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33 Pflege von Patienten mit Erkrankungen des Harnsystems

Bettina Brinkmann, Olaf Anselm Brinkmann, Angelika Eil, Thomas Fernsebner, Patricia Fischer*, Gert Gabriëls, Edwin Herrmann, David Marghawal, Philipp Papavassilis*, Michael Reichardt, Ruth Sachsenmeier, Franz Sitzmann*, Ina Wiegard-Szramek, Christian Wülfing

Anatomie und Physiologie im Fokus

(nach Schwegler u. Lucius 2016)

Harnsystem im Überblick

Der Harntrakt ist anatomisch und physiologisch zu unterteilen in den oberen Harntrakt (Nieren und Harnleiter) und den unteren Harntrakt (Harnblase, Harnröhre sowie beim Mann die Prostata).

Nieren

Die Nieren haben eine bohnenförmige Gestalt. Jede Niere ist etwa 12 cm lang, 6 cm breit, 3 cm dick und wiegt etwa 150 g. Sie liegen im Retroperitonealraum (hinter der Bauchhöhle gelegener Bindegewebsraum zwischen dem 12. Brustwirbel und 3. Lendenwirbel beiderseits der Wirbelsäule). Die rechte Niere liegt unterhalb der Leber, die linke unterhalb der Milz. Die Anatomie der Niere ist in ▶ Abb. 33.1 und ▶ Abb. 33.2 dargestellt.

Anatomie der Niere und der ableitenden Harnwege.

Abb. 33.1 

Anatomie der Niere und der ableitenden Harnwege.

Die Nieren liegen direkt neben der Wirbelsäule und sind durch die Rückenmuskulatur nach hinten isoliert.

Abb. 33.2 

Die Nieren liegen direkt neben der Wirbelsäule und sind durch die Rückenmuskulatur nach hinten isoliert.

Die Nieren enthalten jeweils ca. eine Million sog. Nephrone. Diese bestehen aus Nierenkörperchen, die das Blut filtrieren, sowie dem Tubulusapparat, der die gefilterte Flüssigkeit (Primärharn) konzentriert und wieder dem Blut zuführt ( ▶ Abb. 33.3). Jedes Nierenkörperchen besteht aus einer Kapsel (Bowman-Kapsel) und einem Netz aus Kapillarschlingen (Glomeruli).

Ein Nephron ist die kleinste Funktionseinheit zur Filtration und Resorption des Urins.

Abb. 33.3 

Ein Nephron ist die kleinste Funktionseinheit zur Filtration und Resorption des Urins.

Von der Hauptschlagader (Aorta) zweigt pro Körperseite jeweils eine Arterie ab, welche die jeweilige Niere versorgt. Zwei Venen führen das Blut zurück zur großen Körpervene (Vena cava). Die sich aus der Nierenarterie verzweigenden Arteriolen (Vas afferens) führen dem Glomerulus das Blut zu; ein abführendes Gefäß (Vas efferens) führt es weg. Die starke Durchblutung der Nieren (ca. 20 – 25 % des Herzminutenvolumens, d. h. etwa 1,2 l Blut pro Minute) dient der Aufrechterhaltung der Filtrationsfunktion und der Ausscheidung von Stoffwechselendprodukten ( ▶ Tab. 33.1 ).

Tab. 33.1 Funktionen des Harnsystems.

Funktion

betroffen

Exkretion (Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen)

  • Harnstoff

  • Harnsäure

  • Kreatinin

  • Giftstoffe

  • Pharmaka usw.

Regulation

  • Wasser- und Elektrolythaushalt (osmotischer Druck)

  • Säuren-Basen-Haushalt

Hormonsekretion

  • Erythropoetin (syn. EPO, Erythropoietin, Epoetin)

  • Renin

  • Vitamin-D-Hormon

Harnblase

Die Blase ist ein glatt-muskuläres Hohlorgan, das mittelständig unterhalb des Bauchraumes (subperitoneal) gelegen ist ( ▶ Abb. 33.4, ▶ Abb. 33.5). Abhängig vom Blasenfüllungszustand wechselt die Lagebeziehung der Harnblase zum Bauchraum, bei großer Füllung kann die Harnblase den gesamten Unterbauch bis in Nabelhöhe einnehmen. Der Überzug der Blase mit dem Bauchfell erklärt, warum Erkrankungen der Harnblase klinisch mit Beschwerden des Darms verwechselt werden können.

Harnröhre (Mann).

Abb. 33.4 Beim Mann hat die Harnröhre eine durchschnittliche Länge von etwa 25 cm, bei einer Weite von 7–9 mm (27 Charrière).

Harnröhre (Mann).

Harnröhre (Frau).

