen Mikroorganismen zu finden wären. Da Mikroben auf kontaminierter Kleidung aber nicht so leicht sichtbar sind wie Öl auf einem „Blaumann“, müssen wir auf einer fundierten Wissensbasis bestimmen, wann welche Arbeitskleidung zu tragen ist.

Berufskleidung

Berufskleidung, wie der weiße Kittel oder der kurzärmelige Kasack, ist historisch begründet und hat keine wesentlichen hygienischen Schutzfunktionen. Sie sichert weder den Patienten noch den Mitarbeiter vor der Übertragung nosokomialer Infektionen oder Keimkolonisationen (Sitzmann 2009). Sie ersetzt die private Kleidung. Kann man davon ausgehen, dass die Berufskleidung mit Schmutz und Mikroorganismen kontaminiert wurde, ist sie wie Schutzkleidung zu wechseln, möglichst täglich.

Berufskleidung in Form von Kasack mit Hose in einheitlichem Design und Farbe sowie weiße Ärztekittel verlieren an Bedeutung. In Pädiatrie, Psychiatrie und Psychosomatik wird sie oft nicht mehr getragen. Immer mehr Pflegende tragen private Kleidung und – im Fall von kontaminationsgefährdenden oder hygienisch sensiblen Tätigkeiten – eine auf den einzelnen Patienten bezogene Schürze oder einen Schutzkittel.

Einheitliche Kleidung in der Intensivpflege und in Funktionsbereichen (z. B. Endoskopie) dient dem Ziel, einen kurzfristigen Wechsel der kontaminierten Kleidung kostengünstig praktizieren zu können. Selbstverständlich kann sie wie spezielle Bereichskleidung farbig sein, ohne dass das Tragen dieser Kleidung auf diesen Einsatzort beschränkt ist.

Schutzkleidung

Bei Schutzkleidung im Sinne des Infektionsschutzes ( ▶ Abb. 9.15) handelt es sich – je nach Erfordernis und analog zur persönlichen Schutzausrüstung (PSA) im Arbeitsschutz – um

• Schutzkittel und (Plastik-)Schürzen,

• Augenschutz,

• Mund-Nasen-Schutz und Atemschutz,

• Handschuhe,

• Haarschutz und

• Schuhe.

Praxistipp

Soll Schutzkleidung zum Schutz des Patienten vor nosokomialer Infektion und Kolonisation ihren Zweck erfüllen, tragen Sie sie personenbezogen, d. h., wechseln Sie sie zwischen Patienten.

Sie dient einerseits dem Mitarbeiter zum Schutz vor schädigenden Einwirkungen während der Arbeit. Wird sie patientengebunden getragen, hat sie eine patientenschützende Wirkung

• wenn die Möglichkeit einer Kontamination der üblichen Kleidung durch potenziell infektiöses Material wie Speichel, Bronchialsekret, Blut oder Stuhl (Schutz vor Kreuzkontamination durch Berufskleidung) besteht,

• bei besonders infektionsgefährdeten und infizierten Patienten,

• bei der Pflege von Patienten, die mit multiresistenten Mikroben besiedelt sind (Schutz vor Verbreitung auf andere Patienten).

Bei isolierten infizierten Kranken sind langärmelige Kittel mit Ärmelbündchen und Rückenverschluss als Schutzkleidung zu tragen.

Schutzkleidung.

Abb. 9.15 Zum Schutz vor Krankheiten steht den Pflegenden Schutzkleidung zur Verfügung. Diese darf nicht in Speise-, Aufenthalts- oder Diensträumen getragen werden.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Praxistipp

Funktionsbezogene oder einmal genutzte (Plastik-)Schürzen empfehlen sich z. B. bei der direkten Pflege von Kranken, zum Austeilen von Essen und bei Arbeiten mit Fäkalien und im Spülraum. Die Kontaminationsgefahr der Berufskleidung wird vermindert und Kreuzkontaminationen (direkte oder indirekte Übertragung von Patient zu Patient) und Keimverschleppung können reduziert werden. Dazu müssen Schürzen nach Gebrauch im Patientenzimmer oder Spülraum weggeworfen werden. Nicht nur aus hygienischen, sondern auch aus ästhetischen Gründen dürfen Schürzen in Speise-, Aufenthalts- und Diensträumen nicht getragen werden.

Tausch der Schutzkleidung Regelmäßig tauschen heißt hier in Abhängigkeit von der Verschmutzung, des Gefährdungsrisikos und wie hausintern verabredet. Beispiele: Auf Intensivstation ist nach jeder Dienstschicht zu wechseln, bei extremer Leukopenie (stark verminderte Leukozytenzahl) nach jeder Benutzung, in der Stationsküche alle 16 Stunden.

Auf dem Flur aufgehängt begünstigen sie eine Ausbreitung der Mikroben. Im Patientenzimmer müssen sie mit der markierten Außenseite („rechts“) nach außen aufgehängt werden.

