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23 Wundmanagement

Franz Sitzmann, Lothar Ullrich

23.1 Grundlagen aus Pflege- und Bezugswissenschaften

23.1.1 Wundentstehung

Definition

Jeder Gewebedefekt mit mehr oder weniger klaffender Gewebedurchtrennung der Haut oder Schleimhaut wird als Wunde bezeichnet.

Wunden lassen sich nach folgenden Kriterien klassifizieren:

nach der Art ihrer Entstehung
nach dem Kontaminationsgrad
nach Tiefe und Ausdehnung des Defekts
nach Erscheinungsbild und Verletzungshergang

23.1.1.1 Art der Wundentstehung

Wunden können nach der Art ihrer Entstehung unterteilt werden in

traumatische Wunden,
iatrogene Wunden und

chronische Wunden ( ▶ Tab. 23.1 ).

**Tab. 23.1** Klassifikation der Wundarten nach ihrer Entstehungsursache mit Beispielen.
traumatische Wunden	iatrogene Wunden	chronische Wunden
mechanische Verletzung thermische Verletzung chemische Verletzung (Säuren, Laugen) strahlenbedingte Verletzung	operative Eingriffe Inzision Punktion Strahlentherapie Laserbehandlung	venöse Ulzeration arterielle Ulzeration diabetische Ulzeration Dekubitus

Traumatische Wunden Die häufigsten Wundarten sind

Schnitt- und Stichverletzungen,
Schürfwunden sowie
Quetsch-, Platz- und Risswunden.

Thermische (durch Hitze, Strom oder Kälte entstandene Verbrennungen oder Erfrierungen) und strahlenbedingte Wunden können dieser Kategorie zugeordnet werden. Hierzu gehören auch chemische Verletzungen (Verätzungen); bei Säuren entstehen Koagulationsnekrosen (Gewebeuntergang infolge Eiweißdenaturierung), bei Laugen Kolliquationsnekrosen (Aufquellungsnekrosen).

Iatrogene Wunden Neben der traumatischen Gewebezerstörung gibt es die vom Arzt verursachte, sog. iatrogene Wunde. Zu dieser Sonderform gehört die durch Schnitt geplant gesetzte (elektive) Operationswunde. Da sie unter aseptischen Bedingungen entsteht, hat sie die geringste Infektionsgefahr und die beste Heilungstendenz. Postoperative Wundinfektionen lassen sich jedoch niemals ausschließen. Strahlenbedingte Wunden ähneln Brandwunden und heilen deshalb eher problematisch.

Chronische Wunden Die z. B. als Dekubitus, Gangrän, diabetisches Fußulkus, Ulcus cruris venosum oder ulzerierter Tumor auftretenden Wunden unterscheiden sich von den zugrunde liegenden Ursachen (Primärerkrankungen) wesentlich. Dies ist bei der therapeutischen Pflege sowie der Umsetzung des Prinzips der idealfeuchten Wundbehandlung nach Wundbettsanierung und Wunddokumentation grundlegend zu beachten (Kern 2010).

23.1.1.2 Kontaminationsgrad

Eine wichtige Rolle beim Risiko des Auftretens einer Wundinfektion spielt die Kontamination. Je nach Ausmaß und Grad der Kontamination werden Wunden in unterschiedliche Kontaminationsklassen eingeteilt ( ▶ Tab. 23.2 ):

**Tab. 23.2** Kontaminationsklassen (AWMF 2012; Sitzmann 2012).
Kontaminationsklassen	Erläuterungen
1. klinisch saubere Operationswunde	unwesentliche Kontamination; primär sterile Eingriffe, z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz- oder Gelenk-OP keine Eröffnung eines kontaminierten Hohlraumsystems (Respirations-, Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt) Diese aseptischen Wunden können durch eine Naht direkt verschlossen werden.
2. klinisch saubere, aber kontaminierte Wunde	frisch traumatisierte Wunde operationsbedingte Eröffnung eines Hohlraumsystems, z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder nicht besiedelter Gallenwege
3. kontaminierte Wunde	offene Fraktur mit erheblichem Keimeintrag Biss-, Schuss-, Quetschwunde operationsbedingte Eröffnung eines Hohlraumsystems mit Keimaussaat, z. B. Darmeröffnung
4. massiv kontaminierte oder infizierte Wunde	verzögerte Versorgung, z. B. alte Verletzungswunde Eröffnung von Abszessen fäkale Kontamination, z. B. nach Darmperforation manifeste Infektion oder eine Operation bei Patienten, die mit multiresistenten Keimen (MRSA, VRE) besiedelt oder infiziert sind

klinisch saubere Operationswunden
klinisch saubere, aber kontaminierte Wunden
kontaminierte Wunden und
massiv kontaminierte oder infizierte Wunden

23.1.1.3 Tiefe und Ausdehnung des Defekts

Eine andere Art der Einteilung orientiert sich an der Tiefe und Ausdehnung des Defekts. Unterschieden werden:

offene Wunden
geschlossene Wunden

Offene Wunden Darunter versteht man Wunden, bei denen die Haut- oder Schleimhautoberfläche zerstört ist. Je nach Tiefe und Ausmaß unterscheidet man:

oberflächliche Wunden (Wunden, die die Epidermis nicht durchtrennen; Erosion, Schürfung)
perforierende Wunden (alle Hautschichten sind betroffen)
komplizierte Wunden (auch die tieferen Schichten sind betroffen, womöglich unter Einbeziehung innerer Organe oder anderer Strukturen wie Gefäße und Nerven)

Geschlossene Wunden Dies sind tiefe, unter intakter Haut entstandene Wunden. Häufigste Ursachen sind Distorsion (Verstauchung), Luxation (Verrenkung), geschlossene Frakturen sowie Muskel- und Sehnenrisse. Hämatome oder Schwellungen weisen auf tiefer liegende Schäden hin.

23.1.1.4 Erscheinungsbild und Verletzungshergang

Im klinischen Alltag müssen unterschiedliche Weichteilschäden verschiedener Ursachen aus pflegerischer und ärztlicher Sicht wahrgenommen und dokumentiert werden, denn die Behandlung und pflegerische Betreuung orientieren sich daran. Aus praktischen Gründen werden daher Wunden meist nach ihrem Erscheinungsbild, der einwirkenden Kraft und dem Hergang der Verletzung unterschieden. ▶ Tab. 23.3 zeigt die verschiedenen Wundarten und ihre möglichen Komplikationen auf. Dazu bestehen weitere Wundarten, wie aktinische Wunden, die durch ionisierende Strahlung entstehen, thermische (Verbrennungen) oder chemische Wunden (Verätzungen).

**Tab. 23.3** Wundarten.
Wundart	Erscheinungsbild	einwirkende Kraft	mögliche Komplikationen
Schnittwunden	glatte Wundränder, anfangs heftig blutend	Schnitt in die Haut	Verletzung tieferer Gewebeschichten → beste Heilungstendenz, wenn sie nicht durch stark kontaminiertes Werkzeug (z. B. Metzgermesser) entstanden sind
Schürfwunden	flächenhafte Wunden mit starker Wundsekretion bei geringem Blutaustritt	Reibungskräfte	neigen zur Infektion (schmieriger Wundbelag), Pigmentstörung nach Abheilung (bei Verschmutzung)
Platz-, Quetschwunden	unregelmäßig begrenzte und gequetschte Wundränder, Blutung	stumpfe Gewalteinwirkung	Infektionsgefahr wegen schlechter Durchblutung der Wundränder, Nekrosen
Risswunden	unregelmäßige, zerrissene Wundränder mit Taschenbildung, Blutung	Dehnung oder Zerrung	erhöhte Infektionsgefahr
Bisswunden	Kombinationsverletzung von Riss- und Quetschwunde, häufig ausgedehnte Taschenbildung	Tier- und Menschenbiss	extrem hohe Infektionsgefährdung durch Bakterien und Viren
Schusswunden	Kombination aus Riss- und Quetschwunde Einschusswunde meist klein mit Verbrennungen und Pulverschmauch, Ausschusswunde meist größer und stark zerfetzt	ausgedehnte Gewebezerstörung mit Defektbildung durch hohe Energieübertragung	hohe Infektionsgefahr durch anaerobe Bakterien Verletzung tiefer Gewebebezirke Verletzung mehrerer Körperhöhlen
Ablederung/Décollement	(Teil-)Abtrennung der Kopfschwarte (Skalpierung) flächenhafte Ablederung von Haut u. a. Gewebe	seitlich einwirkende Scherkräfte	Infektionsgefahr durch Taschen- und Hämatombildung
Pfählungsverletzung	Eindringen pfahlförmiger, stumpfer oder spitzer Gegenstände in den Körper	äußerlich der Stichwunde ähnlich	Gefahr schwerwiegender Komplikationen (Infektionen, Perforation von Organen)

23.1.2 Begleiterscheinungen von Wunden

Je nach Ausmaß der Wunde unterscheiden sich die Beschwerden des Betroffenen (Schmerzen, Blutung, Angst).

23.1.2.1 Schmerzen

Etwa ein Drittel aller Frischverletzten hat zunächst keine Schmerzen. Diese Analgesie kann Minuten bis Stunden anhalten. Prinzipiell bedeutet diese Schmerzausschaltung, dass der Organismus versucht, seine Unversehrtheit zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Die schädigenden Reize aktivieren Nozizeptoren (freie Nervenendigungen in der Haut), deren Signale häufig zu motorischen Reaktionen wie Abwehr und Flucht führen, die den Schaden begrenzen sollen. Die Signale werden aber auch als Schmerz wahrgenommen. Dieser hat die Aufgabe, die Aktivität des Organismus zu dämpfen und so die Heilungsvorgänge zu fördern.

Merke

Schmerz hat eine Warn- und Rehabilitationsfunktion!

23.1.2.2 Blutung

Die Blutung ist abhängig vom Ort und von der Tiefe der Verletzung, also davon, ob Arterien, Venen oder Kapillaren betroffen sind. Das Ausmaß der Blutung hängt auch von der Wundentstehung ab. So bluten Schnittwunden stärker als Quetschwunden, bei denen die Gefäße zusammengedrückt werden, wodurch sich rasch ein Thrombus bildet.

Arterielle Blutungen Blutverlust nach außen zeigt sich spritzend und pulsierend. Innere arterielle Blutungen zeigen verzögerte Symptome. Starker Blutverlust kann lebensbedrohlich sein, es stellt sich ein Schockzustand durch Volumenmangel ein.

Venöse Blutungen Sie sind weniger bedrohlich, können aber, wenn größere Venen betroffen sind, auch ein beträchtliches Ausmaß annehmen (z. B. bei Blutungen aus Krampfadern).

Kapilläre Blutungen Blutungen aus den Kapillaren werden auch als punktförmige oder Sickerblutungen (parenchymatös) bezeichnet.

Bei Gerinnungsstörungen kann es zu gefährlichen Blutungen, auch unter der Haut, kommen. Sie treten auf bei akuter ▶ lymphatischer Leukämie, Bluter-Krankheit oder als Komplikation bei Antikoagulanzientherapie (z. B. mit Marcumar).

23.1.3 Wundheilung

Jede Wunde löst im Organismus physiologische Vorgänge aus mit dem Ziel,

die offene, ungeschützte Wunde rasch zu schließen,
den Verlust von Blut, Lymphe und Wärme zu vermeiden,
das Austrocknen der Wundflächen zu verhindern,
die Wunde vor äußeren Einflüssen (Infektionen, mechanischen Reizen) zu schützen.

Definition

Unter Wundheilung versteht man den in Phasen verlaufenden Prozess des Defektverschlusses. Der Wundverschluss kann als Regeneration (gewebespezifischer Ersatz, z. B. Epithelien) oder Reparation (unspezifischer Ersatz durch vernarbendes Stützgewebe) erfolgen. Gewöhnlich weist das entstehende Ersatzgewebe geringere Qualitäten auf, v.a. hinsichtlich Stabilität und Funktion.

23.1.3.1 Wundheilungsphasen

Bei Verletzungen der Haut vermitteln Nozizeptoren nicht nur Schmerzen, sondern fördern direkt lokale Abwehr- und Heilungsprozesse. Obwohl die Wundheilung ein dynamisches Geschehen ist, kann man verschiedene Phasen unterscheiden ( ▶ Abb. 23.1). Je nach Literatur lassen sich 3–4 zeitlich aufeinanderfolgende Prozesse unterscheiden:

Phasen der Wundheilung.

Abb. 23.1

(Abb. nach: Wilpsbäumer S et al. 2015)

Phasen der Wundheilung.

Entzündungs-/Exsudationsphase (erste Stunden)
resorptive Phase (1. – 4. Tag)
proliferative Phase/Granulationsphase (3. – 10. Tag)
reparative Phase/Epithelisierung (7. Tag bis Monate)

Die Phasen überlappen sich und können nur willkürlich voneinander getrennt werden. Der physiologische Ablauf dauert i. d. R. 2 – 3 Wochen. Die Reißfestigkeit der Hautnarbe beträgt dann erst 20 % des Endzustandes. Aus der ursprünglich sehr gefäßreichen „roten Narbe“ entsteht ein kapillar- und zellarmes Bindegewebe (weiße Narbe), die Anpassung (Remodellierung) verläuft über Jahre.

1. Entzündungs-/Exsudationsphase Die initiale Blutung und die Blutgerinnung leiten die Heilung ein. Thrombozyten heften sich an verletzte Blutgefäße und bilden einen Pfropf zur Blutstillung; anschließend setzt die Blutgerinnung ein. Die aus dem verletzten Gewebe austretenden Blutbestandteile und Plasma führen zum schnellen Wundabschluss. Es kommt zur

Gefäßreaktion mit Blutung, Vasokonstriktion, Gerinnselbildung, Wundödem,
Blutgerinnung mit Gerinnungskaskade, Fibrinbildung, Verschorfung und
Entzündung.

Die exsudative Phase der Entzündung ist Voraussetzung für den Abbau von nekrotischem Gewebe (Wundreinigung) und für die Steigerung der Zellvermehrung und des Zellwachstums.

2. Resorptive Phase In dieser Phase übernehmen Makrophagen (Fresszellen) die wichtigste Funktion: Mit ihrer Fähigkeit zu Einwanderung (Migration) und Aufnahme fester Partikel, z. B. Gewebetrümmer (Phagozytose), beteiligen sie sich an der Infektabwehr und lösen mit Enzymen, wie Hydrolasen und Proteasen, abgestorbenes Gewebe und Mikroorganismen auf. So wird die Wunde gereinigt und der Infekt bekämpft.

3. Proliferative Phase/Granulationsphase In der nun eingeleiteten Granulationsphase wird die Bildung von Granulationsgewebe gefördert (stimuliert). Es kommt zur

Vaskularisation: Gefäßneubildung,
Fibrinolyse: Abbau des Fibringerüstes,
Zellproliferation: Bindegewebsneubildung (Kollagenbildung) und
Granulation mit Bildung von rötlich, glänzendem gefäß-, zell- und kollagenreichem Granulationsgewebe.

4. Reparative Phase (Epithelisierungs- und Umbauphase) In dieser Phase reifen die Kollagenfasern aus und Bindegewebe wird hergestellt. Das Gewebewasser nimmt ab, sodass sich die Wunde zusammenzieht (Wundkontraktur). Epithelgewebe sprießt von den Wundrändern her ein und leitet die Epithelisierung ein. Mit Rückgang der Zellproliferationen und dem einsetzenden Gefäßabbau entwickelt sich bei der primären Wundheilung (s. u.) eine dichte, gefäßarme Narbe auf Hautniveau. Die sauber granulierende Wunde verkleinert sich im Durchmesser täglich um 1 – 2 mm.

Merke

Wenn Ihnen die Stadieneinteilung der Wundheilung für die Wundtherapie zunächst nicht von Bedeutung erscheint, wird es beim Einsatz phasengerechter moderner Wundtherapeutika immer wichtiger, die Wunde einer Phase zuzuordnen und einzelne Prozesse gezielt zu stimulieren.

23.1.3.2 Primäre und sekundäre Wundheilung

Die Wundheilung kann primär oder sekundär erfolgen. Je nach Entstehungsart und Kennzeichen der Wunde sind Heilung und Heilungsdauer sehr unterschiedlich ( ▶ Tab. 23.4 ):

**Tab. 23.4** Unterschiede primärer und sekundärer Wundheilung.
Entstehung	Kennzeichen	Heilung/Resultat	Heilungsdauer
Primäre Wundheilung (Heilung per primam intentionem, oder p.-p.-Heilung)
operativ gesetzte oder scharfrandige Gelegenheitswunde, die innerhalb von 6 – 8 Stunden unter aseptischen Bedingungen (Naht, Fibrinkleber, Metallklammern oder Klammerpflaster) verschlossen wird	Für eine primäre Wundheilung darf kein zu großer Gewebeverlust und keine Infektion mit virulenten Keimen vorliegen, muss eine normale Heilungstendenz (gute Durchblutung) bestehen.	Heilt ohne Entzündungsreaktion ab, evtl. wurde sie vorher ausgeschnitten (glatte Wundränder): Die eng aneinanderliegenden Wundränder verkleben durch Fibrinausscheidung und schützenden Wundschorf. Daraus entsteht eine strichförmige, fast unsichtbare Narbe (minimale Neubildung von Granulations- und Narbengewebe).	24 Stunden nach Operation gilt die Wunde als verschlossen (Oldhafer 2007).
Sekundäre Wundheilung (Heilung per secundam intentionem, oder p.-s. -Heilung)
Nahtdehiszenz infizierte Wunde Wunde der proktologischen Chirurgie stark verschmutzte Wunde (z. B. Rollsplitt, Glassplitter)	zerklüftete, breit klaffende Wunden oder Gewebedefekte proktologische Wunde gilt immer als kontaminiert-septisch: gut durchblutet kontinuierlich stuhlkontaminiert hohe Schmerzempfindlichkeit dauernder Funktionsanspruch direkte Adaption der Wundränder meist nicht möglich, der Wundverschluss erfolgt über die Ausfüllung der Wundlücke durch umfangreiche Neubildung von Gewebe Bei Wunden mit hoher Infektionsgefahr und flächenhaften Wunden ist primärer Wundverschluss nicht möglich, sie werden offengehalten, sekundäre Wundheilung wird angestrebt.	Sobald infektfreie Wundverhältnisse bestehen, sind am Wundgrund feinkörnige Wärzchen sichtbar. Der Aufbau von Granulationsgewebe ist störanfälliger für endogene und exogene Einflüsse. Vom Wundgrund her muss die Wunde allmählich mit einer ausgeprägten entzündlichen, granulierenden Reaktion nach oben heilen. Mit der Wundkontraktion entsteht eine breite, häufig eingezogene, kosmetisch und oft auch funktionell störende Narbe. ggf. operative Narbenkorrektur	Lange Wundheilungsphase (Tage bis Monate)

primäre Wundheilung (Heilung per primam intentionem)
sekundäre Wundheilung (Heilung per secundam intentionem)

Primäre Wundheilung Während der primären Wundheilung verschließt sich die Wunde durch direktes Aneinanderlagern, Verwachsen und Vernarben der glatten Wundränder. Sie verschmelzen mit minimalem Aufwand an Neubildung von Gewebe. Die Heilung wird nicht durch Entzündung oder Wundsekretion verzögert.