Abb. 33.5 Bei der Frau hat die Harnröhre eine Länge von 3–4 cm und einen Durchmesser von 8–10 mm (30 Charrière).

Harnröhre (Frau).

Der vom Nierengewebe produzierte Harn wird in die Nierenbeckenkelchsysteme ausgeschieden. Aus dem Nierenbecken wird er aktiv von den Harnleitern (Ureteren) zur Harnblase transportiert und dort in der Speicherphase (Niederdruckphase) gesammelt. Normalerweise fließt kein Urin von der Harnblase in die Harnleiter zurück. Je nach Körpergröße überbrücken die Harnleiter eine Distanz von 24 – 30 cm. Während der Miktionsphase (Hochdruckphase) wird der zuvor in der Blase gespeicherte Urin nach Entspannung des inneren und des äußeren Blasenschließmuskels durch die Muskulatur der Harnblase aktiv entleert.

33.1 Pflege von Patienten mit Harnsteinleiden

David Maghawal, Philipp Papavassilis*, Christian Wülfing

33.1.1 Medizinischer Überblick

33.1.1.1 Definition

Als Harnsteinleiden (Urolithiasis) bezeichnet man die Bildung von Steinen in der Niere und/oder den ableitenden Harnwegen. Harnsteine können im Nierenparenchym, in den Nierenpapillen, in den Nierenkelchen und im Nierenbecken lokalisiert sein, ebenso in Harnleiter, Blase, Harnröhre und Prostata.

33.1.1.2 Ursachen

Harnsteine bilden sich, wenn der Urin mit steinbildenden Bestandteilen übersättigt ist. Zunächst entstehen kleine Kristalle, die zu größeren Konkrementen heranwachsen, z. B. Kalziumphosphat-, Kalziumoxalat-, Harnsäure- oder Zystinsteinen. Einen Überblick über Ursachen der Übersättigung sowie weitere Risikofaktoren gibt ▶ Tab. 33.2 .

Tab. 33.2 Faktoren, die die Harnsteinbildung begünstigen.

Beeinflussende Faktoren

Erläuterung

Auswirkung

physikalisch

Harnvolumen wird reduziert durch:

  • verminderte Flüssigkeitsaufnahme (Trinkmenge)

  • vermehrte Flüssigkeitsausscheidung (Schwitzen, Erbrechen, Durchfälle)

  • vermehrte Ausscheidung von steinbildenden Harninhaltsstoffen

  • höhere Konzentration steinbildender Stoffe im Harn → verstärkte Kristallisation

anatomisch

Harnabflussbehinderungen, z. B. durch

  • Vernarbungen der Harnleiter nach Entzündungen

  • Verletzungen

  • vergrößerte Prostata

  • Harnstau, der die Steinbildung begünstigt

metabolisch (Stoffwechselstörungen)

vermehrte Kalziumausscheidung (Hyperkalzurie), z. B. durch:

  • Überfunktion der Nebenschilddrüse

  • Knochentumore oder Knochenbrüche

  • Entstehung von Kalziumsteinen

bakteriologisch

Harn wird angereichert mit:

  • Stoffwechselprodukten von Bakterien im Rahmen von bakteriellen Infektionen

  • sehr schnelle Steinbildung, insbesondere an Fremdmaterial (Katheter, Ureterschiene)

Lebensstil

fördernde Faktoren sind z. B.:

  • Bewegungsarmut

  • einseitige Ernährung mit viel tierischem Eiweiß (Purine)

  • Steinwachstum

33.1.1.3 Symptome

Ein Harnsteinleiden kann sowohl als akut schmerzhaftes Ereignis – meist geprägt durch die Kolik – als auch durch chronische Beschwerden auffällig werden.

Harnsteinkolik Sie bezeichnet plötzlich einsetzende, krampfartige, anfallsweise auftretende Flankenschmerzen von unterschiedlicher Dauer. Der von einer Kolik geplagte Patient ist meist unruhig und krümmt sich vor Schmerz. Je nach Lokalisation des Harnsteins strahlen die Schmerzen in andere Körperregionen aus, z. B. in den Unterbauch, den Penis, die Hoden, die Schamlippen oder in den Bereich des Harnleiterverlaufs. Zusätzlich können folgende Symptome auftreten:

Aber auch bisher nicht durch eine Kolik auffällig gewordene Harnsteine können dem Patienten Beschwerden verursachen:

33.1.1.4 Komplikationen

Auch wenn das Harnsteinleiden meist als eine relativ harmlose Erkrankung betrachtet wird, können sich erhebliche Folgeschäden mit Verminderung der Lebenserwartung entwickeln:

33.1.1.5 Diagnostik

Beim akuten Steinleiden bietet meist das klinische Erscheinungsbild den wichtigsten Anhaltspunkt für die Diagnose. Ergänzend kommen weitere diagnostische Verfahren zum Einsatz:

Urinanalyse Hier wird nach Blut, Infektzeichen sowie steinbildenden/-lösenden Stoffen gesucht.