Bereichskleidung

Bereichskleidung wird im gesamten Arbeitsbereich (z. B. auf Intensivstationen) getragen. Ein Kleidungswechsel zwischen der Behandlung verschiedener Patienten erfolgt nicht. Damit wird eine Infektion oder Kolonisation von Patienten oder Mitarbeitern nicht verhindert. Dies kann nur durch patientenbezogene Schutzschürze oder -kittel erreicht werden. Also erfüllt die Bereichskleidung nicht die Anforderungen an eine Schutzkleidung im Sinne des Patientenschutzes und ist damit Berufs- oder Arbeitskleidung.

Von Vorteil ist es, dass sie nicht bestimmten Personen zugeordnet ist und leicht verfügbar und auch innerhalb einer Arbeitsschicht schnell gewechselt werden kann.

Wie mit anderer Berufskleidung auch können sich Mitarbeiter in „Bereichskleidung“ frei im Krankenhaus aufhalten. Sie müssen diese Kleidung nicht auf verschiedene Bereiche (z. B. Intensivstation, Dialyse- und Endoskopieabteilung, ZSVA u. a.) eines Krankenhauses beschränkt tragen.

Darüber hinaus bestimmen die meisten hausinternen Regelungen, dass im OP aus Gründen der Disziplin (Hygieneimage in der Öffentlichkeit) und aus psychologischen Gründen (Reduzieren von Mitarbeiterbewegungen zwischen Station und OP) farbige Bereichskleidung getragen wird und diese ausschließlich dort genutzt werden darf. Es soll außerhalb des OPs nicht der Eindruck entstehen, dass man eine OP-Abteilung auch in Straßenkleidung betreten kann, wenn ihn die OP-Mitarbeiter in Bereichskleidung verlassen dürfen. Ausnahmen von dieser Regelung sollen ausschließlich Vitalindikationen sein.

Zum Schutz des Patienten ist es auf jeden Fall angebracht, die Bereichskleidung patientenbezogen mit Schutzkleidung (z. B. Schürzen) und aus Mitarbeiterschutzgründen mit PSA (z. B. Schutzbrille und Mund-Nasen-Schutz beim offenen endotrachealen Absaugen) zu ergänzen. Weitere Hinweise zur Distanzierung fasst ▶ Tab. 9.8  zusammen.

Tab. 9.8 Distanzierungsmaßnahmen, die endogene und exogene Infektionen verhindern können.

Distanzierungsprinzip	Maßnahme
sich nicht von anderen anatmen oder anhusten lassen	wenn möglich, Abstand wahren Kopf abwenden
direkten Hautkontakt mit Ausscheidungen (Stuhl, Urin, Sputum) und Körperflüssigkeiten vermeiden	wenn möglich, vorher Schutzhandschuhe anziehen Schutzhandschuhe tragen, wenn Stellen in der Nähe infizierter Wunden palpiert oder Verbände gelöst werden (ggf. mit Pinzette arbeiten)
Staubentwicklung vermeiden, die Krankheitskeime weiterverbreiten kann	Bettwäsche nicht unnötig aufschütteln, insbes. bei Patienten mit Durchfall mit Clostridium difficile (Sporenbildner)
den Patienten vor seinen eigenen Keimen schützen	nach Benutzung des Steckbeckens oder der Urinflasche das Händewaschen ermöglichen Analgegend reinigen
Keimübertragung durch eigene Kleidung oder durch Gegenstände vermeiden	sich nicht auf Patientenbetten setzen Patientendokumentation, Stethoskope usw. nicht auf das Patientenbett legen

Praxistipp

Schutzkittel für Besucher der Intensivstation sind nicht mehr üblich. Aus hygienischer Sicht gibt es dazu keine Gründe, denn Angehörige tragen eher Keime, die überall in unserer Umwelt anzutreffen sind. Krankenhausrelevante Mikroorganismen werden jedoch im Wesentlichen durch die Hände übertragen.

Bei Besuchern von Patienten, die mit MRE besiedelt oder infiziert sind, muss auf eine gezielte Kittelhygiene und Händedesinfektion geachtet werden. Sie müssen entsprechend gut informiert und angeleitet werden.

9.3.12 Prinzip: Isolierung

Die Isolierung ist die einschneidendste prophylaktische Hygienemaßnahme, um die Verbreitung pathogener Keime zu verhindern. Mitpatienten, Mitarbeiter, Besucher und Umgebung sollen vor der Infektion oder Keimquelle geschützt werden ( ▶ Abb. 9.16).

Isolierung.

Abb. 9.16 Durch eine Isolierung sollen Mitpatienten, Mitarbeiter, Besucher und Umgebung vor einer Infektion geschützt werden. Nicht der Patient soll isoliert werden, sondern der Krankheitskeim.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Grundsätze der Isolierung sind:

• Nicht der Patient soll isoliert werden, sondern die pathogenen Mikroben (Barriereprinzip).