Sekundäre Wundheilung Sekundär heilt eine Wunde, wenn sich eine meist infizierte Wunde aufgrund einer Wundheilungsstörung nur zeitlich verzögert und schrittweise verschließt ( ▶ Abb. 23.2). Nach Bildung von Granulationsgewebe im Wundgrund und Epithelisierung vom Wundrand her neigt die Wunde zur starken Narbenbildung (Kontraktion). Patienten mit derartigen Wunden sind psychisch stark gefordert (u. a. Angst, Geduld) und die Behandlung kann sie nachhaltig sozial (Dauer der Erkrankung, Beruf, Kosten) und physisch (z. B. durch Schmerzen, Geruch) belasten. Die Anforderungen an die Pflegenden (Zeit und Kompetenz) sind entsprechend hoch.

Analnahe Wunden Eine Besonderheit stellen analnahe Wunden (proktologische Chirurgie) dar. Trotz ihrer oft wochenlangen Heilungsdauer zählen sie nicht als chronische Wunden, da die sekundäre Wundheilung geplant und die Wunde gut durchblutet ist. Es handelt sich meist um Wunden, wo ständig Haut auf Haut (intertriginös) liegt. Bei der meist hohen Sekretionsleistung der Wunde besteht zudem keine Indikation für eine feuchtwarme Okklusivbehandlung. Vielmehr muss die proktologische Wundumgebung vor einer Überfeuchtungsdermatitis geschützt werden (Stoll 2016).

Postoperative Wundinfektion.

Abb. 23.2

(Abb. aus: Tautenhahn J et al. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date. Thieme; 2007)

Postoperative Wundinfektion.

23.1.3.3 Chronische Heilungsverläufe

Die lokalen und systemischen Störfaktoren verzögern oder hemmen je nach Ausprägung die Wundheilung. Dies führt zu einer Mangelversorgung der Haut und des subkutanen Gewebes. Bei Wunden mit einer schlechten Heilungstendenz handelt es sich prinzipiell um sekundär heilende Wunden. Eine dauerhafte Heilung ist nur möglich, wenn die ursächlichen Störfaktoren erkannt und ihre hemmenden Einflüsse beseitigt werden ( ▶ Tab. 23.7 ).

Definition

Eine Wunde wird als chronisch bezeichnet, wenn sie nach einer definierten Zeit von 4–12 Wochen unter fachgerechter Therapie keine Heilungstendenzen zeigt (DNQP 2015).

23.1.3.4 Mikrobiologischer Befund einer Wunde

Die Wechselbeziehung zwischen Mikroorganismen und der Wunde kann von einer Kontamination bis hin zu einer ausgeprägten Infektion reichen ( ▶ Tab. 23.5 ).

**Tab. 23.5** Beurteilung des mikrobiologischen Zustandes einer Wunde.
Begriff	Erläuterung
Kontamination	Mikroorganismen befinden sich in der Wunde, vermehren sich jedoch (evtl. noch) nicht.
Kolonisation	Mikroorganismen vermehren sich in der Wunde, es erfolgt aber keine immunologische und klinische Reaktion des Menschen.
Infektion	Ablagerung und Vermehrung von Mikroorganismen im Gewebe mit entsprechender immunologischer und klinischer Reaktion des Menschen

Ursache einer Infektion ist nie das Eindringen eines Keimes allein. Ob es zu einer Infektion kommt, hängt meist von der Anzahl der Erreger und der Stärke der körpereigenen Abwehr, des Immunsystems, ab.

Mikrobiologie der Wunde – eine empfindliche Balance

Eine Besiedlung der Wunde mit verschiedenen Bakterienarten muss, insbesondere in chronischen Wunden, keineswegs ungünstig sein. Eine Besiedlungsvielfalt erschwert möglicherweise gefährlicheren Mikroorganismen die Ansiedelung. So sind chronische Wunden niemals steril!

Bei der Therapie ist immer das Zusammenspiel dieses mikrobiellen Ökosystems zu bedenken. Durch die Besiedelungskeime, die sich mit ihrem Stoffwechsel sowohl unterstützen als auch gegenseitig im Wachstum hemmen können, kann es zu einem Gleichgewicht der körpereigenen Bakterienflora (residente Bakterien) und solchen, die erst im Nachhinein in die Wunde gelangen, kommen. Ein weiterer Faktor in diesem Balanceverhältnis ist die körpereigene Abwehr, die mit Fresszellen Keime und abgestorbene Zellen abräumt ( ▶ Abb. 23.3). Daher sollte eine routinemäßige vorbeugende Antiseptik auf chronischen Wunden aus Furcht vor Infektionen nicht praktiziert werden.

Mikrobiologie der Wunde – eine empfindliche Balance (nach Schwarzkopf 2007).

Abb. 23.3

Mikrobiologie der Wunde – eine empfindliche Balance (nach Schwarzkopf 2007).

Erst bei einer Infektion reduziert sich die Vielzahl der Keimarten auf 1 oder 2, die die Vorherrschaft gewinnen und die dann typische Infektionszeichen aufzeigen. Das Aussehen und manchmal der Geruch der Infektion geben Aufschluss über die wahrscheinlichsten Mikroorganismen ( ▶ Tab. 23.6 ).

**Tab. 23.6** Erscheinungsbild verschiedener Wundinfektionen (nach Karl 2016).
Farbe des Wundbelags	Geruch	wahrscheinlichste Mikrobentypen	Wundinfektion
gelblich-braun bis orange	–	grampositive Kokken, z. B. Staphylokokken, Streptokokken	pyogen (eiterbildend)
bläulich-grün	süßlich	gramnegative Pseudomonas aeruginosa	pyogen (eiterbildend)
–	nach Darminhalt	gramnegative Escherichia coli
schwarz (Gangrän)	faulig riechend	gramnegativ Proteus vulgaris (Gangränbildner)	putrid (Fäulnis erregend)
weißlich, schwach gelb	neutral	Wenn keine weiteren Entzündungszeichen (Rötung, Schmerz, Wärme) vorhanden sind, besteht der Belag aus Fibringerüsten und weißen Blutkörperchen (Leukozyten), die während des Heilungsprozesses abgebaut wurden. Die Wunde ist nicht infiziert.
unspezifisch	nicht zuzuordnen	Verdacht auf Infektion mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) oder Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE)

Prinzipiell handelt es sich bei sekundär heilenden Wunden um Wunden mit einem verzögerten Heilungsverlauf. Eine chronische Wunde kann sein:

eine „saubere“ Wunde, d. h. Wundkeime haben nicht die Oberhand, das Wundsekret sieht gelblich-rahmig aus, die Wunde riecht nicht übel, oder
eine septische Wunde mit massiver Sekretion und eitrigem Wundsekret

Septische Wunden riechen meist übel und die Wundränder sind oft gerötet und überwärmt. Eventuell reagiert der gesamte Organismus des Menschen (systemische Reaktion mit Fieber, Leukozytose u. a.).

23.1.3.5 Individuelle Betrachtung des Patienten

Die Situation eines Patienten während der Wundbehandlung kann nie isoliert betrachtet werden. Es gibt nicht „die Wunde“ oder „den Verbandwechsel“, sondern immer den Patienten als Menschen, der eine individuelle Behandlung und pflegerische Unterstützung benötigt.

Den Nöten und Ängsten der Patienten muss mit Fachkompetenz und einfühlender Unterstützung begegnet werden. Holen Sie bei Bedarf nähere Informationen beim Patienten selbst oder seinen Angehörigen ein. Die dazugewonnenen Erkenntnisse können ggf. für die Wundbehandlung hilfreich sein:

Wer ist der Patient (Alter, Biografie, Persönlichkeit)? Verschiedene Wunden sowie nachfolgende Komplikationen wirken sich auf die Aktivität und Sicherheit eines Menschen sehr unterschiedlich aus. Studien belegen, dass Patienten je nach Wundart unter Schmerzen, eingeschränkter Mobilität, Wundnässe, Wundgeruch, schmerzbedingter Schlaflosigkeit, Körperbildstörungen, Scham, Schwierigkeiten bei der Hygiene, der Kleider- und Schuhwahl, sozialer Isolation, Macht- und Hoffnungslosigkeit und Abhängigkeit von anderen leiden.
Wie reagiert er auf Probleme (z. B. verzögerte Heilung, plötzlich aufgetretene Entzündungszeichen)?

Merke

Der „Wound-QoL“ (engl.: Questionnaire on quality of life with chronic wounds) ist ein Assessmentinstrument zur Erfassung der Lebensqualität von Patienten mit chronischen Wunden. Die Datenerhebung erfolgt per Selbsteinschätzung des Patienten.

23.1.4 Wundheilungsstörungen

Jede Wunde, auch eine durch Naht verschlossene postoperative Wunde, ist Gefahren ausgesetzt. Durch Einflüsse auf die physiologische Wundheilung kommt es zu Wundheilungsstörungen. Man unterscheidet:

lokale Faktoren
systemische Einflussfaktoren

23.1.4.1 Lokale Wundheilungsstörungen

Lokal begrenzte Störfaktoren können die Heilung der Wunde beeinträchtigen. ▶ Tab. 23.7 fasst einige Einflussfaktoren, die zu lokalen Wundheilungsstörungen führen können, zusammen.

**Tab. 23.7** Einige lokale Störfaktoren der Wundheilung im Überblick.
Lokale Faktoren	Pflege- und Behandlungsprinzip
Vorschädigung des Gewebes durch Bestrahlung	Behandlung wie Verbrennungen
Vorschädigung des Gewebes durch heilungsstörende „Therapeutika“	strenge Indikationsstellung und Auswahl an Antiseptika und Wundtherapeutika
verbliebene Fremdkörper (Infektionsgefahr)	penibles Entfernen von Fremdkörpern
schlecht durchblutete oder nekrotische Wunde	großzügiges und sorgfältiges Ausschneiden der Wunde sorgfältige Wundreinigung Hinweis: Dadurch werden avitales und minder durchblutetes Gewebe entfernt, eine optimale Gewebsdurchblutung erreicht und eingedrungene Bakterien reduziert; verbliebenen Keimen wird der Nährboden genommen.
Hämatom	Hämatombildung vermeiden (Nahttechnik, chirurgisches Ausräumen)
zu hohe Nahtspannung (gefährdet die Wundheilung)	Verschluss der Wunde ohne Spannung
Austrocknung und Unterkühlung der Wunde	seltene Verbandwechsel nur körperwarme Wundspüllösungen und Wundantiseptika anwenden Schutz durch geeignete Wundauflagen
Bewegung im Wundgebiet (lokale Instabilität wirkt infektionsfördernd)	sorgfältige Wundversorgung

Zu den lokalen Wundheilungsstörungen zählen:

Hyperästhesien
Serome
Wundhämatome
Infektionen
Wundrandnekrosen
Dehiszenzen und
Keloide

Hyperästhesie

Nach einer Verletzung wird die Haut um die Verletzungsstelle zunehmend empfindlich (Hyperästhesie) und beginnt sich zu röten. Die sich rasch ausbreitende Entzündung entsteht z. T. durch die Nozizeptoren selbst (neurogene Entzündung). Die Rötung und die Hyperästhesie können weit über das ursprüngliche Verletzungsgebiet hinaus verstärkt werden durch

Weitstellung der Gefäße,
Austritt von Plasma aus den Kapillaren und
Freisetzung von Histamin.

Bei der Wundbehandlung soll die Selbstregulation der Wunde nicht gestört, sondern unterstützt werden.

Serome

Bei Seromen handelt es sich um eine Ansammlung von Exsudat (Lymphe, Serum) in Wundhohlräumen. Meist entstehen sie durch offene Lymphbahnen oder angeschnittene Lymphknoten, Reizzustände im Wundgebiet (verursacht z. B. durch Fremdkörper) oder operationstechnisch bedingte Nekrosen (u. a. verursacht durch Unterbindung, d. h. Ligaturen von Gefäßen zur Blutstillung und durch evtl. Spannungszustände beim Verschluss großer Gewebsdefekte). Weitere Ursachen können u. a. Transsudate bei Eiweißmangel oder behindertem Lymphabfluss sein. Größere Serome müssen durch eine Wundrevision behandelt werden, kleinere Serome können steril abpunktiert werden mit Anlage eines leichten Kompressionsverbandes.

Wundhämatome

Nach jeder lokal geschlossenen Traumatisierung und nach jedem aseptischen operativen Eingriff kann ein Bluterguss durch Nachblutung aus kleineren Gefäßen entstehen. Ein postoperatives Wundhämatom kann entstehen durch

mangelhafte Blutstillung im Wundgebiet,
abgerutschte Ligaturen (Gefäßunterbindungen),
Hemmung der Blutgerinnung infolge Antikoagulanzientherapie und
pathologische Veränderung der Gerinnung.

Am häufigsten befinden sich Wundhämatome im Subkutangewebe. Die Wunde schwillt an und schmerzt. Weitere Symptome der Nachblutung können Tachykardie und Hypotonie sein. Meistens kommt die Blutung spontan zum Stillstand, unterstützend kann bei kleineren Hämatomen die Auflage von Kühlelementen (Coolpacks) sein. Das Hämatom wird im Laufe einiger Wochen resorbiert, d. h. vom Körper aufgelöst. Die Blaufärbung der darüberliegenden Haut ist durch eingelagerte Abbauprodukte des Hämoglobins bedingt. Ein postoperatives Wundhämatom muss vom Arzt unmittelbar nach seiner Diagnosestellung chirurgisch entfernt werden, da es einen potenziellen Infektionsherd darstellt.

Praxistipp

Das Öffnen einzelner Fäden am Patientenbett und ein Ausdrücken des Hämatoms gehen mit hohen Infektionsrisiken einher.

Infektionen

Jede Wunde ist ein Zugang ins Körperinnere und birgt die Gefahr der Keimeinschleppung. Bei einem Unfall und bei kontaminierten Wunden befürchtet man das Eindringen von anaeroben Keimen, v. a. von Tetanus- und Gasbranderregern. Als Mikroben von Wundinfektionen kommen Bakterien erst dann in Betracht, wenn sie über ein spezifisches, für den Menschen pathogenes Potenzial verfügen. Die Mehrzahl der Keime ist aber avirulent, weshalb die Wunde direkt durch eine Naht geschlossen werden kann. Virulent werden die Keime in einer nicht versorgten Wunde erst nach Stunden.

Definition

Virulenz bezeichnet die schädliche Aktivität von Krankheitserregern im Organismus bzw. die Gesamtheit ihrer krank machenden Eigenschaften.

Ausnahme sind Wunden, die schon durch die Art ihrer Entstehung eine Primärinfektion mit virulenten Keimen einschließen. Dazu gehören Biss-, Stich-, Quetsch-, Schuss- und Pfählungsverletzungen ( ▶ Tab. 23.3 ). Solche Wunden sind generell als infiziert einzustufen.

Sind die Keime schon beim Eintritt in eine Wunde als virulent anzusehen (z. B. Keime, die von der Haut des Patienten in eine Operationswunde gelangen), hat der Organismus keine Zeit mehr zur Abschirmung ( ▶ Abb. 23.2). Solche Infektionen gelten als sehr gefährlich, v. a. wenn der Patient durch sein Alter oder seine Grunderkrankung zusätzlich in seiner Abwehr geschwächt ist.

Je nach Ort und Ausmaß werden chirurgische Wundinfektionen in 3 Gruppen eingeteilt:

oberflächlich
tief
organbezogen (NRZ 2012).

Merke

Der Grad der Wundinfektion hängt von Keimart, Keimzahl, Keimvirulenz (Vermehrung von Toxinprodukten), Wundbeschaffenheit und der Abwehrlage des Patienten ab.

Wundrandnekrosen

Wundrandnekrosen entstehen als Folge nicht oder mangelhaft durchbluteter Wundränder. Eine Traumatisierung während der OP, schlechte Nahttechnik oder eine primäre Minderdurchblutung (Ischämie) können Ursache sein. Bei geringfügigen trockenen Nekrosen kann evtl. eine Abgrenzung (Demarkation) abgewartet werden. Feuchte Nekrosen müssen wegen ihrer Infektionsgefährdung ausgeschnitten werden.

Dehiszenz

Definition

Dehiszenz bedeutet das Auseinanderklaffen von Binde- oder Stützgewebe, von Teilen der Bauchwand oder von Wundflächen.

Man spricht von Frühdehiszenz einer Wunde nach primärem Nahtverschluss, wenn nach wenigen Tagen bei noch liegenden Fäden die Wunde aufplatzt. Dazu führen z. B. Ischämien durch Nähte, zu früh gezogene Fäden, Adipositas oder postoperativer Husten. Eine Dehiszenz kann jedoch auch erst nach 2 – 3 Wochen entstehen. Ursache ist dann meist eine generelle Abwehrschwäche oder ein schlechter Allgemeinzustand des Patienten. Auch eine lokale Infektion kann zur Dehiszenz führen. Von einem Platzbauch spricht man, wenn sich der Bauchdeckenverschluss komplett (alle Schichten betreffend) nach einer Laparotomie öffnet, sodass der ▶ Darm sichtbar wird. Hier bedarf es sofortiger chirurgischer Intervention, ggf. der Implantation eines Kunststoffnetzes. Oberflächliche Hautdehiszenzen brauchen hingegen keine spezielle Behandlung.

Hypertrophe Narbenbildung und Keloide

Manche Menschen neigen zu überschießender Narbenbildung. Dabei entwickeln sich scharf umschriebene sowie erhabene Narben (hypertrophe Narben) kurze Zeit nach der Operation. Sie bleiben i. d. R. auf das Wundgebiet begrenzt. Keloide hingegen überschreiten die Wundgrenzen und zeigen keine Tendenz zur Rückbildung ( ▶ Abb. 23.4).

Keloid.

Abb. 23.4 Das Keloid wölbt sich über das Niveau der angrenzenden Haut und dehnt sich über den Wundbereich hinaus aus.

(Foto: PAUL HARTMANN AG)

Keloid.

23.1.4.2 Systemische Wundheilungsstörungen

Neben den lokalen Faktoren, die eine Wundheilung beeinflussen, gibt es auch systemische Einflüsse, die eine Wundheilung z. T. massiv behindern können. Die Ursachen für diese Störfaktoren müssen erkannt und entsprechend im Pflege- und Behandlungsplan mit berücksichtigt werden. ▶ Tab. 23.8 zeigt zusammengefasst die wichtigsten Maßnahmen bei systemischen Störungen auf.