Blutanalyse Folgende Laborwerte werden kontrolliert:

Bildgebung Verschiedene Verfahren stehen zur Verfügung:

33.1.1.6 Therapie

An erster Stelle steht die Akuttherapie der Nierenkolik. Zur eigentlichen Steintherapie stehen konservative und invasive Behandlungsverfahren zur Verfügung, deren Auswahl meist von der Größe und Lokalisation des Steins abhängt.

Konservative Therapie

Bis zu einer Größe von ca. 5  mm können Harnsteine häufig spontan abgehen. Wichtig sind eine ausreichende Schmerztherapie sowie eine erhöhte Urinausscheidung (Trinkstoßtherapie). Bei älteren Patienten, die ihre Trinkmenge nicht ausreichend steigern können, kann eine Infusionstherapie notwendig werden. Die Austreibung des Harnsteins sollte nach Möglichkeit durch Bewegung unterstützt werden (z. B. Treppensteigen). Ferner können Medikamente, wie der α-Blocker Tamsulosin oder der Kalzium-Antagonist Nifedipin, den Steinabgang fördern. Harnsäuresteine können über oral verabreichte Medikamente aufgelöst werden. Die Harnsäure ist ein Endprodukt im Purinstoffwechsel. Bei einer Störung sind für die Steinbildung die Mehrausscheidung von steinbildenden Ionen sowie die Säurestarre des Urin-pHs verantwortlich.

Definition

Unter Säurestarre versteht man bei einem Urin-pH-Tagesprofil konstante Werte < 6.

Anhebung des Urin-pHs Durch die orale Aufnahme eines Kalium-Natrium-Zitrat-Komplexes als Granulat wird der Urin zwischen 6,2 und 6,8 eingestellt. Hierzu sollte der Patient je nach Ernährungs- und Trinkgewohnheiten mehrmals täglich den Urin-pH messen; ggf. muss die Medikation angepasst werden.

Senkung der Harnsäure Bei primärer Gicht, purinreicher Ernährung oder erhöhtem Zelluntergang (Chemotherapie bei Tumorerkrankungen) steigt die Konzentration der Harnsäure im Urin. Eine Drosselung der Harnsäurebildung wird durch Xanthinoxidase-Hemmer (z. B. Allopurinol) in Tablettenform erreicht.

Invasive Therapie

Für die Steinentfernung stehen verschiedene Methoden zur Verfügung.

Harnleiterschienung Bei einem durch einen Harnstein gestauten Nierenbecken kann die Urinableitung durch eine sog. Double-J-Schiene notwendig sein. Diese wird zystoskopisch durch die Harnleiteröffnung in der Harnblase bis in das Nierenbecken vorgeschoben und sichert den Urinabfluss.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie Die Zertrümmerung von Harnsteinen (abgekürzt ESWL) erfolgt durch außerhalb des Körpers erzeugte Stoßwellen ( ▶ Abb. 33.6). Diese dringen ins Körperinnere ein und lassen im Optimalfall den Stein in sandkorngroße Teile zerfallen, welche dann meist spontan abgangsfähig sind (hohe Trinkmenge nötig).

Ortung eines Harnleitersteins.

Abb. 33.6 Piezoelektrische Stoßwellenerzeugung.

Ortung eines Harnleitersteins.

Ureterorenoskopie Dieses Verfahren, auch Harnleiterspiegelung oder abgekürzt URS genannt, erfolgt retrograd durch die Blase und erlaubt eine direkte Sicht in den Harntrakt und auf den Stein. Verschiedene Instrumente, die parallel zur Optik eingeführt werden können (z.B. Laser, Schlinge), dienen der Zertrümmerung und der Bergung des Steins ( ▶ Abb. 33.7).

Ureterorenoskopie.

Abb. 33.7 Entfernung eines Harnleitersteins a durch ein Ureteroskop, b mit einer Schlinge.

Ureterorenoskopie.

Perkutane Nephrolitholapaxie Bei diesem Verfahren, auch PCNL genannt, wird das Nierenbecken durch die Haut punktiert. Nach Vorschieben eines Schaftes und Einbringen einer Kamera können hierdurch ähnlich der URS Instrumente zur Zertrümmerung und Bergung von Steinen eingeführt werden ( ▶ Abb. 33.8).

Steinentfernung durch PCNL.

Abb. 33.8 

Steinentfernung durch PCNL.

Offene Schnittoperation Diese spielt in der Steintherapie nur noch eine untergeordnete Rolle, z. B. bei großen Ausgusssteinen.