• Daher orientieren sich Isolierungsmaßnahmen am Übertragungsweg und an den Eigenschaften des Mikroorganismus (Wendt 2015).

• Isolierung umfasst alle Maßnahmen, durch die es zur Unterbrechung von Übertragungswegen kommt (z. B. durch das Anlegen eines Wundverbandes).

• Der Isolierungsumfang ist auf den aktuellen Zustand des Patienten abzustimmen.

Barriere statt Basishygiene Vielfach vertreten Befürworter der Isolierung die Ansicht, dass die Klinikmitarbeiter die Maßnahmen der Basishygiene nur unzureichend praktizieren. Meist werden Überbelastung, unzureichende Motivation u.Ä. als Gründe genannt. Um diesen Defiziten entgegenzuwirken, soll die Isolierung, also die erzwungene Barriere, die Situation für die Patienten verbessern.

Schutzmaßnahmen abhängig vom Übertragungsweg Zusätzlich zu den Maßnahmen der ▶ Basishygiene sind bei Patienten mit bestimmten Infektionskrankheiten im Stadium der Infektiosität weitere ▶ Schutzmaßnahmen erforderlich. Je nach Übertragungsweg sind dies:

• Kontaktisolierung

• Tröpfchenisolierung

• aerogene Isolierung

9.3.12.1 Protektive Isolierung (Schutzisolierung)

Während mit den vorgenannten Isolierungsmaßnahmen eine Keimübertragung von Infektionskranken oder kolonisierten Patienten verhindert werden soll, kommt es bei sehr abwehrgeschwächten Patienten auf den Schutz vor dem Kontakt mit potenziell pathogenen Mikroben an (Schutzisolierung). Sie orientiert sich an der Grundkrankheit oder den Risikofaktoren des Betroffenen. Sie hieß früher „Umkehrisolierung“. Sie dient dem Schutz eines abwehrgeschwächten und daher stark infektionsgefährdeten Patienten.

Vor pathogenen Mikroorganismen protektiv isoliert werden z. B. Patienten mit

• ▶ AIDS,

• Leukopenie im Rahmen einer Tumorbehandlung, ▶ Knochenmarktransplantation,

• großflächiger ▶ Verbrennung.

9.4 Lern- und Leseservice

9.4.1 Literatur

[549] AWMF 2015. Arbeitskreis „Krankenhaus- und Praxishygiene“ der AWMF S1-Leitlinie „Hygienische Anforderungen an Hausreinigung und Flächendesinfektion“ 2015. Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/029–030l_S1_Hygiene_Hausreinigung_Flaechendesinfektion_2015–09.pdf; Stand: 04.09.2016

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[551] BioStoffV 2013. Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung) vom 15.7.2013. Im Internet: http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/biostoffv_2013/gesamt.pdf; Stand: 04.09.2016

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[555] Cay Mc, PH et al. Effect of subinhibitory concentrations of benzalkonium chloride on the competitiveness of Pseudomonas aeruginosa grown in continuous culture. Microbiology 2010; 156: 30 – 38

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[565] Kappstein I. Prävention von MRSA-Übertragungen. Krankenhaushygiene up2date 2006; 1: 9 – 20

[566] Kappstein I. Nosokomiale Infektionen. 4.  Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009

[567] Lengerke von T et al. Psychologie der Händehygiene-Compliance: Von der Motivation zum Verhalten. Krankenhaushygiene up2date 2016; 2: 135–150

[568] LMHV 2016. Verordnung über Anforderungen an die Hygiene beim Herstellen, Behandeln und Inverkehrbringen von Lebensmitteln (Lebensmittelhygiene-Verordnung) vom 8.8.2007, zuletzt geändert 21.6.2016. Im Internet: http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/lmhv_2007/gesamt.pdf; Stand: 04.09.2016

[569] McGuckin M, Govednik J. Patient empowerment and hand hygiene, 1997–2012. Journal of Hospital Infection 2013; 84: 191–199, DOI: 10.1016/j.jhin.2013.01.014

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[601] TRGS 555 (2013). Technische Regel für Gefahrstoffe 555 – Betriebsanweisung und Information der Beschäftigten (TRGS 555) vom Januar 2013. Im Internet: http://www.baua.de/de/Themen-von-A-Z/Gefahrstoffe/TRGS/TRGS-555.html; Stand: 04.09.2016

[602] VAH 2015. Desinfektionsmittel-Liste des VAH. Wiesbaden: MHP; 2015

[603] Weber L. Reinigungsdienste und Hygiene in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. 2. Aufl. Berlin: Springer; 2017

[604] Wendt C et al. Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut. Bundesgesundheitsbl 2015; 58: 1151–1170

[605] Wicker S. Nadelstichverletzungen. HealthCare Journal 2016: 1; 28–31

9.4.2 Kontaktadresse

[606] Robert Koch Institut. Nordufer 20, 13353 Berlin, Tel. 030 18754–0. Im Internet: http://www.rki.de; Stand: 06.03.2017