**Tab. 23.8** Systemische Wundheilungsstörfaktoren (mod. n. Tautenhahn 2007; Karl 2016).
Systemische Einflussfaktoren	Behandlungs- und Pflegeprinzipien
präoperative Verweildauer im Krankenhaus (Wandlung des patienteneigenen Keimspektrums durch den Krankenhausaufenthalt)	ambulante Diagnostik und OP-Vorbereitung
schlechter Allgemeinzustand (z. B. fortgeschrittenes Alter, Immobilität, Inkontinenz)	Verminderung von Risikofaktoren bei geplanten Eingriffen
herabgesetzter Immunstatus	Bevorzugung von Eigenblutspende, da Fremdblutersatz immunsuppressiv wirkt sofern möglich, Absetzen bzw. Reduktion immunsupprimierender Medikation
Fehl- oder Mangelernährung wie: Vitamin-C-Mangel (erhöht die Kapillarpermeabilität) Vitamin-A-Mangel (reduziert die Granulation und Epithelisierung) Zinkmangel (verzögert die Wundheilung) Eisenmangel (reduziert die Kollagenbildung) Volumenmangel Hungern (vermindert die Wundgranulation) Eiweißmangel niedriger Albuminserumspiegel	Verbesserung der Ernährung durch ausreichende Zufuhr von Vitaminen, Eiweiß, Kalorien gezielte Substitution Flüssigkeitssubstitution, Kontrolle des Hautturgors
Rauchen und Alkohol (beides hemmt die Wundheilung durch Vitaminmangel)	die konsumierte Menge an Alkohol und Zigaretten sollte täglich reduziert werden mit dem Ziel der Abstinenz wichtig ist auch die Behebung des Vitaminmangels
Arzneimittel wie:
Zytostatika	keine Änderung möglich
Kortikoide	möglichst ausschleichende Therapie präoperativ
Antibiotika	i. d. R. perioperativ ausreichend
Fieber, Exsikkose	optimale postoperative Flüssigkeitssubstitution
Multimorbidität	Behandlung bestehender Krankheiten
Diabetes mellitus	optimale Stoffwechselkompensation durch häufige Kontrolle der Blutzuckerwerte, der Ernährung und der Gabe von Insulin und oralen Antidiabetika
Durchblutungsstörungen	Sicherstellen der arteriellen Durchblutung (Kontrolle der Fußpulse, Warmhalten der Extremitäten)
Venenklappeninsuffizienz	Beine 1- bis 2-mal täglich vor dem Aufstehen wickeln insuffiziente Perforansvenen müssen operativ unterbunden werden
Dekubitus	korrekte und regelmäßige Lagerung zur Druckentlastung entsprechend der ▶ Dekubitusprophylaxe

23.1.5 Beratungsangebote und Patientenschulungen

23.1.5.1 Wissensstand des Patienten

Fehlen dem Patienten Informationen? Um die Maßnahmen zur Linderung von Beschwerden, Förderung der Wundheilung und zur Verhinderung von Rezidiven zu unterstützen, müssen Betroffene die Bedeutung der Maßnahmen und damit die Wundursache kennen. Viele Studien beschreiben hier typische Wissensdefizite von Patienten. Patienten kennen oft die Ursache ihrer Wunde nicht und deuten bestimmte Begriffe anders, z. B.

wird wohl „venös“ mit Venen in Verbindung gebracht, der pathophysiologische Zusammenhang mit der Wundentstehung wird dagegen nicht verstanden,
wird die Bedeutung eines „Ulkus“ mit einem Magengeschwür und nicht mit der Beinwunde in Verbindung gebracht,
wird „traumatisch“ als psychisches Trauma verstanden und nicht als körperliches.

Jeder zweite Befragte wusste nach einer Studie von Edwards (2002) nicht, welche eigenen Anteile und Aktivitäten er zur Behandlung beitragen konnte. Zum Teil waren die Patienten gegenteiliger Ansicht, gaben an, „mehr ausruhen“ bzw. „mehr aktiv sein“ sei wichtiger.

Merke

Pflegende müssen Wünsche, die sie berücksichtigen können, oder Einschränkungen (z. B. bezüglich Mobilität), die der Patient verstehen müsste bzw. nicht verstehen kann oder will, kommunikativ im Informations-, Beratungs-, Anleitungs- oder Schulungsgespräch bearbeiten. Die Voraussetzungen dazu beschränken sich nicht auf Fähigkeiten der Alltagskommunikation.

23.1.5.2 Reaktionen und Gefühle

Weitere Fragen zum Befinden des Patienten sind:

Wie reagiert der Patient auf Probleme (z. B. verzögerte Heilung, plötzlich aufgetretene Entzündungszeichen)?
Ekelt er sich evtl. vor dem Geruch bzw. Anblick der Wunde?
In welchem Umfeld lebt der Patient? Fördert und unterstützt es seine Mobilität oder isoliert es ihn?
Empfindet er Scham?
Wie sind seine Bedürfnisse bezüglich Intimsphäre, Wohlbefinden?

Vielfach fühlen Patienten sich nicht wahrgenommen und verstanden. Ebbeskog und Emami (2005) befragten ältere Menschen mit Ulcus cruris venosum, wie sie den Verbandwechsel erleben. Die Patienten zwischen 74 und 89 Jahren beschrieben 2 Formen der Pflege:

Die Patienten fühlten sich ängstlich, wenn der Verbandwechsel routinemäßig stattfand. Sie erlebten das Interesse der Pflegefachkräfte für den Verbandwechsel, nicht jedoch für sie als Person mit bestimmten Gefühlen und Erleben. Einige Patienten kommentierten den Verbandwechsel und die damit verbundenen Gefühle wie Angst oder Schmerzen, die Pflegenden reagierten jedoch nicht darauf. Dies führte zu einem Gefühl der Verletzlichkeit, der Kontrolllosigkeit und Unterdrückung.
Patienten fühlten sich in die Behandlung integriert, wenn eine sensible Atmosphäre vorhanden war, ein Gefühl des Verstehens und der Kompetenz.

Praxistipp

Patienten wünschen sich,

über das Erleben der Wunde zu reden,
sich wahrgenommen und verstanden zu fühlen,
dass ihre Schmerzen in der pflegerischen Behandlung berücksichtigt werden.

23.1.5.3 Beratungen und Angebote

Auf dem pflegerisch-therapeutischen Arbeitsgebiet schlecht heilender Wunden kommt es auf die ständige Aktualisierung des Wissens von Patienten und Mitarbeitern sowie auf ein hohes Maß an Bereitschaft zur Mitarbeit des Patienten (Compliance) an. Die nachfolgenden Beispiele für Beratungsangebote und Patientenschulungen richten sich mit ihren Inhalten an den verschiedenen Ursachen chronischer Wunden aus.

Merke

Im Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ (DNQP 2015) wird empfohlen, dass Einrichtungen, die Klienten mit chronischen Wunden betreuen, pflegerische Fachexperten sowohl in die Mitarbeiterschulung als auch in die Beratung von Patienten einbeziehen.

Ulcus cruris arteriosum Patienten mit einer arteriellen Verschlusskrankheit werden geschult, auf bestimmte Aspekte im Umgang mit ihrer Erkrankung zu achten. So werden sie darauf hingewiesen, orthopädische Schuhe entsprechend der Druckverteilung zu tragen. Sie werden angeleitet, ihre Füße im Hinblick auf Veränderungen wie Hornhautschwielen, Rhagaden, Pilzinfektion der Nägel u. a. sorgfältig zu inspizieren. Darüber hinaus werden den Patienten Verhaltensregeln für den Alltag vermittelt, z. B.

dass die Fußpflege nicht mit schneidenden Instrumenten durchgeführt werden darf,
dass Fußbäder nur körperwarm sein dürfen,
dass Barfußlaufen und externe Wärmequellen (Wärmflaschen, Heizkissen) vermieden werden sollten (stattdessen sollte die Eigenwärme durch Wollsocken oder Wattestiefel unterstützt werden),
dass ▶ auf das Rauchen unbedingt verzichtet wird.

Ulcus cruris venosum Diesen Patienten wird die Bedeutung der Kompressionstherapie erläutert sowie das Anziehen von Kompressionsstrümpfen nahegelegt. Sie sollen zu einer „venengesunden“ Lebensweise mit viel Bewegung angeregt und zur Gewichtsabnahme und einem häufigen Hochlagern der Beine angeleitet werden.

23.2 Pflege- und Behandlungsplan

Ziel jeder Wundbehandlung ist es, so früh wie möglich eine funktionsgerechte Regeneration bzw. Heilung des geschädigten Gewebes herbeizuführen. Unterschieden werden die Behandlungsprinzipien

akuter traumatischer Wunden,
sekundärer Wundheilung und
chronischer Wunden.

23.2.1 Behandlungsprinzipien akuter traumatischer Wunden

Verletzungen werden generell nach einem festen Schema versorgt:

Beurteilung der Wunde nach ihrer Ursache ( ▶ Tab. 23.1 ), Lokalisation, ihrem Alter und Zustand (evtl. auch Begleitverletzungen und Grunderkrankungen)
Reinigung bzw. Antiseptik
Lokalanästhesie
Débridement, um die Keimbesiedlung und Verschmutzung zu reduzieren
Wundrandausschneidung (1 – 2 mm im Gesunden)
lückenlose Wundrandadaption (Wundverschluss)
Wundabdeckung
heilungsunterstützende Maßnahmen, falls notwendig ( ▶ Abb. 23.5)

Prinzipien der Behandlung akuter Wunden (nach Tautenhahn et al. 2007).

Abb. 23.5

Prinzipien der Behandlung akuter Wunden (nach Tautenhahn et al. 2007).

Einzelne Schritte dieses Konzeptes werden nachfolgend erläutert.

23.2.1.1 Reinigung bzw. Antiseptik

Zur Reinigung von akuten Wunden kann körperwarme Ringer-Spüllösung verwendet werden, ein Gemisch aus Kalzium-, Kalium- und Natriumchlorid in Wasser (z. B. als Finger- oder Handbad in einer sterilen Schüssel). Bei bakterieller Kontamination (z. B. Biss- oder Fleischerverletzungen, Verschmutzungen der Wunde mit Erde) eignet sich angewärmtes Polihexanid in Ringer-Spüllösung sehr gut (Lavanid, Serasept) in der Anwendungskonzentration 0,02 % oder 0,04 %, bezogen auf den Wirkstoff. In Prontosan ist Polihexanid in Wasser gelöst.

Polihexanid hat ein breites mikrobizides Wirkungsspektrum gegen Bakterien und Pilze, gegen das bislang noch keine Resistenzbildung gefunden wurde. Eine Gewebetoxizität wurde bisher nicht festgestellt. Die Lösung verursacht keine Schmerzen.

Merke

Der Impfstatus ist bei Wunden und Verletzungen immer abzuklären, auch wenn die Verletzung, z.B. an einem rostigen Nagel, nur gering erscheint. Ist der Impfstatus unklar oder nicht ausreichend, erfolgt die Tetanusprophylaxe. Zugleich ist bei relevanten Verletzungen an Tollwut, eine HIV- oder Hepatitiskontamination zu denken.

23.2.1.2 Wundrandadaption (Wundverschluss)

Bezüglich des definitiven Wundverschlusses unterscheidet man:

Primärnaht
verzögerte Primärnaht (in der Proliferationsphase, etwa 2 – 7 Tage nach der Verletzung)
Sekundärnaht (in der Reparationsphase, etwa ab 8. Tag nach der Verletzung)

Als Voraussetzungen für den primären Wundverschluss gelten

Nichtüberschreiten der 6 – 8-Stunden-Grenze nach dem Trauma,
Nichtvorhandensein von Infektionen oder übermäßigen Verschmutzungen und
das für Quetsch- und Schürfwunden typische Unterminieren der Haut.

Eine Primärnaht muss unterlassen werden bei Wunden, die als infektionsgefährdet anzusehen sind, wie Biss- und Schussverletzungen, aber auch berufsbedingte Verletzungen von Chirurgen, Tierärzten, Landwirten, Fleischern usw. Im Gesicht ist aufgrund der guten Durchblutung eine primäre Wundversorgung auch zu einem späteren Zeitpunkt noch möglich.

23.2.2 Behandlungsprinzipien bei sekundär heilenden Wunden

Bei verschiedenen Wunden, z. B. in der proktologischen Chirurgie, ist die offene Wundbehandlung mit sekundärer Heilung geplant. Die Heilung kann je nach Wundausdehnung Wochen bis Monate dauern.

In Abgrenzung zu chronischen Wunden liegt bei sekundär heilenden Wunden keine ursächliche Mangeldurchblutung vor. Damit ist die Heilung dieser oft ausgedehnten, trotz ständiger Stuhl- und Keimkontamination offen belassenen Wunden möglich. Zur Unterstützung der Heilung haben sich die folgenden Maßnahmen bewährt:

Reinigung der Analregion durch Abduschen mit gefiltertem Trinkwasser nach jedem Toilettengang: Zur Säuberung und Keimreduktion ist das Duschen Sitzbädern vorzuziehen. Sitzbäder weichen die Haut auf und machen sie empfindlicher.
Verzicht auf Zusätze von Kamille, Tannolact oder Betaisodona: Sonst besteht die Gefahr von Hautreizungen bis zum Ekzem; lokal angewandte Antiseptika verändern die ortsansässige (residente) Keimflora störend und sollten keinesfalls routinemäßig zur Anwendung kommen.
Mehrmals täglicher Wechsel der Gazekompressen: Die sekretaufsaugenden Gazekompressen sollen die Wunde locker ausfüllen, komprimierende Tamponaden sind nicht nötig.
Wundumgebung vor Mazeration schützen: Bei hoher Sekretion der Wunde, Neigung zu Diarrhö oder intertriginöser Wundveränderung ist die Wundumgebung durch dünnes Auftragen von z. B. Zinkpaste vor Mazeration (Aufweichung von Gewebe) zu schützen.
Anleitung zur selbstständigen Wundversorgung.
Postoperative Schmerztherapie: obstipierend wirkende Opiate vermeiden! (Stoll 2016).

23.2.3 Behandlungsprinzipien chronischer Wunden

Die Pathophysiologie chronischer Wunden unterscheidet sich von der akuter Wunden. Die normale Abfolge des Reparationsprozesses wird an einer oder mehreren Stellen der verschiedenen Stadien der Wundheilung unterbrochen ( ▶ Tab. 23.9 ). Als grundlegendes Behandlungsprinzip müssen zunächst die ▶ Ursachen dieser Wundheilungsstörung gefunden und möglichst abgestellt werden.

**Tab. 23.9** Beispiele für häufige chronische Heilungsverläufe.
Beispiele	Hinweise zur Entstehung	Therapeutische Einflussnahme
Dekubitus 4. Grades	Druck und die damit einhergehende Perfusionsstörung des Gewebes	die permanente Druckeinwirkung des direkt dem Knochen aufliegenden Gewebes muss reduziert werden
chronisch venöse Insuffizienz (CVI)	gestörte Makro- und Mikrozirkulation (die CVI führt in ihrer schwersten Form zum Ulcus cruris varicosum oder venosum)	kann z. B. durch Kompressionstherapie verbessert werden
exulzerierender Tumor	Tumor durchbricht Hautgrenze	palliative Therapie (z. B. Geruchsdämpfung, antiinfektive Behandlung)
arteriosklerotisch oder diabetesbedingte Störung der Mikrozirkulation	trockene Gangrän: Nekrotisches Gewebe ist eingetrocknet, hart und schwarz verfärbt (Mumifikation) bei feuchter Gangrän wird nekrotisches Gewebe durch Fäulnisbakterien zersetzt und eitrig verflüssigt	Verbesserung durch Therapie der Grunderkrankung
chronische posttraumatische Wunden	entstehen meist infolge einer unzureichenden Primärbehandlung des Traumas oder seiner Komplikationen	▶ Behandlungsprinzipien akuter traumatischer Wunden

Erst dann kommen die nachfolgenden Grundsätze einer modernen Wundtherapie bei chronischen Wunden zur Anwendung.

Lokale Grundsätze einer modernen Wundtherapie sind:

Débridement
Wundspülung
Infektionskontrolle
phasengerechte Wundversorgung

Systemische Grundsätze einer modernen Wundtherapie sind:

Patientenberatung
Ernährungsberatung
Revaskularisation (Verbesserung der Gefäßversorgung)
medikamentöse Einstellung u. a.

Grundlagen der optimalen Wundbettpräparation (TIME-Prinzip) werden nachfolgend erläutert.

23.2.3.1 TIME-Prinzip

Beim erfolgreichen und evaluierten Behandlungskonzept TIME steht für jeden Buchstaben dieses Anglizismus die zu diagnostizierende und behandelnde Zielstruktur ( ▶ Abb. 23.6):

Prinzipien der Behandlung chronischer Wunden (Tautenhahn 2007).

Abb. 23.6

Prinzipien der Behandlung chronischer Wunden (Tautenhahn 2007).

T = Tissue (Gewebebehandlung)
I = Inflammation/Infection (Entzündungs-/Infektionskontrolle)
M = Moisture (Wundexsudatgleichgewicht)
E = Edge (Wundrandförderung)

T – Behandlung des Wundgewebes

Chronische Wunden sind mit Nekrosen belastet, die einen Nährboden für Bakterien darstellen. Damit wird die Entzündungsreaktion verlängert und mechanisch eine Kontraktion und Reepithelisierung behindert.

Maßnahmen Die chirurgische Wundreinigung (Débridement) bietet die schnellste und effektivste Möglichkeit, Zelltrümmer und nekrotisches Gewebe zu entfernen ( ▶ Abb. 23.7). Leichte Blutungen nach dem Reinigungsprozess fördern die Ausschüttung von Wachstumsfaktoren. Die lokale Durchblutung wird unterstützt und der Infektionsnährboden entzogen. Im Gegensatz zur akuten Wunde erfolgt jedoch durch die Grunderkrankung eine fortwährende Nachbildung, sodass ein intermittierendes, angemessenes Débridement folgen muss. Abhängig von der Wundart und -ausdehnung muss die ärztliche Entscheidung getroffen werden, ob das Abtragen von Nekrosen durch ein autolytisches (konservativ) oder chirurgisches Débridement erfolgen soll.

Möglichkeiten des Débridements.

Abb. 23.7

(Abb. nach: Lippert H. Wundatlas. Thieme; 2012)

Möglichkeiten des Débridements.

I – Behandlung der Inflammation/Infektion

Jede Störung der Hautbarriere führt zu einer Veränderung der physiologischen Bakterienflora. Die kontaminierenden Keime müssen nicht mit den Mikroorganismen der Infektion identisch sein. Chronische Wunden sind niemals steril. Die Anwesenheit von Keimen führt zudem nicht unbedingt zur Beeinträchtigung der Wundheilung. Mit einer Verzögerung ist allerdings ab einer Keimzahl von 10⁵ – 10⁶ Mikroorganismen/g Gewebe zu rechnen.