Fallbeispiel

Mit einem Mal kam er – ein Schmerz wie ihn Frau Meier noch nie in ihren 62 Jahren erlebt hatte. Und dabei hatte sie an diesem heißen Sommertag noch eine Radtour von 45 km problemlos hinter sich gebracht. Der Schmerz zog plötzlich von der linken Flanke über die gesamte Seite. Außerdem musste sie sich übergeben. Jetzt lag sie auf einer Liege in der Notaufnahme und nach einer Infusion ging es ihr schon deutlich besser. Einige Untersuchungen hatte sie schon hinter sich. Nun sollte sie noch zum CT, da die Ärztin glaubte, dass Frau Meier eine Nierenkolik gehabt habe. Tatsächlich fand sich ein kleiner Stein in ihrem linken Harnleiter. Dieser werde mit Schmerzmitteln, reichlichem Trinken und Bewegung von selber abgehen, hat ihr die Ärztin erklärt.

Da sie vor den Schmerzen große Angst hatte, blieb sie über Nacht im Krankenhaus. Dort erhielt sie aufgrund der wiederkehrenden Schmerzen noch 2-mal eine Infusion. Am nächsten Morgen kam der Übeltäter endlich heraus: Im Urinsieb, das man ihr gegeben hatte, fand sie einen kleinen roten Stein, etwa so dick wie ein Reiskorn. Dieser wurde zur Untersuchung eingeschickt. Wie ihr die Ärztin später sagte, müsse sie in Zukunft mehr trinken. Dies versucht Frau Meier nun, indem sie sich jeden Morgen 2 große Flaschen Wasser bereitstellt, die sie im Laufe des Tages trinken will.

33.1.2 Pflege- und Behandlungsplan

Die meisten Patienten kommen mit schmerzhaften Koliken in die Notaufnahme. Im Vordergrund stehen zunächst schmerzlindernde Maßnahmen und die Diagnostik. Im späteren Verlauf ist es wichtig, den Patienten beim Verständnis der Therapie zu unterstützen, anzuleiten und zu beraten. Pflegeschwerpunkte sind:

  1. akute Symptome lindern

  2. Komplikationen rechtzeitig erkennen

  3. bei der Steintherapie unterstützen

  4. zur Metaphylaxe anleiten (erneutes Auftreten verhindern)

33.1.2.1 Akute Symptome lindern

An erster Stelle steht die Fortführung der Schmerztherapie – meist intravenös, da die Patienten häufig unter Übelkeit leiden. Dementsprechend kann unterstützend eine antiemetische Therapie notwendig sein. Viele Patienten empfinden lokale Wärme als entspannend. Auch die Stuhlregulation kann eine förderliche Wirkung haben. Diese Maßnahmen sollten mit dem Arzt abgesprochen werden.

Praxistipp

Kolikpatienten sind durch die erlebte Notfallsituation, die Diagnostik in der Aufnahme, die schweren akuten Schmerzen und die verabreichten Medikamente verunsichert. Erläuterungen zur geplanten Therapie (z. B. warum bei der konservativen Therapie scheinbar „nichts gemacht wird“) können den Patienten beruhigen.

33.1.2.2 Komplikationen rechtzeitig erkennen

Über eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes, besonders in Form von Schüttelfrost oder Fieber, sollte sofort ein Arzt informiert werden. Die Symptome könnten eine ▶ Urosepsis ankündigen – ein schweres Krankheitsbild, das unbehandelt zum Tode führen kann.

33.1.2.3 Bei der Steintherapie unterstützen

Jeder Harnsteinpatient sollte Urinsiebe erhalten, um die bei der Miktion ausgeschiedenen Harnsteine aufzufangen. Diese werden dann zur Ursachenforschung einer Steinanalyse zugeführt. Bei der medikamentösen Therapie unterstützt die Pflege die Kontrolle des Urin-pHs und die Senkung der Harnsäure in Serum und Urin.

Praxistipp

Besprechen Sie mit dem Patienten die Notwendigkeit der regelmäßigen ▶ Urin-pH-Messung und zeigen Sie ihm die Vorgehensweise. Die Handhabung der Teststäbchen setzt voraus, dass der Patient Farbabstufungen optisch wahrnehmen kann.

Invasive Therapie unterstützen

Pflegerische Aufgaben richten sich nach den Standards der einzelnen Zentren, den allgemeinen ▶ prä- und postoperativen Standardpflegeplänen bzw. den Standardpflegeplänen für endoskopische Eingriffe in der Urologie.

Harnleiterschienung und ESWL Falls die Eingriffe in Narkose vorgenommen werden, gelten die üblichen Fristen für Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz. Entblähenden Maßnahmen können zusätzlich die röntgenologische Ortung des Steins im Rahmen der ESWL (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie; Zertrümmern durch Stoßwellen) vereinfachen.