Merke

Eine Wundinfektion zeigt sich mit den Entzündungsreaktionen:

Rubor (Rötung)
Calor (Wärme)
Dolor (Schmerzen)
Tumor (Schwellung)
Functio laesa (eingeschränkte Funktion)

Maßnahmen Da sich meist die oberflächlichen Keime von denen der tieferen Gewebeschichten unterscheiden, ist der herkömmliche Wundabstrich der Biopsie unterlegen. Débridement, Drainage, Wundspülung, z. B. mit körperwarmer Ringer-Spüllösung, und evtl. eine systemische Antibiotikatherapie sind Mittel der Wahl. Der Verband ist unter Verwendung von z. B. Alginat- oder silberionenhaltigen Wundauflagen (s. ▶ Tab. 23.12 ) zu wechseln.

Lässt sich die Infektsanierung durch die beschriebenen Maßnahmen nicht erreichen, kann eine kurzzeitige Behandlung mit Polihexanid-, Polyvidon-Iod-Präparaten oder Octenidin-getränkten Mullkompressen ( ▶ Tab. 23.10 ) und Antiseptikaspülungen durchgeführt werden. Auf die prophylaktische Antiseptik sollte bei chronischen Wunden verzichtet werden. Sie hat bei der modernen Wundbehandlung ihre Bedeutung verloren, denn oft sind Zellschädigungen die Folge.

**Tab. 23.10** Charakteristika empfohlener Wundantiseptika (n. Michelsen/Kujath 2014).
Polihexanid 0,04 %, z. B. Lavanid, Serasept	Octenidin-2-HCL 0,1 %, Phenoxyethanol 2 %, z. B. Octenisept
erfasst alle relevanten Bakterien und Pilze – ist nicht sporozid/viruzid	erfasst alle relevanten Erreger, einschließlich Pilze, Protozoen und Virusspezies (HSV, HBV, HIV)
Einwirkzeit 10 – 15 Min.	Einwirkzeit von 2 Min.
relativ gewebsschonend, farblos	schmerzfrei, farblos
vereinzelt allergische Reaktionen möglich
Haltbarkeit nach Anbruch mit Mini-Spike 8 Wochen	nach Anbruch des Behältnisses nicht länger als 3 Jahre, jedoch nicht über Verfallsdatum anwenden
als Gel und Lösung verfügbar	als Gel und Lösung verfügbar

Praxistipp

Insgesamt ist der Effekt von Antiseptika als gering einzuschätzen (Michelsen/Kujath 2014).

M – Exsudatmanagement

Die Korrektur des biochemischen Milieus chronischer Wunden schafft die Voraussetzung eines schnelleren Heilungsprozesses. Dazu wird das „Moist-Wound-Healing“ (feuchtwarmes Wundmilieu) für alle sekundär heilenden Wunden angewandt, bei denen eine Wundkonditionierung erforderlich ist. Bei der Wundkonditionierung wird das Wundgebiet mithilfe geeigneter Wundauflagen zur Bildung von Granulationsgewebe angeregt, was die Voraussetzung für eine spätere Defektdeckung ist.

Maßnahmen Eine phasengerechte Wundversorgung wird angestrebt ( ▶ Abb. 23.8). Sie sollte sich nach einem konkreten Wundversorgungskonzept ( ▶ Tab. 23.11 ) richten (Ravenschlag u. Ullrich 2007).

**Tab. 23.11** Wundversorgungskonzept (nach Ravenschlag u. Ullrich 2007).
Wundzustand	Versorgungsmöglichkeiten
Reinigungsphase
Nekrose	chirurgisches Débridement Hydrogel
infizierte oder infektionsgefährdete Wunde*	Hydroalginat mit Silber Abdeckung mit Fettgaze und Kompressen ggf. mit Polihexanidgel 3–5 Tage vorbehandeln
Restnekrosen und/oder Fibrinbeläge	Hydrogel, Hydroalginat mit Silber Abdeckung mit Schaumverband
Granulationsphase
Granulation plus Infektionsgefährdung	Hydroalginat mit Silber Abdeckung mit Schaumverband
Granulation ohne Infektionsgefährdung	ggf. Alginat und/oder Protease modellierende Matrix Abdeckung mit Schaum- oder hydrokolloidalem Verband
Epithelisierungsphase
Epithelgewebe vom Wundrand zirkulär schließend	Schaumverband oder hydrokolloidaler Verband
* Merke: Bei MRSA und VRE immer Hydroalginat mit Silber verwenden; Abdeckung mit Kompressen oder Schaumverband (phasenunabhängig)!

Phasengerechte Wundversorgung chronischer Wunden.

Abb. 23.8

Phasengerechte Wundversorgung chronischer Wunden.

Merke

Chronische Problemwunden heilen im feuchtwarmen Wundmilieu schneller als in einem trockenen, der Luft ausgesetzten Wundmilieu.

E – Wundrand/Wundumgebung

Ausgeprägte Gewebewucherungen (Hyperproliferationen) im Bereich der Wundränder verhindern, dass die Epidermis in chronischen Wunden über das Wundgewebe wandert und so die Wunde schließt. Zugleich finden sich bei stark exsudativen Wunden Veränderungen der Wundumgebung im Sinne von Mazeration, Ödem, Erythem oder Ekzem. Bei diesen Veränderungen ist an potente Kontaktallergene mit Kontaktsensibilisierung durch Wundauflagen zu denken.

Maßnahmen Die Behandlung des Wundrandes ist in das Konzept der Wundbettaufbereitung einzubeziehen:

Bei frischen Granulationsrändern: keine Reinigung und Spülung vornehmen, keine Salben zur Granulationsförderung, Wundruhe durch atraumatische Verbände, feucht halten.
Bei überschießenden Granulationen: Hier kann man vorsichtig mit dem Ätzstift einwirken.
Bei exsudativen Wunden: Geeignete Wundauflagen regulieren die Exsudatmenge; bei ausgeprägten Befunden zeigen sich Vaseline oder Zinkpaste als hilfreich, zudem ist ein Ausweichen auf Stomaschutzsalben möglich.
Bei stagnierenden Granulationen: Bei schmierigen, schlaffen und stagnierenden Granulationen müssen die möglichen Ursachen eruiert und behandelt werden (z. B. Blutminderversorgung, Druckbelastung, mangelhafte Wundreinigung).

23.2.3.2 Wundabdeckung

Wundauflagen sind heute mehr als ein Wundschnellverband oder eine Mullkompresse. Zwar soll auch heute noch die Wundabdeckung vor äußeren Einflüssen schützen, aber zusätzlich greift sie aktiv in den Heilungsprozess ein. Moderne Wundverbände schaffen für die nacheinander ablaufenden ▶ Heilungsphasen ein günstiges Mikroklima und unterstützen die physiologischen Heilungsprozesse.

Okklusive Wundbehandlung

Definition

Okklusion bezeichnet in der Wundbehandlung einen luftfreien Verschluss und Abdichtung der Wunde gegenüber der Umgebung.

Bereits Mitte der 80er-Jahre setzte sich bei der Wundbehandlung das Konzept der Okklusion durch. Damals wurde beobachtet, dass Wunden unter Luftabschluss besser heilen als vergleichbare Wunden, die an der Luft trocknen. Diese Abdichtung regt den Körper an, über den Blutweg Sauerstoff in das Wundgebiet zu fördern. Ein feuchtes, körperwarmes Wundmilieu intensiviert zusätzlich die optimale Wirksamkeit körpereigener Zellaktivitäten.

Die ▶ okklusive Wundbehandlung wird im Kapitel zu Verbandtechniken und Verbandwechsel ausführlich beschrieben.

Kontraindikationen Während bakterielle Kontaminationen keine Kontraindikation für Okklusivverbandtechniken darstellen, dürfen chronische Wunden nicht in dieser Art verbunden werden, v.a. nicht bei

klinischen Anzeichen einer lokalen oder systemischen Infektion (Zunahme der Schmerzen, Schwellung, Anstieg von Temperatur und Leukozyten),
Infektionen mit anaeroben Keimen,
ischämisch-gangränösen Läsionen, insbesondere mit Beteiligung tieferer Strukturen (Knochen, Sehnen, Faszien).

Begleittherapie Die okklusive Verbandtechnik kann bei Bedarf mit anderen Therapien kombiniert werden. So ist z. B. bei einem Ulcus cruris venosum eine Kompressionstherapie in Kombination mit dem Okklusionsverband erforderlich.

Funktionen moderner Wundverbände

Dem Erscheinungsbild der Wunde entsprechend (s. ▶ Tab. 23.6 ) haben die Verbände verschiedene Funktionen und Aufgaben:

bei trockenen, nekrotischen Wunden: Feuchtigkeitsretention
bei schorfbedeckten, feuchten Wunden: Feuchtigkeitsretention, Exsudataufnahme, evtl. Geruchsbindung und antimikrobielle Wirkung
bei sauberen, exsudativen Wunden: Exsudataufnahme, Wärmeisolierung, evtl. Geruchsbindung und antimikrobielle Wirkung
bei trockenen oder wenig Sekret fördernden Wunden: Feuchtigkeitsretention, Wärmeisolierung, Schutz vor Verkleben mit dem Wundgrund

Moderne Verbände sind in ihrer Anwendung eher spezifisch und müssen deshalb differenziert eingesetzt werden. Die Wahl der Wundauflage richtet sich dabei nach den Anforderungen, die die jeweilige Heilungsphase an die Funktion des Wundverbandes stellt. Geht es eher um eine Wundbettsanierung und Reinigung, eine Wundkonditionierung zum Granulationsaufbau oder um den Wundverschluss?

Auswahl der richtigen Wundauflage

Die richtige Wahl der Wundauflage ist für den Fortgang der Wundheilung von besonderer Bedeutung. Neben den in ▶ Tab. 23.12 aufgeführten Wundauflagen existieren noch (bio-)aktive Verbände, z. B. honighaltige Wundbehandlungsmittel wie Medihoney, autologe Hauttransplantate, lyophilisierte Schweinehaut, autologe Keratinozytenkulturen, Wundverbände auf Kollagenbasis mit Wachstumsfaktoren.

Merke

Eine Wundauflage sollte den Abfluss von Wundflüssigkeit erleichtern, eine bakterielle Kontamination reduzieren bzw. eine Infektion verhindern und ein physiologisches Wundmilieu erzeugen, ohne dabei selbst toxische Effekte zu haben.

Die Liste angebotener Substanzen, die die Granulation und Epithelisierung fördern, ist lang. Meist fehlen klinische Beweise. Andererseits hemmen viele metallhaltige Pasten, die meisten Antiseptika und viele pflanzliche Präparate die Wundheilung. Bei Langzeitanwendung können sie bei offenen Wunden Allergien und Hautirritationen verursachen.

Praxistipp

Ein starker Wundgeruch kann den Patienten selbst und auch sein soziales Umfeld beeinträchtigen. Eine antibakterielle und geruchsbindende Wundauflage mit Aktivkohle kann Abhilfe schaffen.

23.2.4 Heilungsunterstützende Maßnahmen

Einige der folgenden Wundbehandlungsverfahren sind fester Bestandteil der täglichen Wundversorgung, andere noch nicht. Ob ihr Einsatz sinnvoll ist, werden die Erkenntnisse aus Forschung und Praxis zeigen.

23.2.4.1 Madentherapie

Durch das Einbringen steril gezüchteter Fliegenlarven der Schmeißfliegenart Lucilia sericata (Goldfliege) in die chronische Wunde werden Heilungsvorgänge stimuliert. Ein feinmaschiges Netz hindert dabei die Larven am Verlassen der Wunde.

Durchführung Zunächst wird die Wunde gereinigt und die Wundumgebung mit Hydrogelstreifen oder Hydrokolloidverband geschützt abgedeckt (zum Schutz vor möglichem Juckreiz der Larven auf intakter Haut). Anschließend wird eine Gaze auf eine vorbereitete Fläche mit saugfähiger Unterlage ausgebreitet. Im Transportröhrchen werden die Maden mit steriler isotoner Kochsalzlösung aufgeschwemmt und auf die ausgebreitete Gaze geleert. Dann wird die Gaze mit den Maden auf die Wunde aufgebracht. Pro Quadratzentimeter Wundoberfläche werden 5 – 10 Larven gegeben. Darüber wird eine zweite Wundauflage aus Mullkompressen gegeben, die die Wundflüssigkeit aufnehmen soll. Die Behandlungseinheit wird mit einem lockerem Wundverband oder Pflaster fixiert. Eine Alternative ist das Aufbringen der Maden auf die Wunde in einer fest verschweißten Gaze („Biobag“).

**Tab. 23.12** Moderne Wundauflagen und -substanzen
Wundauflagen	Wirkprinzipien	Handelsformen (Beispiele)
1. Inaktive Wundauflagen
Baumwoll-Mullkompressen	gute Saugfähigkeit, weich, geschmeidig, Wirkung einer Kapillardrainage und luftdurchlässig Hinweis: verkleben mit der Wunde und traumatisieren diese beim Entfernen des Verbands	ES-Kompresse (mit eingeschlossener Schnittkante = ES)
Saugkompressen: Saugvlies-Kompressen Viskose-Gaze-Kompressen (Faserverbundstoffe)	saugfähig, weich und anpassungsfähig, luftdurchlässig gute Polsterwirkung, für Wunden mit sehr starker Sekretion	Zetuvit
Salbenkompressen (weitmaschiges Baumwollgewebe oder spezielle Vliesstoffe, mit Salbe getränkt)	verkleben weniger mit dem Wundgrund durch Salbenmasse ohne Wirkstoff, z. B. für großflächige Wunden (Verbrennungswunden) Hinweis: Aufsaugen des Wundsekretes erfolgt mithilfe aufgelegter Mull- und Saugkompressen	Atrauman, Oleotüll, Adaptic
2. Interaktive Wundauflagen/-substanzen
Polyurethan-Schaumverbände	hohes Sekretaufnahmevermögen durch Kapillarwirkung (Flüssigkeit steigt in dünnen Röhren infolge ihrer Oberflächenspannung nach oben) irreversible Sekretbindung durch Adsorption (Flüssigkeit wird an den Kapillarwänden durch chemisch-physikalische Anziehungskräfte festgehalten) hochsaugfähig (bis zum 10-Fachen des Eigengewichts) und nicht ausdrückbar	Allevyn Life, Cutinova hydro, Biatain, Mepilex
Hydrokolloide	wundabgewandte, nicht klebende Seite besteht aus semiokklussivem Folienmaterial, das gegen bakterielle Kontamination schützt, jedoch einen Gasaustausch zulässt hydrokolloide Wirkseite des Verbandes nimmt aus der Wunde durch Quellung Flüssigkeit auf Kolloidanteil des Verbands bindet nach und nach Exsudat und verwandelt sich dabei in ein freies Gel, das die Vertiefungen der Wunde auskleidet	Askina Biofilms, Varihesive E, Hydrocoll, Comfeel plus, Tegasorb, Combiderm
Hydropolymere	erzeugen ein Gel, halten es aber in einer stabilen Matrix im Verbandinneren	Tielle, Spyrosorb
Hydrogele	führen als Wundauflage oder Gel der Wunde von Anfang an Feuchtigkeit zu, haben einen hohen Wasseranteil speziell in trockenen Wunden wirken sie aufquellend und lösen Beläge und Nekrosen Hinweis: Verlängerte Verbandwechselintervalle sind möglich. Gel wird mit Ringer-Spüllösung ausgespült.	Intra Site Gel, Nobagel, Varihesive-Hydrogel, Hydrosorb, Nu-Gel, Askina Transorbent, Purilon Gel
Alginate (Kompressen)	bestehen fast ausschließlich aus Bestandteilen der braunen Seealge (aus dem trockenen Alginatgerüst entsteht unter Exsudataufnahme ein Gel) immense Saugleistung und optimale Anpassung z. B. in tiefen Ulzera oder Nischenwunden Hinweis: In Wundtaschen (Kavitäten) sollte die Tamponade, ihrem Namen zum Trotz, nur locker eingelegt werden: Sie quillt in der Wunde zu einem strukturbeständigen Gel.	Nobaalgin, Algosteril Trionic, SeaSorb, Sorbalgon, Algisite M, Kaltostat, Biatain Alginate, Silvercel (mit Silberionen)
Folien	hauchdünne synthetische Folienverbände aus Polyurethan eignen sich zur Abdeckung akuter Wunden nach primärer Wundversorgung und zur Behandlung oberflächlicher Hautdefekte	Opsite Flexifix, Cutifilm plus, Tegaderm, Bioclusive, Comfeel Plus Transparent
3. Aktive Wundauflagen
Aktivkohle-Kompressen Silber-Aktivkohle-Kompressen	greifen durch adsorptive Vorgänge aktiv ins Wundklima ein und haben im Gegensatz zu den interaktiven Auflagen einen chemisch-physikalisch definierten, gezielten Wirkungsmechanismus haben keine nennenswerte Saugleistung für Sekret sehr gut aufnahmefähig für Bakterien und verschiedene Zerfallsprodukte (Proteine aus Eiter und Endotoxine können sie jedoch nicht absorbieren) das auf der Kohle fixierte Silber kann die Mikroorganismen abtöten weitere Vorteile von Kohleverbänden: Sie sind dünn, anschmiegsam, weich, atmungsaktiv und geruchsbindend.	Carbonet, CarboFlex, Actisorb Silver 220
4. Aktive Wundauflagen/Antiseptisch wirkende Wundauflagen
silberbeschichtete Auflage	zur Infektionsprophylaxe und bei infizierten Wunden durch Freisetzung von Silberionen	Acticoat, Aquacel Ag Foam
Jodgaze	klassische antiseptische Wundtamponade	Opraclean Jodoform Tamponade
5. Gewebezüchtungen biologischer Wundauflagen
	Behandlung mit künstlich hergestelltem biologischen Gewebe

Wirkprinzip Die Larven sondern ein Sekret ab, das die Wunde reinigt. Sie „fressen“ sich keineswegs durch die Wunde. Ein deutlicher Indikator für den Behandlungserfolg sind das Erscheinen von rosarotem Granulationsgewebe und das Absterben der Larven, wenn sie nur noch gesundes Gewebe vorfinden (Struller 2015).

23.2.4.2 Vakuumtherapie

Bei der sog. V.A.C.-Therapie (Vacuum Assisted Closure Therapy) wird ein Schaumstoffverband auf die Wundoberfläche gebracht und anschließend mit einer transparenten, bakteriendichten Polyurethanfolie dachziegelartig abgeklebt. Über ein kleines, in die Folie eingebrachtes Loch wird ein Drainageschlauch geklebt, der mit einer Vakuumquelle verbunden wird. In der Regel wird ein Vakuum von 125 mmHg am Gerät eingestellt. Wundsekret und toxische Zerfallsprodukte werden kontinuierlich abgesaugt. Im Verband herrscht ein gleichmäßig temperiertes, feuchtes Wundmilieu. Bei der Weiterentwicklung der Methode (negative pressure wound therapy with instillation = NPWTi) wird neben der Aufrechterhaltung eines Unterdrucks intermittierend Spülflüssigkeit in die Wunde instilliert. Als Spüllösung wird häufig NaCl 0,9% und Polihexanid verwendet (Gathen 2016). Beobachtet werden bei dieser Methode beschleunigte Heilungsverläufe, da die Bildung von Granulationsgewebe angeregt wird. Plastische Sekundärmaßnahmen sind anschließend häufig erforderlich.

Indikationen/Kontraindikationen Durch die V.A.C.-Therapie werden die Gewebeperfusion und Granulationsneubildung verbessert. Daher ist sie nur bei Wunden indiziert ( ▶ Abb. 23.9), bei denen der Wachstumsprozess angeregt werden soll. Sie stellt keinen Ersatz für ein chirurgisches Débridement dar. Nicht angewendet werden soll die V.A.C.-Therapie bei

Indikationen für V.A.C.-Therapie.

Abb. 23.9

Indikationen für V.A.C.-Therapie.

freiliegenden Gefäßen/Gefäßanastomosen (bedingt) → es käme zur Kompression auf Gefäße/ Anastomosen durch Druck des Schwammes,
Gerinnungsstörungen und akuten Blutungen → unter kontinuierlichem Vakuum kann kaum eine Blutstillung erreicht werden,
unbehandelter Osteomyelitis,
malignen Tumoren,
Gewebenekrosen mit Verkrustungen.

Merke

In inoperablen Einzelfällen, z. B. bei infauster Situation einer zerfallenden Tumorhöhle, kann es unter dem rein palliativen Gedanken sinnvoll sein, mittels V.A.C.-Therapie eine hygienische und für den Patienten tolerierbare Wundabdeckung zu schaffen (Sitzmann 2009a).

Voraussetzungen zur V.A.C.-Therapie Nekrosen müssen vor der Anlage entweder chirurgisch oder autolytisch entfernt werden. Damit der Schwamm die gesamte Wundoberfläche bedecken kann, muss die Wunde ausreichend geöffnet sein. Zwingend erforderlich ist eine luftdichte Abdeckung der Wunde.

Anlage einer V.A.C.-Therapie Die Anlage einer V.A.C.-Therapie wird in ▶ Abb. 23.10 dargestellt.

Unterdruck-Wundtherapie bei einem infizierten Sternum (Foto: D. Mört.).

Abb. 23.10

(Abb. aus: Ullrich L, Stolecki D. Intensivpflege und Anästhesie. Thieme; 2015)

Unterdruck-Wundtherapie bei einem infizierten Sternum (Foto: D. Mört.).

Praxistipp

Bei empfindlicher Umgebungshaut wird diese durch einen transparenten Folienverband geschützt.

Wundheilung unter V.A.C.-Therapie Eine Wundheilung unter V.A.C.-Therapie ist in ▶ Abb. 23.11 dargestellt. Die Therapie kann 4 – 8 Wochen dauern.

Wundheilungsverlauf unter V.A.C.-Therapie.

Abb. 23.11 a Ausgangssituation, b Wunde nach 6 Wochen, c Wunde nach 8 Wochen V.A.C.-Therapie (die Wunde ist so weit granuliert, dass sie mit Mesh-Graft gedeckt werden kann) (Foto: D. Mört).

(Abb. aus: Ullrich L, Stolecki D. Intensivpflege und Anästhesie. Thieme; 2015)

Wundheilungsverlauf unter V.A.C.-Therapie.

Verbandwechsel bei V.A.C.-Therapie Die Information und Vorbereitung des Patienten, des Materials und der Ablauforganisation unterliegen den allgemeinen Anforderungen an einen Verbandwechsel. Der Verbandwechsel erfolgt alle 48–72 h, bei infizierten Wunden auch häufiger (KCI 2016):

Schutzkleidung, Handschuhe und ggf. Mundschutz und Schutzbrille anlegen
Verband entfernen
Wunde spülen
Wundumgebung entfetten
geeignete Schaumverbände an Wundfläche, Wundtiefe und Wundhöhlen anpassen
Abdeckfolie zuschneiden (sollte ca. 3,5 cm über den Wundrand reichen)
Wunde sorgfältig mit Schaum bedecken/ausfüllen
Schaum mit der Folie abdecken (ohne ihn zu komprimieren!)
evtl. Leckagen mit restlicher Folie abdichten
ein ca. 1 cm großes Loch in die Folie über dem Schaum schneiden und die Saugleitung aufkleben
Anschlüsse an das Therapiesystem anbringen
auf Dichtigkeit und Einstellungen kontrollieren

Praxistipp

Werden mehrere Schaumstoffstücke verwendet, müssen sie alle untereinander Kontakt haben, damit die Sogentwicklung gewährleistet wird.

Entfernen der V.A.C.-Therapie Eine V.A.C.-Therapie wird wie folgt entfernt:

Vakuum 1 Std. vor geplantem Verbandwechsel beenden, da es einen schmerzfreien Verbandwechsel erleichtert.
Optional können zum Lösen des Schaums 10 – 30 ml NaCl 0,9 % in den zum Verband führenden Schlauch gegeben werden, der dann für 15 – 30 min abgeklemmt wird.
Restliches Sekret in den Sammelbehälter laufen lassen und Schlauchverbindungen lösen.
Folie sanft auseinanderziehen (nicht abziehen!).
Schaum vorsichtig entfernen, evtl. mit NaCl 0,9 % befeuchten.

Merke

Hat ein Gewebewachstum in den Schaum stattgefunden, kann es zu Adhäsionen (Verwachsungen, Verklebungen) kommen. In einem solchen Fall muss die Frequenz der Verbandwechsel erhöht werden. Zusätzlich kann die Wunde mit einem nichtinvasiven, porösen Material (z. B. Mepitel) bedeckt werden.

23.2.4.3 Hyperbare Oxygenation

In einer Druckkammer atmet der Patient bei hohem Druck reinen Sauerstoff. Dadurch werden bei chronischen Wundheilungsstörungen

Leukozyten und Makrophagen aktiviert,
durch Vasokonstriktion die Ödembildung vermindert,
die bakterizide Wirkung auf anaerobe Erreger verstärkt,
Toxine inaktiviert.

23.2.4.4 Thrombozytäre Wachstumsfaktoren

Wachstumsfaktoren spielen bei der natürlichen Wundheilung eine entscheidende Rolle. Im Wundmilieu lassen sich nahezu alle Wachstumsfaktoren nachweisen (als Polypeptide, z. B. PDWHF). PDWHF (platelet-derived wound healing factors) ist ein thrombozytäres Wachstumskonzentrat, das aus Thrombozyten gewonnen wird. Inzwischen werden klinische Erfahrungen mit autolog aus dem Eigenblut des zu behandelnden Patienten isoliertem Material gemacht. Diese unterstützen

die Bildung von Granulationsgewebe,
die Vaskularisation,
die Epithelisierung und
die Remodellierung der Wunde.

Die Anwendung von Wachstumsfaktoren ist eine sehr teure Therapie, sodass sie eher speziellen Einsatzgebieten vorbehalten bleibt. Ihre Wirkung ist bisher nicht gesichert.

Durchführung Nach dem Prinzip der sog. semiokklusiven feuchten Wundbehandlung wird zunächst eine Baumwollkompresse in die PDWHF-Lösung getränkt, dann ausschließlich auf den Wundbereich aufgebracht und mit einer Fettgaze großräumig abgedeckt. Über den täglich zu wechselnden Verband wird eine Bandage gewickelt. Die gleichzeitige Anwendung zelltoxischer Therapeutika (z. B. Lokalantibiotika oder Antiseptika) sollte vermieden werden.

23.2.4.5 Gepulste Stimulation

Bei dieser Therapiemethode wird die Wunde mit niederfrequentem Strom stimuliert. Der Strom fließt über eine sterile Behandlungselektrode. Durch die negative Polarität einer elektrischen Ladung soll das Débridement beschleunigt werden, mit der positiven Ladung sollen die Granulation sowie die Gewebsneubildung stimuliert werden. Beobachtet wird eine Zunahme der Kapillardichte sowohl im Bereich des Wundrandes als auch in der Wunde.

23.2.5 Durchführung von Wundverbänden

Die Durchführung des Wundverbandes ist ärztliche Tätigkeit. Meist wird der erste postoperative Verband durch den behandelnden Arzt entfernt oder gewechselt. Aus hygienischer Sicht ist der erste Verbandwechsel einer primär verschlossenen Wunde frühestens nach 24–48 h sinnvoll. Kürzere Zeitspannen erhöhen das Risiko der Verletzung des Fibrinnetzes. Selbstverständlich werden durchgeblutete oder feucht gewordene Wundabdeckungen sofort gewechselt.

Die weiteren aseptischen Verbandwechsel bzw. die Betreuung der Patienten mit chronischen Wunden führen dann Pflegende aus.

Recht im Fokus

Da auch hier Grundsätze verantwortlicher Delegation ärztlicher Tätigkeiten an Pflegende gelten, wird nachfolgend ein Beispiel für eine Dienstanweisung gegeben. Sie ist im Einvernehmen mit der Pflegedienstleitung abzufassen (Auszüge):

Aus Verantwortung gegenüber dem Sicherheitsbedürfnis der Patienten und den Pflegenden gegenüber, die für ihre Tätigkeiten die Durchführungs- und Handlungsverantwortung tragen (strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung), muss gewährleistet sein, dass

die ausschließlich dem Arzt vorbehaltene Anordnung von Verbandwechseln schriftlich zu dokumentieren ist (mit Anordnungsverantwortung),
der Arzt nur speziell für die zu übernehmende Aufgabe qualifizierte Pflegende beauftragen darf (Auswahlpflicht),
der Patient aufgeklärt ist.

Die Pflege- und Behandlungskonzepte können nur aufgrund einer umfassenden Anamnese (Wundbeurteilung) erstellt werden. Wenn Wunden längere Zeit bestehen, liegt es oft an mangelnder Ursachenabklärung. Ein qualitäts- und kostenorientiertes Wundmanagement bedeutet zuerst, althergebrachte und eingespielte pflegerische Maßnahmen und Therapien („das haben wir immer so gemacht“) auf ihren Nutzen und ihre Wirksamkeit zu überprüfen.

Darüber hinaus erfordern der Verlauf der Wundheilung und die Beurteilung der Wundversorgung sowie die Koordination bei einem häufig wechselnden Arzt- und Pflegeteam eine sorgfältige schriftliche Aufzeichnung und kontinuierliche Dokumentation. Bei Veränderung der Wundverhältnisse muss der Arzt informiert werden.

Günstig hat sich die grundsätzliche (Material-)Absprache im Qualitätszirkel zwischen Krankenhaus, niedergelassenen Praxen, ambulanten Pflegediensten sowie Altenpflegeeinrichtungen gezeigt.

Aufgaben der Pflege Bei der Wundbehandlung stehen für die Pflegenden folgende Aufgaben im Vordergrund:

Stationsmanagement
Versorgung der Wunde in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt
Wundbeurteilung, evtl. mikrobiologische Diagnostik und Dokumentation
Wundreinigung
Durchführung der Verbandwechsel und -techniken
Anleitung und Schulung des Patienten (Patientenedukation und Förderung der Adherence)

23.2.5.1 Stationsmanagement

Die stationäre Betreuung von aseptischen und septischen Patienten auf einer gemeinsamen Station bedarf besonderer hygienischer Maßnahmen, um Kreuzkontaminationen zu vermeiden. Es ist möglich, septische und aseptische Patienten auf einer Station zu betreuen, es bedarf keiner eigenen septischen Station.

Die Patienten sollten aber nach den Wundkategorien getrennt in verschiedenen Zimmern untergebracht werden. Die Weiterverbreitung von Infektionen geschieht im Wesentlichen über die Hände der Mitarbeiter. Dieser Übertragungsweg ist nur durch eine Maßnahme sicher zu verhindern: die korrekt durchgeführte Händedesinfektion.

Merke

Bei Patienten mit septischen Wunden muss täglich die gezielte Desinfektion von patientennahen Flächen (Nachttisch, Bettplatz, Waschbecken, WC usw.) und Fußboden gewährleistet sein. Nur so kann das Risiko von Kreuzkontaminationen minimiert werden.

23.2.5.2 Versorgung der Wunde

Eine konsequente Versorgung der Wunde beinhaltet

Beurteilung der Wunde mit aussagefähiger Dokumentation,
Entfernung abgestorbenen Gewebes,
regelmäßige Wundreinigung,
Anlegen eines physiologischen Wundverbandes,
Maßnahmen zu Prävention und Behandlung einer Infektion und
systemische Maßnahmen zur Unterstützung der Wundheilung.

Während primär heilende, durch Naht verschlossene Wunden verhältnismäßig einfach zu versorgen sind, sind die fachlichen Anforderungen an den Ausführenden bei sekundär heilenden, akuten und chronischen Wunden ungleich höher. Hier handelt es sich um eine bedeutsame therapeutische Maßnahme, mit der alle Wundheilungsphasen beeinflusst werden können.

Um eine umfassende Wundversorgung gewährleisten zu können und die Situation in Bezug auf die Wunde bzw. die Wundbehandlung sicher einschätzen zu können, müssen folgende Fragen im Vorfeld der Behandlung berücksichtigt werden:

Welche Arztanordnungen liegen vor?
Wie war der Heilungsverlauf bis jetzt?
Worauf ist beim Verbandwechsel zu achten?
Was muss dokumentiert werden?
Welches Material brauche ich?
Wie organisiere ich den Ablauf?
Wer hilft mir?
Welche hygienischen Schutzmaßnahmen sind zu treffen?
Worauf muss in der Umgebung geachtet werden?
Wie muss der Patient vorbereitet werden?

Welche Arztanordnungen liegen vor? Je nach Wunde, Wundbeschaffenheit und Heilungsverlauf können die Arztanordnungen sehr unterschiedlich sein, z. B. zweimal tägliche Wundspülung mit Ringer-Spüllösung, Wundabstrich, rechtzeitige orale Schmerzmittelgabe vor Verbandwechsel usw.

Wie war der Heilungsverlauf bis jetzt? Was sagt die Pflegedokumentation? Hat sich die Wunde verändert? Benötige ich evtl. zusätzliche Informationen? Fragen wie diese sind im Vorfeld des Verbandwechsels zu klären, da sie entscheidenden Aufschluss über Wundstatus, Heilungsverlauf und nicht zuletzt über die Situation des Patienten geben können. Eventuell ist eine mikrobiologische Diagnostik vorzubereiten.

Worauf ist beim Verbandwechsel zu achten? Hier sind die ▶ Beobachtungskriterien, die Hygienerichtlinien und die Pflegestandards usw. zu berücksichtigen.

Was muss dokumentiert werden? In der schriftlichen und evtl. fotografischen Wunddokumentation müssen der Verlauf der Wundheilung, die Wundinspektion, die Beurteilung der ▶ Wundversorgung und die Verbandwechsel kontinuierlich nachvollziehbar sein.

Welches Material brauche ich? Aus dem Schrank oder Verbandwagen wird das notwendige Material bereitgelegt ( ▶ Abb. 23.12). Es variiert je nach praktizierter fachgerechter Vorgehensweise:

Material für einen Verbandwechsel.

Abb. 23.12

Material für einen Verbandwechsel.

Sterile Materialien:

evtl. Einmalhandschuhe
evtl. Abdecktuch
anatomische und chirurgische Pinzetten zur Verbandabnahme, zum Débridement und zur Wundreinigung
evtl. scharfer Löffel oder Skalpell zum Débridement und zur Wundrandauffrischung
evtl. Wundantiseptika (Indikation beachten!)
Spritzen und Ringer-Spüllösung
evtl. Knopfkanüle und Sonden zum Sondieren der Wundtiefe und zum Spülen
Tupfer, Kompressen, evtl. salbenhaltige Gaze
Schere
Klemme (einzeln verpackt)
evtl. Material zu Faden- oder Klammerentfernung

Unsterile Materialien:

Schutzschürze
Händedesinfektionsmittel
Einmalhandschuhe
Abwurfbeutel
desinfiziertes Tablett zum Transport der Materialien
Mund-, Nasen- und Haarschutz bei großflächigen Wunden bzw. besonderer Infektiosität
Fixiermaterial wie Pflaster, Vliese, Binden, Netz- oder Schlauchverbände
Verbandschere

Praxistipp

Es ist darauf zu achten, dass sterile Materialien auch auf einer sterilen Unterlage gerichtet werden. Man sollte sie nicht zu früh vorbereiten, da sie sonst durch längeres Offenstehen kontaminieren. Lässt sich die frühzeitige Vorbereitung nicht vermeiden, sind die Materialien steril abzudecken.

Wie organisiere ich den Ablauf? Die Termine für den Verbandwechsel sind im therapeutischen Team festzulegen. Ihre Reihenfolge ist im Stationsbetrieb bei mehreren Verbandwechseln und verschiedenen Patienten unwesentlich. Strikt ist jedoch darauf zu achten, dass zuerst aseptische Wunden versorgt werden. Die jeweilige Ausführung muss auch so erfolgen, dass keine Keimübertragung stattfindet. Dabei sind das Tablettsystem und eine sorgfältige Händehygiene hilfreich. Das Tablett oder einzelne Materialien dürfen nicht auf dem Bett des Patienten abgelegt werden, ggf. kann der Nachttischauszug benutzt werden. Um die Gegenstände zweckmäßig zu platzieren, sollte Folgendes beachtet werden:

Arbeitsfläche (Tablett, ausgepacktes Set, Nachttischauszug) so vorbereiten, dass die Materialien beim Verbandwechsel neben und nicht hinter einem stehen (Arbeitserleichterung/Arbeitsorganisation).
Entsorgungssack patientennah, evtl. am Nachttischauszug, festkleben.
Nichtsterilisiertes Material patientennah vorbereiten (Flaschen, Tuben, geschlossene Sets, Heftpflaster usw.).
Sterilisiertes Material patientenfern anordnen → damit lässt sich das „Übergreifen“ über sterile Materialien (z. B. beim Abwerfen gebrauchter Verbandstoffe) vermeiden.
Benutzte Instrumente in Container für die Trockenentsorgung (zur maschinellen desinfizierenden Aufbereitung) oder in Desinfektionslösung ablegen.

Wer hilft mir? Kann ich die Wunde allein verbinden oder brauche ich die Mithilfe einer zweiten Person? Großflächige Wunden (z. B. Größe von ca. 2 Handflächen) und tiefe Wunden (Dekubitus 3. und 4. Grades, sekundäre Wundheilungen, entzündliche Prozesse, offene Frakturen und Fisteln) werden zur Wahrung der Asepsis immer durch 2 Personen verbunden. Das Vorgehen muss entsprechend koordiniert werden.

Welche hygienischen Schutzmaßnahmen sind zu treffen? Alle mit dem Patienten beim Verbandwechsel direkt in Kontakt kommenden Mitarbeiter müssen darauf achten, dass sie

vor und nach dem Verbandwechsel eine hygienische Händedesinfektion durchführen,
eine Schutzschürze und kurzärmelige Kleidung tragen (auch Ärzte!),
die Arbeitsfläche wischdesinfizieren (z. B. 70 % Alkohol und Einmaltuch),
sterile oder unsterile (zur Verbandabnahme) Schutzhandschuhe wählen,
größere Verbände außerhalb der Routinevisite mit eigenem Schutzkittel oder Schutzschürze durchführen,
bei eigener Erkältungskrankheit einen Mund-Nasen-Schutz tragen und
Sterilität der Materialien und bei der Durchführung der Verbandwechsel gewährleisten.