Ureterorenoskopie Da eine Narkose benötigt wird, sind die üblichen Fristen für Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz einzuhalten. Schmerzen müssen gelindert und der Urin beurteilt werden:

Perkutane Nephrolitholapaxie Da eine Narkose benötigt wird, sind die üblichen Fristen für Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz einzuhalten. Zusätzlich werden Urinmenge und -qualität und liegende Harnableitungen (z. B. Nierenfistelkatheter) beobachtet. Hinweise auf einen größeren Blutverlust können Blässe, ein Bluterguss in der Flanke oder Kreislaufschwäche sein.

Offene Schnittoperation Bei Schnittführung am Rippenbogenunterrand ist eine intensive Pneumonieprophylaxe und Atemtherapie notwendig. Regelmäßige Schmerzmittelgaben ermöglichen die schmerzfreie Atmung. Ansonsten gelten die gleichen Maßgaben wie für die PCNL.

33.1.2.4 Zur Metaphylaxe anleiten

Die Beratung zur Metaphylaxe (Verhinderung des erneuten Auftretens) von Harnsteinen hat aufgrund der häufigen Rezidive und möglichen Folgeschäden eine besondere Bedeutung.

Trinkmenge und Ernährung Die Steigerung der Trinkmenge ist die wichtigste vorbeugende Maßnahme für jede Steinart; eine Urinausscheidung von mindestens 2 l pro Tag ist empfohlen. Das Führen eines Trink- und Miktionsprotokolls kann besonders zu Beginn sowohl Kontrolle als auch Ansporn für den Patienten sein. Die Aufnahme von Kochsalz, Purin (in Innereien, Fleisch, Fisch, Erbsen, Linsen) und Oxalat (in Spinat, Mangold, roten Rüben, Rhabarber, Schokolade) sollte beschränkt werden. Kalzium sollte dagegen in normalen Mengen aufgenommen werden. Übergewicht und ein Mangel an körperlicher Bewegung sind ungünstig.

Zudem gibt es noch spezifische Maßnahmen, die an die jeweilige Steinart angepasst sind und vom Arzt empfohlen werden können.

33.2 Pflege von Patienten mit Harnwegsinfektion

Bettina Brinkmann, Olaf Anselm Brinkmann

33.2.1 Medizinischer Überblick

33.2.1.1 Definition

Bei einer Harnwegsinfektion sind die ableitenden Harnwege durch Besiedelung mit Erregern entzündet. Abhängig von der Lokalisation werden Harnwegsinfektionen in Infektionen der oberen und der unteren Harnwege eingeteilt. Je nach Lokalisation unterscheidet man z. B.:

Darüber hinaus werden Harnwegsinfektionen ohne Begleiterkrankungen als unkomplizierte bzw. primäre Harnwegsinfekte bezeichnet. Demgegenüber sind komplizierte bzw. sekundäre Harnwegsinfektionen begünstigt durch Begleitumstände, die das Risiko einer Harnwegsinfektion erhöhen ( ▶ Abb. 33.9).

Harnwegsinfektionen werden z. B. nach Lokalisation und Entstehungsart eingeteilt.

Abb. 33.9 

Harnwegsinfektionen werden z. B. nach Lokalisation und Entstehungsart eingeteilt.

Lebensphase Kind

Harnwegsinfektion

Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Infektionen des Kindesalters. Das Neuauftreten von Harnwegsinfekten liegt bei Mädchen bei 7% im Gegensatz zu Jungen mit 1,6% in den ersten sechs Lebensjahren. Bei „unklarem“ Fieber besonders im Säuglings- oder im Kleinkindalter sollte daher der Urin untersucht werden.

33.2.1.2 Ursachen

Harnwegsinfekte entstehen i. d. R. durch Bakterien, die von außen in den Harntrakt aufsteigen. Die häufigsten Erreger sind Bakterien der Darmflora (Escherichia coli, Enterokokken). Selten sind Pilze, Viren oder höhere Mikroorganismen Auslöser von Harnwegsinfekten.

Merke

Die unterschiedliche Länge der Harnröhre bei ▶ Abb. 33.4 und ▶ Abb. 33.5 hat einen wesentlichen Einfluss auf die Neigung zu einem Harnwegsinfekt. Bei Frauen haben Keime „den kürzeren Weg“.

33.2.1.3 Risikofaktoren

Risikofaktoren für das Entstehen eines Harnwegsinfekts sind Begleiterkrankungen des Harntrakts, die zu einer Harntransportstörung führen, z. B.:

Erkrankungen, die Harnwegsinfektionen begünstigen, sind Immobilität (z. B. Querschnittssyndrom), Diabetes mellitus, allgemeine Abwehrschwäche (z. B. HIV, Immunsuppression durch Chemotherapie oder nach Transplantation) sowie Schwangerschaft.