Worauf muss in der Umgebung geachtet werden? Während eines Verbandwechsels sollten im Zimmer

keine Reinigungs- oder Bettenarbeiten durchgeführt werden, da sonst Staub und Keime aufgewirbelt werden,
keine unbefugten Besucher im Patientenzimmer sein, denn der persönliche Schutz und die Intimität des Patienten müssen gewahrt bleiben (Bettvorhang oder Stellwand),
alle Fenster und Türen geschlossen bleiben und
genügend Platz und eine gute Beleuchtung gewährleistet sein.

Wie muss der Patient vorbereitet werden? Vor dem Verbandwechsel sollte der Patient ausführlich informiert werden über Zweck und Vorgehen. Erklärungen helfen, dass er seine Hände nicht in den Handlungsbereich der Wunde bringt (z. B. bei schmerzhaften Tätigkeiten). Falls notwendig, erhält er ca. 20 Minuten vor dem Verbandwechsel ein Schmerzmittel nach ärztlicher Anordnung (z. B. beim Ziehen eines T-Drains oder einer Tamponade). Für den Verbandwechsel muss er bequem und zweckmäßig positioniert werden. Darüber hinaus sollte ausreichend Zeit sein für evtl. Fragen des Patienten. Nach Abnahme des Verbandes sollte er nicht mehr über der Wunde sprechen, damit keine Keime in die Wunde gelangen.

23.2.5.3 Wundbeurteilung, mikrobiologische Diagnostik und Dokumentation

Voraussetzung einer adäquaten Wundbehandlung ist, das vorherrschende Wundstadium festzustellen. Selbst erfahrene Pflegende und Ärzte haben damit z.T. Schwierigkeiten.

Die Kriterien zur Wundbeurteilung werden in ( ▶ Tab. 23.13 ) dargestellt.

**Tab. 23.13** Beurteilungskriterien des Wundstadiums nach Verlaufsphasen.
Hauptmerkmal der Wundoberfläche	zusätzliche Kriterien
Beläge und Nekrosen (Ausmaß und Beschaffenheit)
schwarz (nekrotisch, ledrig)	trocken feuchtnass Rand der Nekrose fest verbacken Rand der Nekrose teilweise locker
schwarz/gelb (Mischphase von Nekrose und Fibrin)	trocken feucht nass
schwarz/gelb/rot (Mischphase von Nekrose + Fibrin + Granulation)	trocken feucht nass
gelb (Fibrinbelag)	trocken feucht nass
Granulation (Vorhandensein, Beschaffenheit)
gelb/rot (Fibrin + Granulation)	trocken feucht nass
rot (feste Konsistenz, feinkörnig, gut durchblutet)	trocken feucht nass
Epithelisation (Umfang)
rot/rosa (Granulation + beginnende Epithelisation)	trocken feucht nass
rosarot (epithelisiert) Neubildung der Epidermis von den Wundrändern aus	instabile, dünne brüchige Haut teils ekzematische Haut trockene Haut normale Hautkonsistenz

Zur korrekten Beurteilung und Dokumentation des Wundzustandes ( ▶ Abb. 23.13) sind folgende Wundmerkmale schriftlich festzuhalten:

Trockene Nekrose (großer Zeh), feuchte Nekrose (zweiter Zeh).

Abb. 23.13

Trockene Nekrose (großer Zeh), feuchte Nekrose (zweiter Zeh).

Beschaffenheit des Exsudats (serös, blutig)
Ausmaß der Sekretion (stark sezernierend, Wunde am Austrocknen usw.)
Grad der Blutungsneigung
Schmerzhaftigkeit der Wunde
evtl. Infektionsanzeichen (Schwellung, Rötung, gelbliche oder grünliche, schmierige Beläge, Geruch)

Regelhaft sind chronische Wunden von Mikroorganismen kolonisiert. Daher ist eine routinemäßige Bestimmung von Krankheitserregern unnötig. Wenn jedoch Hinweise auf eine erregerbedingte systemische Infektion, ausgehend vom Wundbereich, bestehen, müssen ▶ mikrobiologische Proben entnommen werden.

Die Wunddokumentation erfolgt grundsätzlich immer schriftlich, evtl. zusätzlich fotografisch. Sie sollte zeitnah erfolgen, aber erst nach Beendigung des Verbandwechsels, damit während der Wundversorgung keine Unterbrechung entsteht. Die Dokumentation beinhaltet Informationen über

Wundzustand,
Wundversorgung und
Verbandwechsel.

Praxistipp

Zur Beurteilung der Wundheilung muss die Wunde immer im selben Abstand, bei gleicher Beleuchtung (weil sonst die Farben unterschiedlich sind) und in derselben Lagerungsposition begutachtet werden.

Die schriftliche Fixierung der Wunddokumentation ist wichtig

zur Wundanalyse,
zur Informationsweitergabe und
aus rechtlichen Gründen.

Wundanalyse Bei der Wundanalyse werden

Wundgröße,
Wundtiefe,
Unterminierungen im Bereich von Wundtaschen (d. h., der Wunde liegt lediglich Gewebe locker auf, das aber keine Verbindung zum Wundgrund hat),
Wundstadium,
Wundumgebung begutachtet.

Zudem sollte man sich folgende Fragen stellen:

Hat sich die Wunde seit dem letzten Verbandwechsel vergrößert/verkleinert?
Gibt es Fortschritte, Stagnation oder Rückschläge in der Behandlung?
Muss die Behandlung geändert werden?

Zur Größenbestimmung ist zunächst der Durchmesser zu bestimmen. Bei tiefen Geschwüren (z. B. Dekubitus) ist eine Tiefenbestimmung mit ihren Höhlen- und Taschenbildungen sowie Unterminierungen wichtig. Dieses Vorgehen dient u.a. auch der Qualitätssicherung.

Informationsweitergabe Um Beobachtungsergebnisse an die weiter- oder mitbehandelnden Ärzte und Pflegenden ohne Verlust an Fakten weitergeben zu können, ist eine korrekte Dokumentation erforderlich.

Rechtliche Gründe Um Beweise für die regelmäßig durchgeführten prophylaktischen und therapeutischen Maßnahmen der Wundbehandlung sichern zu können, ist die schriftliche Dokumentation von Wundzustand, Wundversorgung und Verbandwechsel unerlässlich; sie kann nicht durch ein Foto ersetzt werden. Die ▶ Dokumentationspflicht Pflegender ist im Krankenpflegegesetz (2015) in § 3 Abs. 2 fixiert. Hilfreich ist dafür ein vorgegebener Dokumentationsbogen.

Bezüglich der fotografischen Dokumentation muss beachtet werden, dass der Patient der Aufnahme zustimmt und das Foto immer mit Datum, Größenangaben und Patientendaten zu versehen ist. Sie ist Bestandteil der Patientenakte.

Merke

Eine konsequente Fotodokumentation kann eine gute Ergänzung zur Verlaufsdokumentation darstellen.

23.2.5.4 Wundreinigung

Indikation Grundsätzlich ist zwischen der prophylaktischen Antiseptik und der Anwendung aus therapeutischer Indikation zu unterscheiden. Typische prophylaktische Indikationen sind

Primärversorgung verschmutzter, kontaminierter Wunden und
Versorgung traumatogener Wunden.

Die Wundantiseptik erfolgt hier immer mit chirurgischer Wundrevision bzw. Débridement. Dazu muss die Lösung auf Körpertemperatur angewärmt werden.

Merke

Die Wundheilung wird durch Auskühlung der Wunden um Stunden verzögert.

Kontraindikation Keine Indikation zur Antiseptik besteht bei folgenden Wunden:

abgetrocknete Operationswunde ab dem 2. Tag
heilende Gelegenheitswunde
heilendes Hauttransplantat
chronische Wunde

Bei chronischen Wunden dürfen Zellschädigungen nicht in Kauf genommen werden. Ausnahme ist eine bestehende Infektion.

Auswahl von Wundantiseptika Bei der Auswahl lokal anzuwendender Wundantiseptika sind in erster Linie folgende Kriterien zu berücksichtigen:

Wirkung gegen Mikroorganismen (antimikrobielle Wirkung)
Geschwindigkeit der Wirkungsentfaltung
Beeinflussung der Wirkung durch Eiweiß, Blut und pH-Veränderungen
Zytotoxizität
Wundverträglichkeit

Es gibt nur eine kleine Auswahl zellverträglicher Mittel ohne Selektionsdruck.

Für oberflächliche, lokal begrenzte und tiefe Wunden sind PVP-Jod-Lösungen geeignet (1:10 mit Ringer-Spüllösung verdünnt). Polihexanid (z. B. Lavanid) und PVP-Jod-Präparate (z. B. Braunol) dürfen nicht zusammen angewendet werden: Sie haben Wechselwirkungen!

Nicht oder nicht ausreichend wirksam sind lokale Antiseptika auf der Basis von Farbstoffen (z. B. Gentianaviolett) und Wasserstoffperoxid 3 %. Auch antibiotikahaltige Salben stören, über längere Zeit angewandt, die Wundheilung: Sie schädigen die Granulozytose und Lymphozytose mehr als die Mikroben. Weiterhin stören sie die Durchblutung und behindern die Bildung von Granulationsgewebe. Dadurch verzögern sie signifikant die Heilung, abgesehen davon, dass sie Kontaktallergien und Resistenzen Vorschub leisten.

23.2.5.5 Verbandtechniken und Verbandwechsel

Voraussetzungen eines Verbandwechsels

Beim Umgang mit verletzten und verwundeten Patienten müssen die ▶ allgemeinen Maßnahmen der Hygiene gewährleistet sein. Darüber hinaus sind beim Wechsel von Wundverbänden noch folgende hygienische Richtlinien zu beachten:

Kreuzkontaminationen vermeiden
Tablettsystem nutzen
Schutzkleidung tragen
Non-Touch-Technik praktizieren

Kreuzkontaminationen vermeiden Da die Weiterverbreitung von Infektionen im Wesentlichen über die Hände der Mitarbeiter geschieht, ist die hygienische Händedesinfektion vor und, wegen möglicher Handschuhdefekte, nach jedem Verbandwechsel unbedingte Voraussetzung. Zudem müssen die Arbeitsfläche und der evtl. verwendete Verbandwagen nach jedem Gebrauch desinfiziert werden. Das Tragen einer Schutzschürze entspricht der Standard-(Basis-)Hygiene.

Tablettsystem nutzen Das benötigte Material wird im Verbandwagen ( ▶ Abb. 23.14) oder in einem Schrank der Station gelagert. Es hat sich in der Praxis bewährt, einen Verbandwagen nicht mit ins Patientenzimmer zu nehmen. Stattdessen wird ein jeweils frisch desinfiziertes (z. B. mit 70 %igem Alkohol) Tablett für das Verbandmaterial benutzt, um die Gefahr von Kreuzkontaminationen zu vermeiden. Bei materialaufwendigen Verbandwechseln kann auch ein fahrbarer Mehrzweckwagen eingesetzt werden. Die für den Verbandwechsel erforderlichen Gegenstände sollten ▶ hygienisch zweckmäßig platziert werden.

Verbandwagen zur Lagerung des Materials.

Abb. 23.14

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Verbandwagen zur Lagerung des Materials.

Praxistipp

Möglichst zu zweit arbeiten, insbesondere bei aufwendigen Verbandwechseln, z. B. bei großen Druckgeschwüren und ▶ Dehiszenz der Bauchwandschichten.

Schutzkleidung tragen Bei ausgedehnten infizierten Wunden ist das Tragen von Schutzkitteln bzw. Einmalschürzen sinnvoll. Vor dem Anziehen und nach dem Ausziehen der Handschuhe sollte eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden.

Non-Touch-Technik praktizieren Empfehlenswert ist beim Verbandwechsel die Non-Touch-Technik, d. h., zum Abnehmen des Verbandes werden (unsterile) Einmalhandschuhe und zur Versorgung der Wunde sowie zum Auflegen der ersten Verbandlage sterile Handschuhe bzw. Instrumente verwendet (keine Berührung von Haut, Wunde oder sterilen Gegenständen mit bloßen Händen oder unsterilen Instrumenten). Auch sollte unbedingt vermieden werden, mit kontaminierten Handschuhen Gegenstände wie Flaschen, Tuben, Arbeitsflächen, Verbandwagen usw. zu berühren.

Abdeckung trockener, geschlossener Wunden

Die geringsten Schwierigkeiten machen primär heilende, durch Naht verschlossene Wunden. Ziel des Wundverbandes ist es, eventuelle Sickerblutungen aufzunehmen und die Wunde vor Sekundärinfektionen bzw. vor mechanischen Irritationen zu schützen. Als Verbandmaterial ist eine trockene Wundabdeckung empfehlenswert, z. B. mit sterilem Pflaster (selbsthaftender Wundverband) oder sterilen Kompressen, die mit Fixierpflaster/-vlies befestigt werden. Nach 24 Stunden ist diese Wunde geschlossen (Oldhafer 2007); ein weiterer Verbandwechsel erfolgt nur auf Wunsch des Patienten (Schutz vor Reiben der Kleidung).

Durchführung Die trockene Wundabdeckung wird folgendermaßen durchgeführt:

Hände desinfizieren und unsterile Einmalhandschuhe anziehen
alten Verband lösen
direkte Wundauflage/Kompresse vorsichtig entfernen
Zustand der Wunde einschätzen, beurteilen und Verband auf Sekretabsonderungen inspizieren
Material in Abwurfbeutel abwerfen
unsterile Handschuhe ausziehen und abwerfen
Händedesinfektion
Überlegung, ob Folgeverband erforderlich/gewünscht
mit steriler Pinzette oder sterilen Handschuhen weiter vorgehen
evtl. die Wunde von innen nach außen mit einem sterilen Tupfer oder einem Watteträger mit Ringer-Spüllösung reinigen (eine routinemäßige Wundantiseptik ist hier nicht angebracht!)
sterile Wundauflage aufbringen
Verband mit Pflaster, Fixiervlies oder Mullbinde fixieren
benutzte Materialien in den Abwurfbeutel abwerfen
Patienten wieder in die gewünschte Lagerungsposition bringen und zudecken

Prävention und Gesundheitsförderung

Eine frühzeitige Pflege der Narbe, d. h. der verschlossenen Wunde, und ihrer Umgebung hält die Haut geschmeidig. Das Einreiben kommt zudem einer leichten Gewebemassage gleich und wirkt wohltuend. Es eignen sich Öle, z. B. Johanniskrautöl, Mandelöl sowie Ringelblumen- (Calendula-) und Sonnenhutsalbe (Echinacea). Der Patient wird vor der Entlassung zur Selbstpflege angeleitet.

Abdeckung offener, nicht infizierter Wunden

Sehr viel höher sind die Anforderungen an die korrekte Materialauswahl und Verbandtechnik bei sekundär heilenden, akuten und chronischen Wunden. Ziel ist es, beim Verbandwechsel das Granulationsgewebe nicht zu verletzen. Geeignet sind nicht verklebende Gelkompressen (z. B. Comprigel) oder wundfreundliche, wirkstofffreie Salbenvliese (z. B. Atrauman). Sie werden mit einer weiteren Wundauflage (sterile Mullkompresse) kombiniert und mit Fixierpflaster, Fixiervlies oder Mullbinde befestigt. Der Verbandwechsel erfolgt je nach Wundsekretion 1- bis 2-täglich.

Durchführung Vorgehen wie oben beschrieben. Vorsichtig die Wundauflage entfernen. Lässt sie sich nicht abnehmen, weil sie mit der Wunde verklebt ist, darf sie auf keinen Fall abgerissen werden. Befeuchten Sie die Auflage mit Ringer-Spüllösung, bis sich die Verklebung gelöst hat.

Okklusive Wundbehandlung

Damit der bestehende Hautdefekt einer chronischen Wunde abheilen kann, müssen die ▶ lokalen Stör- und systemischen Einflussfaktoren beim Pflege- und Behandlungsplan mitberücksichtigt werden.

Als Verbandmaterial sind moderne Verbände geeignet, die auf dem ▶ Okklusionsprinzip beruhen. Sie halten die Wunde nach dem Modell einer Hautblase feucht, warm und sauber. Darüber hinaus schützen sie den Wundrand vor Mazeration (Aufweichen, Gewebeauflösung) und saugen überschüssige Feuchtigkeit auf.

Wechselintervalle Von den Herstellern werden lange Intervalle von mehreren Tagen, gar bis zu einer Woche angegeben. Besonders in der Reinigungsphase beobachtet man jedoch oft eine derart starke Exsudation, dass die Auflagen in wesentlich kürzeren Abständen, teilweise sogar täglich gewechselt werden müssen. Ist die Sekretion sehr stark, sollten saugfähige Alginatverbände, Schaumverbände oder eine kontinuierliche ▶ V.A.C.-Therapie eingesetzt werden, um häufige Verbandwechsel zu vermeiden.

Bei Sättigung der Hydrokolloide zeigt sich über der Wunde eine Quellungsblase. Wenn sie den Wundrand erreicht hat, muss der Verband gewechselt werden ( ▶ Abb. 23.15). Eine Mazeration der Wundränder kann sonst nicht ausgeschlossen werden.

Wechsel eines Hydrokolloidverbandes einschließlich Spülung.

Abb. 23.15

(Foto: Thieme Verlagsgruppe)

Wechsel eines Hydrokolloidverbandes einschließlich Spülung.

Markierung der Wundränder Beim frisch aufgeklebten Verband erkennt man die Wundränder am besten; daher empfiehlt es sich, sie mit einem Stift vorsichtig auf dem Verband zu markieren. Einige Produkte weisen eine zum Archivieren geeignete bedruckte Rasterfolie auf, auf der die Wundgröße nach der Applikation mit einem Markerstift dokumentiert werden kann ( ▶ Abb. 23.16). Zu häufige und zeitlich ausgedehnte Verbandwechsel sollten vermieden werden, da jeder Verbandwechsel eine Störung der Wundruhe bedeutet und der Temperaturabfall in der Wunde den Heilungsverlauf bremst.

Bestimmung der Wundgröße.

Abb. 23.16 Mit einer dem Wundverband beiliegenden Rasterfolie kann die Größe der Wunde bestimmt und dokumentiert werden.

Bestimmung der Wundgröße.