Werden aus diagnostischen oder therapeutischen Gründen Katheter in den Harntrakt gelegt, ändern diese die Funktionsweise des Harntraktes und stellen mit ihrer Oberfläche einen Lebensraum für Mikroorganismen dar.

Merke

Fremdkörper (z. B. Blasenkatheter) erhöhen das Risiko für eine Keimbesiedlung des Harntrakts. 80% der nosokomialen Harnwegsinfekte sind Katheter-assoziiert.

33.2.1.4 Symptome

Harnwegsinfektionen zeigen meist eine Kombination mehrerer Symptome, die sich je nach Lokalisation des Infekts unterscheiden ( ▶ Tab. 33.3 ). Zu den Symptomen gehören z. B.:

Tab. 33.3 Übersicht über Symptome und Diagnostik von Harnwegsinfektionen.

Urethritis

Akute Zystitis

Akute Pyelonephritis

Symptome

Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Ausfluss aus der Harnröhre

Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Hämaturie, suprapubische Schmerzen

Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen, allg. Krankheitsgefühl

Untersuchung

Rötung der Mündung der Harnröhre

Druckschmerz im Blasenlager

Klopf- oder Druckschmerz im Nierenlager

Labor

Drei-Gläser-Probe, Leukozyturie, Harnröhrenabstriche (Chlamydien/Mykoplasmen)

Mittelstrahl-Urin, Nitrit-Nachweis im Urin, Leukozyturie, Mikrohämaturie

Mittelstrahl-Urin, ggf. Punktionsurin aus dem Nierenbecken, Blutkultur, BSG, CRP, kleines und großes Blutbild

Bildgebung

Harnröhrendarstellung, ggf. Doppelballonuntersuchung

Ultraschall: Restharn, Blasenstein, Blasentumor

Röntgen: Zystogramm

Ultraschall: Aufweitung des Nierenbeckenkelchsystems, Nierensteine, echoarme Parenchymareale

Röntgen: Ausscheidungsurografie, Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT)

Endoskopie zur ergänzenden Abklärung

Urethroskopie

Urethrozystoskopie

Ureterrenoskopie

Merke

Fieber im Rahmen einer Harnwegsinfektion deutet meist auf eine Beteiligung der Niere hin. Die Pyelonephritis gilt als die häufigste Nierenerkrankung.

33.2.1.5 Diagnostik

Neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung steht die Untersuchung des Urins im Vordergrund (s.  ▶ Tab. 33.3 ). Er wird untersucht auf:

33.2.1.6 Therapie

An erster Stelle steht die möglichst resistogrammgerechte antibiotische Therapie. Ergänzende Maßnahmen sind eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr sowie eine regelmäßige und vollständige Blasenentleerung, da der Urinfluss und die antimikrobielle Aktivität des Urins das Bakterienwachstum behindern. Wärme und Schmerzmittel haben eine krampflösende Wirkung.

Merke

Nicht ausbehandelte Harnwegsinfektionen können bleibende Nierenschäden, eine arterielle Hypertonie oder eine chronische Niereninsuffizienz zur Folge haben.

33.2.2 Pflege- und Behandlungsplan

Nach Feststellung eines Harnwegsinfektes kann der Patient die Heilung durch einfache Maßnahmen unterstützen. Bei fieberhaften Harnwegsinfekten, die eine stationäre Aufnahme erforderlich machen, ist neben der antibiotischen Therapie eine weitere Überwachung notwendig. Pflegeschwerpunkte sind:

  1. Infektionszeichen beobachten

  2. bei Harnwegsinfektion unterstützen

  3. Anzeichen einer Urosepsis erkennen

  4. Gesundheitsberatung

  5. Qualitätssicherung

33.2.2.1 Infektionszeichen beobachten

Zunehmende oder neu auftretende Schmerzen haben Signalcharakter. Besonders Rückenschmerzen können auf eine Mitbeteiligung der Niere hinweisen. Auf der Station können Streifentests einen Anhalt für einen Harnwegsinfekt geben. Urinkulturen (Uricult) können ebenfalls auf der Station angelegt werden, werden aber meist im Labor „bebrütet“.

Merke

Eine Urinprobe sollte innerhalb von 30 Min. untersucht werden, da sonst das Ergebnis verfälscht werden kann. Morgenurin sollte nur bei Verdacht auf eine Urotuberkulose untersucht werden.

33.2.2.2 Bei Harnwegsinfektion unterstützen

Hier berät die Pflege zu den Grundsätzen einer antibiotischen Therapie, zur Flüssigkeitszufuhr und führt weitere Maßnahmen durch.