Entfernen des Verbandes

Der Verband wird folgendermaßen entfernt:

Händedesinfektion
unsterile Handschuhe anziehen
Fixierung des Verbandes entfernen (Verbände zur feuchten Wundbehandlung verkleben nicht mit der Wunde, daher wird bei diesem Verbandwechsel eine Verletzung des jungen, äußerst empfindlichen Epithels vermieden)
Wundauflage vorsichtig mit Pinzette entfernen
Zustand der Wunde (Wundinspektion und Beobachten des Verbandes auf Sekretabsonderung) einschätzen
unsauberes Material sofort in Abwurfbeutel abwerfen und diesen entsorgen
Schutzhandschuhe achtsam ausziehen („schnalzen lassen“ verbreitet Keime), Händedesinfektion, sterile Handschuhe anziehen

Wundgeruch Riecht die Wunde stark, kann dies sehr unangenehm für den Patienten und seine Angehörigen sein. Hydrokolloidverbände sind zwar geruchsdicht, entfernt man diese jedoch, riecht es besonders intensiv. Das Problem ist leider nicht völlig zu lösen, einige mildernde Hilfen gibt es jedoch:

Zimmer regelmäßig gründlich lüften
Aktivkohleverbände nutzen
Schälchen mit ätherischen Ölen aufstellen
Kräuterkissen im Raum aufhängen
alte Verbände direkt nach dem Verbandwechsel aus dem Patientenzimmer entfernen

Merke

Eine starke Vermehrung des Wundsekrets, oft von fauligem Geruch, ist charakteristisch für eine hydrokolloide Okklusionsbehandlung. Oft wird dies fälschlicherweise als Wundinfektion angesehen. Keinesfalls ist ein Therapieabbruch angebracht!

Reinigung der Wunde und Wundumgebung

Septische Wunden werden von außen nach innen gereinigt (um die Keimverschleppung auf gesundes Gewebe zu verhindern), evtl. mit einem geeigneten Wundantiseptikum. Beläge und devitalisiertes Gewebe müssen vom Arzt mechanisch mit Skalpell oder einem scharfen Löffel entfernt werden.

Eine effektive Wundreinigung ist durch die Spülung mit Ringer-Spüllösung oder NaCl 0,9 % möglich. Für tiefe, zerklüftete Wunden muss die Spritze mit einer Knopfkanüle oder einem kurzen Katheter verbunden werden. Auffangen kann man die Flüssigkeit mit sterilen Kompressen oder Nierenschale; anschließend den Wundrand sorgfältig mit Tupfern trocknen. Das erhöht die Haftung und verhindert eine Hautmazeration durch das Wundsekret. Kein Wundbenzin anwenden, da durch Feuchtigkeitsentzug der Haut die Haftkraft des Verbandes beeinträchtigt wird.

Beim Duschen darf Leitungswasser nicht in die Nähe der Eintrittsstellen von intravasalen Kathetern, Wunden oder Drainagen gelangen. Hier kann eine Folienabdeckung schützen.

Aufbringen der neuen Wundauflage

Nach der Wundreinigung wird die neue Wundauflage steril appliziert. Bei tiefen serösen Wunden (mehr als 1 cm) wird mit geeigneter Tamponade (z. B. Alginat) aufgefüllt, um auch in der Tiefe der Wunde das Aufsaugen keimbelasteten Sekrets sicherzustellen ( ▶ Abb. 23.17). Wichtig ist, dass nicht zu fest tamponiert wird, da sonst die Mikrozirkulation der Wundfläche beeinträchtigt wird.

Verbandwechsel.

Abb. 23.17 Fachgerechter Verbandwechsel mit Alginat-Tamponade und abschließendem Hydrokolloidverband.

(Foto: Thieme Verlagsgruppe)

Verbandwechsel.

Größenbestimmung der Wundauflage Die Wunde muss 2 cm über den Rand abgedeckt sein. Wenn mehrere hydroaktive Verbände erforderlich sind, sollen sie sich überlappen.

Durchführung Der Wundverband wird ohne Berühren der sterilen Oberfläche von der Folie abgezogen und auf die Wunde geklebt. Dank ihrer Elastizität und selbstklebenden Eigenschaften lassen sich hydroaktive Verbände gut anmodellieren. Anschließend wird der Verband für ca. 1 Minute angedrückt, insbesondere an den Rändern. Das Haftvermögen nimmt durch das Erwärmen mit den Händen zu. Bei Bedarf kann man die Auflage zusätzlich mit einem lose angelegten Verband oder mit einer semipermeablen Klebefolie (Tegaderm, Opsite) sichern.

Praxistipp

Achten Sie auf eine zirkuläre Okklusion. Der hydrokolloide Verband muss daher mehrere Zentimeter über die Wundränder hinausgehen. Andernfalls kommt es zu einem frühzeitigen Wundsekretaustritt bzw. zu einem „Abschwimmen“ der Hydrokolloidauflage.

23.2.6 Wunddrainagen

Definition

Mit Drainagen, flexiblen, oft perforierten Schläuchen, werden aus Operationswunden sowie Körper- oder Abszesshöhlen Flüssigkeitsansammlungen wie (Wund-)Sekret, Blut, Galle, Verdauungssaft oder Eiter abgeleitet (Sitzmann 2014).

23.2.6.1 Funktionen von Wunddrainagen

Wie aktuelle Cochrane-Reviews bilanzieren, gibt es für den Einsatz von Wunddrainagen nach „aseptischen“ Operationen keinen Beleg für ihren Nutzen. Ganz im Gegenteil, Drainagen z.B. nach Kaiserschnitt oder Gallenblasenoperation verzögern die zeitnahe Mobilisation des Patienten und verlängern die Verweildauer. Weiter konnte kein positiver Effekt auf die Reduktion der Infektionsneigung festgestellt werden (Anonym 2010).

Bei bestimmten Krankheitsbildern und Operationen kann jedoch die Anlage einer Drainage sinnvoll sein. Es können zwei grundlegende Funktionen von Drainagen unterschieden werden:

prophylaktische Funktion (präventiv)
therapeutische Funktion (kurativ)

Prophylaktische Funktion Drainagen werden mit präventiver Absicht eingelegt, z.B. als

Sekretdrainage in der Bauchhöhle
Redon-Drainage im Weichteilgewebe.

Die prophylaktische Wunddrainage soll die postoperative Wund- und Heilungskontrolle unterstützen, Wundinfektionen vermindern sowie Nachblutung, Ergussbildung (Hämatome und Serome bei unsicherer Blutstillung) und Anastomoseninsuffizienz, d. h. Nahtundichtigkeit des Magen-Darm-Trakts (insbesondere bei Ösophagusresektion und Colonanastomosen) reduzieren.

▶ Abb. 23.18 zeigt die häufigsten Lokalisationen von Drainagen in der Bauchhöhle.

Häufige Lokalisationen von Drainagen in der Bauchhöhle.

Abb. 23.18

Häufige Lokalisationen von Drainagen in der Bauchhöhle.

Eine weitere vorbeugende Funktion wird in präoperativen Drains gesehen bei Abszessen einer Sigma-Divertikulitis.

Merke

Durch prophylaktische Wunddrainagen soll eine Ansammlung von Körpersekreten (Wundsekret, Blut und Lymphe) verhindert werden. Darüber hinaus werden eine Fixierung der inneren Wundflächen sowie eine frühwarnende Indikatorfunktion bei Komplikationen (z. B. Anastomoseninsuffizienz, Blutungen) erwartet (Welsch u. Büchler 2011).

Therapeutische Funktion Unter den Drainagen gibt es auch solche, die eine therapeutische Funktion haben. Zu diesen zählen z.B. Ableitungsdrainagen, die der Wiederausdehnung der Lunge nach Thorakotomie helfen oder den Blutabfluss nach Hämo-/Pneumothorax unterstützen.

Zunehmend werden therapeutische Eingriffe zur Drainagebehandlung mit endoskopischen und perkutanen interventionellen Verfahren unter Bildsteuerung (Ultraschall, CT oder MRT) durchgeführt.

23.2.6.2 Wert in der septischen Chirurgie

Drainagen ihren therapeutischen Wert bei

kontaminierten/infizierten Schnitt- und Quetschverletzungen,
Tier- und Menschenbissverletzungen und
bei eröffneten Abszessen, z. B. in der proktologischen Chirurgie.

Bei Gelenkinfektionen sind nach radikalem Débridement jeweils Spülung und Drainage indiziert.

23.2.6.3 Wirkprinzipien von Wunddrainagen

Bei den meisten Drainagen sind eine oder mehrere Gummilaschen oder ein Schlauch aus Gummi oder Kunststoff (Drain) oder selbstsaugende Materialien wie Gaze oder Schaumstoff erforderlich. Zum anderen ist eine Druckdifferenz (Sog) zwischen der Drainspitze und dem Auffangbehältnis nötig. Diese wird zur Sekretförderung durch unterschiedliche physikalische Prinzipien erzeugt:

Schwerkraft (mit 0 mmHg Sogstärke)
Kapillarwirkung
Heberprinzip
Saugprinzip (Vakuum)

Schwerkraft (mit 0 mmHg Sogstärke) Bei der Schwerkraftdrainage wird das angesammelte Sekret durch den Drain vom tiefsten Punkt z. B. der Körperhöhle in einen tiefer gehängten Ablaufbeutel abgeleitet.

Kapillarwirkung Bei Drainagen durch Kapillarwirkung wird die Adhäsion (Kapillarkraft) genutzt, um das Sekret bzw. Exkret sogar aufwärts in einen Verband abzuleiten. Dieses Prinzip kann bewirkt werden durch Verbandmull als „Docht“ in einer Wunde, wie beim Penrose-Drain (Mulldocht in einem dünnwandigen Gummirohr [ ▶ Abb. 23.19 c]) oder beim Easy-Flow-Drain (einem weichen Kunststoffrohr mit längs geripptem oder waschbrettartig geformtem engem Innenlumen [ ▶ Abb. 23.19 e]).

Wunddrainagearten.

Abb. 23.19 a Tamponade, b Gazedocht (wird bis zur Stelle der Sekretion in den Wundkanal hineingeschoben), c Penrose-Drain, d Gewellter Plattendrain (angenäht und mit einer Sicherheitsnadel gesichert), e Silikonkapillardrain („easy flow“), f T-Drain, g Robinson-Drainage (Reflux von Wundsekret aus dem Reservoir in die Wundhöhle wird durch ein Einweglippenventil verhindert), h Spül-Saug-Drainage-Katheter.

Wunddrainagearten.

Heberprinzip Drainagen nach dem Heberprinzip nutzen das Prinzip „verbundener Röhren“, um die Flüssigkeit zunächst zwar aufwärts, aber schließlich in tiefer gelegene Auffangbeutel oder -flaschen abzuleiten. Sie dienen hauptsächlich der Ableitung von Magen-, Darm- und Gallensekreten. Unbedingte Voraussetzung für eine einwandfreie Funktion ist das Aufrechterhalten der Höhendifferenz zwischen dem Flüssigkeitsspiegel im Reservoir und im Auffanggefäß. Es besteht nur eine geringe, schonende Sogwirkung.

Saugprinzip (Vakuum) Bei dieser Drainagenform wird ein extern erzeugtes Vakuum genutzt. So wird freie Flüssigkeit oder Luft drainiert.

Angewendet werden

Vakuumflaschen (Unterdruckflaschen), z. B. ▶ Tab. 23.14 ,
sich selbst expandierende Faltenbälge oder Plastikbälle, ▶ Tab. 23.14 , oder
Saugpumpen ( ▶ Tab. 23.14 ).

Bei der Thoraxsaugdrainage, die bei Pneumothorax nach Verletzung oder Operation im Brustkorb angewendet wird, wird ein definierter Sog (meist 15 – 30 cm Wassersäule) genutzt.

Aktive und passive Drainagen

Als aktive Drainagen werden z. B. Saug- und Schlürf-Drainagen bezeichnet, bei denen das mittels einer Pumpe oder vorevakuierter Flasche erzeugte Vakuum genutzt wird. Davon sind zu unterscheiden passive Drainagen, die von der Druckdifferenz zwischen Drainspitze und Auffangbehältnis abhängig sind, z. B. Schwerkraft-, Überlauf-, Penrose- und Easy-Flow-Drainagen.

23.2.6.4 Einteilung von Drainagesystemen

Prinzipiell unterscheidet man:

innere Drainagen
nach außen abgeleitete Drainagen

Innere Drainagen Sie stellen eine Verbindung zwischen 2 Organen her (z. B. verbindet die Liquordrainage beim Hydrozephalus die Hirnventrikel mit dem Peritonealraum) oder schienen ein verengtes Gangsystem im Körperinnern (z. B. eine verengte Koronararterie, die durch einen Tumor verengte Speiseröhre oder den Gallengang). Innere Drainagen, z. B. Stents (gewirkte Drahtgeflecht- oder Plastikröhrchen), wirken als selbstexpandierende Endoprothesen und werden als „verlorene Drainagen“ bezeichnet. Diese Drainagen können operativ, minimalinvasiv oder endoskopisch eingeführt werden und bleiben dauerhaft im Körper. Die Funktion innerer Drainagen wird dem jeweiligen Kapitel des Krankheitsbildes zugeordnet behandelt.

Äußere Drainagen Die nach außen abgeleiteten Drainagesysteme werden eingelegt, um Eiter, Blut, Körpersekrete oder Flüssigkeitsansammlungen, die sich später bilden können, nach außen zu entleeren. Sie lassen sich unterteilen in

offene Ableitungen (leiten das Sekret über einen Schlauch, eine Mull- oder Gummieinlage in den Verband ab),
halboffene Ableitungen (das Sekret wird in Beuteln oder Flaschen gesammelt, evtl. leitet die Austrittsstelle der Drainage in einen auf die Haut geklebten Beutel),
geschlossene Ableitungen (das distale Ende der eingebrachten Drainage führt direkt in ein Reservoir in Form einer Flasche oder eines Beutels).

Wegen den schwerwiegenden Konsequenzen einer Wundinfektion gelten heute die geschlossenen Drainagen als Bestandteil der Standardtherapie. Weitere spezielle Katheter in der Bauchhöhle werden zur ▶ Peritonealdialyse und zur Aszitesdrainage angewendet.

23.2.6.5 Drainagesysteme

▶ Tab. 23.14 gibt eine Übersicht über die verschiedenen Wunddrainagesysteme. Es wird zwischen offenen, halboffenen und geschlossenen Systemen differenziert.

**Tab. 23.14** Übersicht über Wunddrainagen.
Bezeichnung	Art	Einsatz	Indikation und Lokalisation	Pflege
Kurzrohrdrainage (Lasche, Drainagestreifen)	offenes System	kurz über der Haut abgeschnittene und mit Naht und/oder Sicherheitsnadel fixierte Drainage	nach operativer Abszesseröffnung Einlage in Wundhöhle, um Granulation zu sichern	mehrmals täglich Verband wechseln, da Sekret direkt in Verband fließt auf Veränderungen der Drainageflüssigkeit und Rötung an der Drainageaustrittstelle achten (Info an Arzt)
Langrohrdrainage (Schwerkraftdrainage mit Auffangbeutel)	halboffenes System	Drainage mit abgerundeter Spitze, einigen versetzten Perforationen (runde oder flache Ausführung) und Auffangbeutel, der entweder an der Austrittsstelle der Drainage direkt auf der Haut klebt oder mit einer Ableitung zu einem Beutel führt	postoperative abdominelle Ziel- bzw. Sicherheitsdrainage bei intestinalen Anastomosen, Milzloge, subphrenisch (li.), subhepatisch (re.), Douglas-Raum (li. und/oder re.), retroperitoneal	Sekretmenge und Farbe mehrmals täglich kontrollieren normal: serös auffällig: trüb Auffangbeutel der Drainage unterhalb des Drainagekatheters anbringen, da sonst kein Sog entsteht
T-Drainage mit Sekretauffangbeutel	passive halbgeschlossene/-offene Schwerkraftdrainage	T-förmige kleinlumige (Langrohr-)Drainage, die intraluminal in den Gallengang eingelegt wird	Schwerkraftdrainage, oft nach hepatobiliären Anastomosen und Choledochusrevision als Kurzzeitableitung der Galle zur Schonung der Naht und Offenhalten des Ductus bei Schwellung über Drain ist Röntgendarstellung möglich	Sekretmenge mehrmals täglich kontrollieren Drainage vor dem Beutelwechsel oder dem Entfernen kurzfristig abklemmen, um Funktionsfähigkeit zu prüfen
Robinsondrainage	Langrohrdrainage als geschlossenes System mit Auffangbeutel	Silikondrainage (100 bis 130 cm lang und diverse Lumen) mit abgerundeter weicher Spitze und seitlich versetzten trichterförmigen Perforationen	Schwerkraftdrainage mit Auffangbeutel, der fest mit dem Langrohr verbunden ist; durch Lippenventil wird Sekretreflux in Wunde verhindert besondere Eignung als Langzeitdrainage im Abdominalbereich	Sekretmenge und Farbe mehrmals täglich kontrollieren Beutel über Ablaufstutzen entleeren Beutel unterhalb des Austrittsniveaus der Drainage befestigen
Easy-Flow-Drainage	passive halbgeschlossene (nur Drainagerohr) oder offene Kapillardrainage	durch Kapillarwirkung steigt das Sekret aus der Wunde in den Verband oder sterilen Beutel, der auf die Haut geklebt wird	Drainagestreifen werden in Abszess- oder Wundhöhlen eingebracht Platzierung des Drainagerohrs im Bereich empfindlicher Gewebestrukturen wie Gefäße und Bauchorgane	Hautzustand an der Austrittstelle der Drainage beobachten (Hautschutz)
Penrose-Drain (Drainagerohr, Lasche)	passive, meist offene Docht- oder Kapillardrainage	kapillare Saugkraft der Dochtwirkung zieht Sekret aus der Wunde	Abszess- und/oder Wundhöhlen	Hautzustand an der Austrittstelle der Drainage beobachten (Hautschutz)
Redon-Drainage	halboffenes System	ohne Vakuum, z. B. nach dem Aufbohren der Markhöhle mit Einlegen einer Redon-Drainage bei chronischer Osteomyelitis oder intraartikulär nach Knieprothesenimplantation als Saugdrainage (mit Vakuum) Funktion als Blutungsdrainage ist i.d.R. nach 48–72 h erfüllt	aktives Absaugen von Blut und seröser Flüssigkeit aus Wundhöhle angewendet bei OP-Wunden subfaszial im Bereich von Muskeln und Knochen, im subkutanen Gewebe Mini-Redons werden z. B. in Handchirurgie angewendet findet in der Bauchhöhle mit Sog keine Anwendung, da sonst Serosa von Dick- oder Dünndarm angesaugt und punktuell perforiert werden kann	bei Bedarf Flaschenwechsel unter sterilen Bedingungen
Jackson-Pratt-Drainage	Drainage mit Unterdruckbehälter verbunden	Drainage kann je nach Indikation mit oder ohne Sog mit Reservoir verbunden werden. Drainagelumen ist durch Innenstege vor Kollabieren geschützt 100-ml-Unterdruckbehälter mit Einwegventil, über Handdruck komprimierbar (unkontrollierter Sog)	ohne Sog in Bauchchirurgie eingesetzt	bei Bedarf Flaschenwechsel unter sterilen Bedingungen ist ein Sog angeordnet, muss dieser mit einer Handpumpe erzeugt werden
Spül- bzw. Spül-Saug-Drainage (kontrollierter Sog)		Drainage als integrierter Spülkatheter z.B. bei Osteomyelitis	Möglichkeit, um im infizierten Gewebe auf überwiegend mechanischem Weg mit Ringer-Spüllösung, evtl. mit Antiseptika- oder Antibiotikazusatz eine Keimverdünnung und einen stetigen Abtransport von nekrotischem Material zu erreichen genutzt zur kontinuierlichen Spülung von Abszessen, Nekrosenhöhlen oder im Extremitätenbereich bei knöchernen Infekten, z. B. eines infizierten Gelenkes	Beobachtung und Bilanzierung der einlaufenden Spülflüssigkeit und des ablaufenden Sekrets sowie Dokumentation

23.2.6.6 Mögliche Komplikationen der Drainagesysteme

Der Einsatz von Drainagen wird in Fachkreisen vielfach diskutiert und ist durchaus strittig (Pichl 2005). Befürworter argumentieren mit der Signalfunktion des Drains bei Blutungen und Anastomoseninsuffizienzen und der Vermeidung von Komplikationen oder Infektionen.

Gegner hingegen zweifeln die Zuverlässigkeit der Signalfunktion an, da Fibrinablagerungen oder Blutkoagel vielfach die Drains innerhalb weniger Stunden verstopfen, wodurch sie ihre ableitende Funktion und damit auch ihre Signalfunktion verlieren.

Hinzu kommt, dass viel der ausfließenden Flüssigkeit durch die Reaktion des Gewebes auf den eingebrachten Fremdkörper entsteht.

Die Indikationen für Drainagen werden daher aufgrund ihrer Nebenwirkungen immer kritischer gestellt (Treutner 2003), insbesondere im Bereich der Elektivchirurgie (geplante Eingriffe) und im ▶ Fast-Track-Konzept. Auch für die Pflegenden ist es daher wichtig, die Gefahren der Drainagen zu kennen und bei der Pflege zu beachten. Zu den häufigsten Komplikationen gehören

aufsteigende Infektionen über den Drainageschlauch,
Arrosionsblutungen und Verwachsungen.

Sie wirken zudem negativ auf das Krankheitsgefühl des Patienten.

Aufsteigende Infektionen Alle Drainagen und Kathetersysteme, die durch die äußere Haut in den Körper geführt werden, stellen eine Eintrittsmöglichkeit für Mikroorganismen dar, können eine bakterielle Kontamination fördern und zur Infektion führen. Entweder steigen die Mikroben durch das Lumen oder entlang der Außenwand des Schlauches auf. Entscheidend ist die Liegedauer.

Zudem soll ein Infektionsrisiko durch ein möglichst geschlossenes System und aseptische Manipulationen an der Drainageaustrittsstelle vermieden werden.

Merke

Da jede Drainage einen Fremdkörper darstellt, führt sie zur Reizsekretion der Wunde. Wegen der Gefahren durch aufsteigende Infektionen gilt: Drainagen sind so lange wie nötig anzuwenden und so kurz wie möglich.

Arrosionsblutungen und Verwachsungen Das starre Ende des Schlauches kann das umgebende Weichteilgewebe mechanisch schädigen (arrodieren). Werden dabei Blutgefäße verletzt, kann es zu gefährlichen Blutungen kommen. Verwachsungen können als lokale Komplikation postoperativ entstehen z. B. durch eingebrachtes Fremdkörpermaterial (Nahtmaterial, Drainagen) oder durch die angewandte Operationstechnik (u. a. Anwenden elektrischer Blutstillung = Kauter). Bei Verwachsungen handelt es sich um fibrinöse Verklebungen bauchfellüberzogener Eingeweide, die zum (Briden-)Ileus (Darmverschluss) führen können.

Krankheitssituation des Patienten Drainagen, die aus dem Körper führen, können das Krankheitsgefühl des Patienten verstärken. Dauernd austretende Sekrete erinnern ihn an sein Kranksein. Die Angst kann zunehmen, wenn er unzureichend über Saugsysteme informiert ist. Die Geräusche der Saugsysteme beeinträchtigen seine Nachtruhe und er hat das Gefühl, die Funktion der Geräte überwachen zu müssen. Zudem schränken die Drainagen die Beweglichkeit des Patienten ein und viele fürchten sich vor unkontrollierten Bewegungen.

23.2.7 Pflegeschwerpunkte im Umgang mit Drainagen

Berücksichtigt man die möglichen Komplikationen von Drainagesystemen, wird deutlich, dass ihr Einsatz nur mit eindeutigen ärztlichen Anordnungen im Rahmen der speziellen Pflege sicher gewährleistet werden kann. Nach der Einlage der Drainage müssen Pflegende klare Informationen über die Lage und Aufgabe des Systems erfragen und Überwachungskriterien (z.B. Sog, Ableitung, Systemwechsel, Liegedauer) schriftlich fixiert erhalten. Diese richten sich nach der Indikationsstellung der Drainage (z. B. prophylaktische Blutungsdrainage oder aktive therapeutische Drainage im Rahmen der Thoraxchirurgie oder Spül-Saug-Drainage). Entsprechend diesen Vorgaben müssen der Überwachungsplan (z. B. gesonderte Pflegeverlaufs- und Bilanzbögen) und die Planung der lokalen Pflegemaßnahmen (u. a. Beobachtung der Ein- und Austrittsstelle der Drainagekatheter, des Verbandes, der Sogstärke, Kontrolle auf Durchgängigkeit) erstellt werden.

Aufgaben der Pflege Bei der Pflege von Patienten mit angeschlossenen Drainagesystemen stehen folgende Aufgaben im Vordergrund:

Durchführung der Verbandwechsel
Kontrolle und Dokumentation des ablaufenden Sekrets
Kontrolle des Drainagesystems
Wechsel der Sekretbeutel oder Sekretflaschen und Leeren des Sekretsammelsystems
Assistenz beim Entfernen der Drainagen

23.2.7.1 Verbandwechsel bei Drainagen

Der Verbandwechsel ( ▶ Abb. 23.20) und die Inspektion der Drainageaustrittsstelle sollten nach Absprache mit dem Arzt geplant werden. Um mögliche Komplikationen zu vermeiden, sind folgende Richtlinien einzuhalten.

Fixieren einer Wunddrainage und Verbandwechsel.

Abb. 23.20

(Foto: Thieme Verlagsgruppe)

Fixieren einer Wunddrainage und Verbandwechsel.

Silikonkapillar- („easy flow“) oder Latexrohrdrain Empfehlenswert sind Stomabasisplatten mit möglichst kleinem Durchmesser zum Schutz der Haut vor den aggressiven Sekreten (Schutz vor Hautmazerationen) und hautfreundliche Ausstreif- oder Auffangbeutel. Diese sollten unter sterilen Kautelen mindestens 2-mal wöchentlich gewechselt werden. Die Durchtrittsstelle der Drainage wird mit sterilen Kompressen und NaCl 0,9 % gereinigt. Den ausführenden Drainageschlauch reinigt man mit sterilen Kompressen und NaCl 0,9 %.

Robinson- und T-Drain Die Austrittsstelle wird mit NaCl 0,9 % gereinigt und mit Octenidin desinfiziert. Dabei muss auf Hautmazerationen geachtet und eine Schlitzkompresse um die Austrittsstelle gelegt werden. Bei stark sezernierenden Drainagen ist ein zusätzlicher Hautschutz der umgebenden Hautregion, z. B. mit Hydrokolloidplatten, erforderlich. Insbesondere bei Spül- und Saugdrainagen besteht die Mazerationsgefahr der Haut, weil Sekret und Spülflüssigkeit häufig nicht nur über die Drainage ablaufen. In jedem Fall ist eine Unterwanderung der Folie durch Sekrete zu vermeiden.

Vakuumtherapie Als effektive Drainagetherapie bietet die Vakuumtherapie bei Anastomoseninsuffizienzen und septischen Prozessen in der Bauchhöhle Vorteile. Auch hier steht pflegerisch der Schutz der Haut vor Mazerationen im Vordergrund ( ▶ Abb. 23.21).

Versorgung einer klaffenden Bauchwunde mit Vakuumtherapie.

Abb. 23.21

Versorgung einer klaffenden Bauchwunde mit Vakuumtherapie.

23.2.7.2 Sekretkontrolle und Dokumentation

Drainagen können hilfreich sein, um Nahtinsuffizienzen oder sich entwickelnde Nachblutungen frühzeitig zu erkennen.

Bei der postoperativen Übernahme eines Patienten muss der Flüssigkeitsstand der Drainage mit Datum und Uhrzeit markiert und schriftlich festgehalten werden. Danach folgen je nach hausinterner Absprache (z. B. Zeitpunkt der Bilanzerstellung) die kontinuierliche Verlaufskontrolle und Markierung der Sekretmenge. Bei mehreren Drainagen werden diese nummeriert und getrennt dokumentiert.

Für die diagnostische Abklärung postoperativer Wundinfektionen, insbesondere tief gelegener Infektionsprozesse, ist die mikrobiologische Untersuchung von Drains bzw. der aus ihnen gewonnenen Sekrete bedeutsam. Der Gefahr der exogenen Kontamination muss jedoch durch aseptische Entnahme der Probe vorgebeugt werden.

Praxistipp

Kontrollieren Sie das Sekret auf Menge, Aussehen (Farbe, Beimengungen) und bei offener Ableitung auf Geruch. Beobachten Sie das gesamte Ableitungssystem von der Austrittsstelle (Haut, Verband) bis in das Sekretauffanggefäß und achten Sie auf Veränderungen. Praktizieren Sie Infektionsschutz durch das konsequente Tragen von Schutzhandschuhen, Schutzschürze und wechseln Sie die Patientenunterlage bei Verschmutzung.

23.2.7.3 Kontrolle des Drainagesystems

Die Funktion der Drainagesysteme (Sog und Durchgängigkeit) muss aufmerksam beobachtet werden. Das ist v. a. bei Drainagen mit kontrolliertem Sog, z. B. der Thoraxdrainage, dringend erforderlich. Hier muss Folgendes kontrolliert werden:

Sekretabfluss
Sogstärke
Soggeräusche

Das im Schlauch stehende Sekret kann regelmäßig im nicht eröffneten Schlauchsystem mit einer Schlauchrollerklemme Richtung Auffanggefäß „ausgemolken“ werden. Auch der freie Abfluss von Drainagen mit unkontrolliertem Sog, z. B. der Redon-Drainage, ist sicherzustellen, insbesondere nach Umlagerungen.

Bei der Mobilisation und Umlagerung der Patienten sollte auch darauf geachtet werden, einen Rückfluss des abgeleiteten Sekrets und ein Abtrennen der Drains zu vermeiden. So wird z. B. der Ausstreifbeutel vor dem Umlagern geleert, um Zug am Drain zu vermeiden.

Merke

Jede Öffnung eines in sich geschlossenen Schlauchsystems stellt eine potenzielle Infektionsgefahr dar.

Schwerkraftdrainagen müssen immer unter Patientenniveau aufgehängt werden. Zum gefahrlosen Umlagern des Patienten kann man diese Drainageart kurzfristig mit einer Péanklemme, die an den Klemmblättern geschützt ist, abklemmen.

Praxistipp

Nehmen Sie Schmerzen ernst! Berücksichtigen Sie die vom Patienten geäußerten Schmerzen im Bereich der Drainagen und geben Sie seine Äußerungen mit entsprechender Nachhaltigkeit an den zuständigen Arzt weiter.

23.2.7.4 Umgang mit Sekretbeutel oder Sekretflaschen

Wechsel der Sekretbeutel oder -flaschen Bei der Auswahl eines Wunddrainagesystems ist es wichtig, dass das Handling beim Wechsel der Flaschen ohne Verspritzen von Sekret möglich ist. Desinfizieren Sie Konnektionsstellen mit einem alkoholischen Hautantiseptikum. Um Kontaminationen zu vermeiden, sollte das System mit Schraubkonnektoren ausgestattet sein.

Praxistipp

Zum Wechsel einer neuen Vakuumflasche informieren Sie den Patienten, dass trotz langsamen Öffnens der Klemme durch das Einwirken des vollen Sogs auf das Wundgebiet Schmerzen auftreten können.

Leeren des Sekretsammelsystems Werden Sekrete oder andere Körperflüssigkeiten aus Drainagen mit Einwegbeuteln gesammelt, z. B. zur Liquordrainage, in Stuhlkollektoren, in Wundsekretbeuteln, müssen die mehr oder weniger gefüllten Beutel von Pflegenden geleert werden. Sie dürfen meist nicht ungeleert zum Abfall gegeben werden. Ihre Entleerung kann mit Einmalhandschuhen in den Randspüler der Steckbeckenspüle oder direkt in die Steckbeckenspüle erfolgen. Dabei besteht immer eine Kontaminationsgefahr, die durch vorsichtiges Hantieren gebannt werden kann.

23.2.7.5 Entfernen der Drainage

Die Drainagen werden je nach Art und hausinternen Vorgaben durch den Arzt oder eine erfahrene Pflegekraft (nach Anordnung) entfernt. Bei der Vorbereitung ist zu achten auf:

sorgfältige Patienteninformation (gibt Sicherheit und verringert Angst)
Schmerzempfinden des Patienten (evtl. Schmerzmittelgabe vorab)

Nach Gewährleistung der hygienischen Sicherheit (z. B. aseptisches Vorgehen, Händedesinfektion, Schutzschürze, Vermeiden einer Umgebungskontamination) erfordert das Ziehen einer Drainage ein sicheres und zügiges Arbeiten:

Hände desinfizieren
Verband mit unsterilen Handschuhen entfernen
Handschuhe wechseln, Hände desinfizieren
Naht (zur Fixierung und Sicherung des Drains) mit steriler Schere lösen und mit Pinzette ziehen
(evtl. Redon-)Drainage belüften (wird von Experten unterschiedlich bewertet)
anschließend Drainage zügig, aber nicht ruckartig entfernen
sterile Kompresse bereithalten, um das Wundsekret während des Ziehens aufzufangen
Drainageschlauch auf Vollständigkeit prüfen
Wunde reinigen (evtl. Wundantiseptik)
sterilen Verband mit hoher Absorptionsfähigkeit anlegen

Blutungsdrainagen Sie werden entfernt, wenn nur noch geringe blutige Sekretmengen gefördert werden, i. d. R. nach 1 – 3 bzw. 4 Tagen. Meist werden sie vollständig gezogen und nicht schrittweise gekürzt.

Abszessdrainagen Diese entfernt man, sobald die Abszesshöhle verschwunden ist. In der Regel werden die Drains schrittweise gekürzt (je nach Fördermenge), damit sich der Drainagekanal schließt. Auf die zusätzliche Fixierung mit steriler Sicherheitsnadel ist zu achten, um zu verhindern, dass der Drain in das Wundgebiet zurückgleitet.

Drainagen in der Unfallchirurgie In der Unfallchirurgie und Orthopädie wurden nach max. 24 Stunden Verweildauer die geringsten Infektionsraten gefunden. Nach Rücksprache mit dem Operateur werden Redon-Drainagen gezogen, wenn die Fördermenge bei 50 ml/24 Stunden liegt.

Abdominelle Drainagen Beispielsweise ist für die Entfernung der T-Drainage die Abflussrate der Galle ins Duodenum (300 ml/24 Stunden nach außen) ausschlaggebend. Bei hindernisfreiem Abfluss der Galle ins Duodenum wird z. B. das T-Drain am 5. postoperativen Tag abgeklemmt und erst nach Röntgenkontrastuntersuchung der Gallenwege entfernt.

23.3 Lern- und Leseservice

23.3.1 Literatur

[1363] Akil A, Schnorr P, Wiebe K. Behandlungsstrategien bei postoperativen Sternuminfektionen. Zentralbl Chir 2016; 93–101, DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0035–1558097

[1364] Anonym 2010. Wunddrainagen – Im Zweifel bitte nicht! Z Orthop Unfall 2010; 148(6): 624–626; DOI: 10.1055/s-0030-1270268

[1365] AWMF – Leitlinie 029–022. PerioperativeAntibiotikaprophylaxe. (1/2012). Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/029–022l_S1_Perioperative_Antibiotikaprophylaxe_2012–02.pdf; Stand: 16.12.2016

[1366] AWMF – S3-Leitlinie 091–001. Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insufizienz. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGfW). Stand: 16.01.2014, gültig bis 30.04.2016. Im Internet: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/091–001.html; Stand: 16.12.2016

[1367] Diefenbeck M et al. Vakuumtherapie bei Haut- und Weichgewebsinfektionen der Extremitäten. Z Orthop Unfall 2011; 149: 324–329

[1368] DNQP – Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Expertenstandard. Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen (4/2015). Im Internet: Im Internet: https://www.dnqp.de/de/; Stand: 16.12.2016

[1369] DNQP – Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege. Expertenstandard, Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen (12/2011). Im Internet: Im Internet: https://www.dnqp.de/de/; Stand: 16.12.2016

[1370] DNQP – Deutsche Netzwerk Qualitätsentwicklung in der Pflege. Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ (30.9.2015). Im Internet: https://www.dnqp.de/de/; Stand: 16.12.2016

[1371] Ebbeskog B, Emami A. Older patients' experience of dressing changes on venous leg ulcers: more than just a docile patient. Journal of Clinical Nursing 14 2005; 1223–1231

[1372] Edwards L et al. An exploration of patients' understanding of leg ulceration. Journal of Wound Care 11 2002; 1: 35–39

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23.3.2 Weiterführende Literatur

[1407] Assadian O, Kramer A. Antiseptik. In: Kramer A, Assadian O, Hrsg. Wallhäußers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Stuttgart: Thieme; 2008

[1408] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers. NICE clinical guideline 179. 2014. Im Internet: www.nice.org.uk/guidance/cg179; Stand: 16.12.2016

[1409] Protz K. Moderne Wundversorgung, 7. Aufl. München: Elsevier; 2014

[1410] Zastrow KD, Popp W. Verbände aus Sicht der Hygiene – Verbandwechsel. Hygiene-Tipp der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene 2011. Im Internet: http://www.krankenhaushygiene.de/informationen/hygiene-tipp/hygienetipp2011/357; Stand: 16.12.2016

23.3.3 Kontakt- und Internetadressen

[1411] Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V., Glaubrechtstraße 7, 35392 Gießen, Tel.: 0641 6868518, E-Mail: dgfw@dgfw.de

[1412] Initiative Chronische Wunden e.V. (ICW), Pölle 27/28, 06484 Quedlinburg, Tel.: 06455 75 93 96 5, E-Mail: organisation@icwunden.de

[1413] www.dgfw.de/index_1_gesellschaft.html; Stand: 16.12.2016

[1414] www.gesundheit.nrw.de/content/e19/e2803; Stand: 16.12.2016

[1415] www.ic-wunden.de/; Stand: 16.12.2016

[1416] www.jalomed.de/pd5/index.php; Stand: 16.12.2016

[1417] http://www.kci-medical.de/DE-GER/vactherapy; Stand: 15.04.2017