Antibiose An erster Stelle steht die antibiotische Therapie, die die vollständige Ausheilung zum Ziel hat. Wird die Therapie bei nachlassenden Beschwerden vorzeitig beendet, tritt der Harnwegsinfekt meist wieder auf. Die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme ist nicht hoch; nur ein Drittel der Patienten nimmt das Antibiotikum vorschriftsmäßig; bis zu 20 % der Patienten nehmen es gar nicht ein.

Flüssigkeitszufuhr Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist von großer Bedeutung. Im verdünnten Urin können sich die Keime schlechter vermehren und durch die Durchspülung des Harntraktes werden die Bakterien ausgeschwemmt. Wasser, Früchtetee und Säfte sind uneingeschränkt zu empfehlen. Kann der Patient nicht selber die erforderliche Flüssigkeit trinken, ist eine Infusionstherapie notwendig.

Weitere Maßnahmen Lokale Wärme oder eine medikamentöse Schmerztherapie können Blasenkrämpfe oder Unterbauchbeschwerden lindern. Die Patienten sollen große körperliche Anstrengung vermeiden und müssen bei der Körperpflege entsprechend unterstützt werden. Eine vorübergehende sexuelle Abstinenz ist zu empfehlen.

33.2.2.3 Anzeichen einer Urosepsis erkennen

Definition

Eine Urosepsis entsteht, wenn Keime aus dem Urogenitaltrakt in die Blutbahn gelangen. Ursachen können ein erhöhter Druck im Harntrakt, eine verspätete, falsche oder unterdosierte Antibiotikatherapie, das Eindringen von Bakterien bei instrumentellen Untersuchungen und Behandlungen oder zusätzliche Anomalien des Harntraktes sein.

Zeichen der Urosepsis sind alle Zeichen des septischen Schocks wie:

Merke

Eine Urosepsis ist lebensgefährlich; die Sterblichkeit liegt unbehandelt bei 50 %. Daher muss der Patient bei Verdacht auf eine Urosepsis engmaschig und ggf. intensivmedizinisch überwacht werden.

33.2.2.4 Gesundheitsberatung

Wichtig zur Vorbeugung ist ein normaler Miktionsrhythmus: Die Miktion soll dem Tagesablauf angepasst (ca. 4 – 6-mal/Tag) entspannt erfolgen und nicht aufgeschoben werden. Eine ausgewogene Ernährung führt meist zu einem physiologischen Urin. In besonderen Fällen erfolgt die Einnahme eines niedrig dosierten Antibiotikums zur Nacht, um die lange nächtliche Urinverweilzeit in der Harnblase durch wirksame Antibiotikaspiegel im Urin zu überbrücken.

Prävention und Gesundheitsförderung

Früchtetee und Säfte säuern den Urin an (Urin pH 5 – 6) und erschweren das Bakterienwachstum. Auch Preiselbeeren als Saft, Kompott oder Tablette sollen das Bakterienwachstum vermindern und das Anheften der Bakterien an das Oberflächenepithel des Harntraktes erschweren.

Intimhygiene Nach dem Stuhlgang muss darauf geachtet werden, von vorn nach hinten zu wischen. Bei der Intimpflege sollten keine Seifen oder Duftsprays verwendet werden, die die normale Keimflora im Intimbereich stören. Die Schutzschicht der Haut bietet den besten Schutz gegen Bakterien. Nach jedem Geschlechtsverkehr soll möglichst bald Wasser gelassen werden. Die Kleidung im Intimbereich soll aus natürlichen Materialien bestehen und ausreichend weit sein, da Keime sich bevorzugt in feuchter und warmer Umgebung vermehren. Kälte und Nässe im Intimbereich rufen zwar keine Blasenentzündung hervor, schwächen aber die ortsständigen Abwehrkräfte und sollten vermieden werden. Badekleidung daher immer sofort nach dem Baden ausziehen.

Prävention und Gesundheitsförderung

Patienten mit Harnableitungen wie Kathetern müssen besonders sorgfältig und hygienisch im Intimbereich gepflegt werden, um Harnwegsinfekten vorzubeugen.

33.2.2.5 Qualitätssicherung

Harnwegsinfektionen durch nosokomiale (im Krankenhaus erworbene) Keime sind ein zunehmendes Problem in der Therapie und Pflege. Ungenügende oder fehlende Hygienestandards tragen zur Weitergabe dieser Keime bei. Aktuell müssen nosokomiale Infektionen und damit auch Harnwegsinfektionen gesondert erfasst und dokumentiert werden.

Lebensphase alter Mensch

Harnwegsinfektion

Harnwegsinfekte sind die zweithäufigste Infektion alter Menschen. Etwa die Hälfte betrifft Dauerkatheterträger. Die Symptome wie z. B. Abgeschlagenheit, Verwirrtheit, Bauchschmerzen sind eher atypisch wie bei Kindern. Die Gründe hierfür sind vielfältig und hängen insbesondere von der Lebens- und Wohnsituation ab.

Allgemeine Risikofaktoren sind eine zu geringe Trinkmenge, da das Durstgefühl im Alter reduziert ist und die Produktion des antidiuretischen Hormons (ADH) nachlässt, Diabetes mellitus und eine reduzierte Immunabwehr.

Spezielle Risikofaktoren sind die Nierensteinerkrankung im Alter sowie eine vermehrte Urin- und Stuhlinkontinenz. Bei Männern besteht mit dem Alter eine zunehmende Vergrößerung der Vorsteherdrüse, die zu einer gestörten Blasenentleerung führen kann. Bei Frauen besteht nach der Menopause eine geänderte Vaginalflora, die das Anhaften und Eindringen von Bakterien erleichtert. Eine lokale Östrogenbehandlung kann sinnvoll sein.

33.3 Pflege von Patienten mit akuter Glomerulonephritis

Gert Gabriëls

33.3.1 Medizinischer Überblick

33.3.1.1 Definition

Eine Entzündung der Glomerula (Nierenkörperchen) wird als Glomerulonephritis bezeichnet. Sie kann akut, schnell fortschreitend (rapid progredient) oder chronisch verlaufen. Die Entzündung kann in den Nieren diffus oder herdförmig verteilt sein und jeweils das gesamte Nierenkörperchen oder nur Segmente betreffen. Bei chronischem Verlauf nimmt die Anzahl der Funktionseinheiten der Niere (Nephren) allmählich ab. Die noch funktionstüchtigen Einheiten übernehmen zwar die Aufgaben der geschädigten Nephren, können diese Mehrbelastung aber nur für eine begrenzte Zeit leisten.

33.3.1.2 Ursachen

Die akute Glomerulonephritis kann nach einer akuten Infektion auftreten, z. B. nach einer Streptokokkeninfektion im Rahmen einer Halsentzündung (Angina). Die Toxine der Streptokokken bewirken eine Zweiterkrankung, die i. d. R. 1 – 3 Wochen nach der Erstinfektion auftritt. Ursachen für schnell fortschreitende Glomerulonephritiden können auch Immunreaktionen (z.B. beim Goodpasture-Syndrom) oder Systemerkrankungen (z.B. Lupus erythematodes oder Granulomatose mit Polyangiitis) sein. Sie müssen als Notfall angesehen und sofort behandelt werden.

33.3.1.3 Risikofaktoren

Stärker gefährdet als Patienten mit Streptokokkeninfektionen (z. B. eitrige Tonsillitis, Mittelohrentzündung, Eiterherde an Zähnen) sind heute Patienten mit Erkrankungen durch Staphylokokken und gramnegative Erreger sowie Patienten mit Defekten der Immunregulation (Ältere, Diabetiker, Alkoholiker, Drogenabhängige).

33.3.1.4 Symptome

Die Schädigung der Kapillaren der Glomerula kann sich äußern durch

Bei den Symptomen der akuten Glomerulonephritis unterscheidet man das nephritische und das nephrotische Krankheitsbild.

Nephritisches Krankheitsbild Kennzeichen sind:

  1. plötzlicher Beginn

  2. Mikro- oder Makro-Hämaturie mit formveränderten Erythrozyten mit kugeligen Ausstülpungen (Akanthozyten) und Erythrozytenzylindern

  3. Abnahme der glomerulären Filtration/Anstieg des Serum-Kreatinin-Wertes

  4. Ansammlung von Natrium und Wasser im Körper mit folgendem Bluthochdruck

Nephrotisches Syndrom Dieses entwickelt sich gelegentlich sekundär durch ausgeprägten Eiweißverlust mit dem Urin. Durch die Proteinurie gehen Transporteiweiße für Fette und Gerinnungsfaktoren sowie Medikamente verloren. Daher entstehen:

  1. Proteinurie

  2. Hypalbuminämie

  3. Ödeme

  4. Hypercholesterinämie

Wegen des Verlustes von Eiweißen über den Urin kommt es zusätzlich zur Neigung zu Thrombosen und Infekten. Außerdem fördert die Proteinurie das Fortschreiten der Nierenschädigung ( ▶ Abb. 33.10).

33.3.1.5 Diagnostik

Diagnostische Verfahren zur Feststellung und Beurteilung einer Glomerulonephritis sind:

33.3.1.6 Komplikationen

Die akute Nierenschädigung und der Übergang in ein chronisches Leiden mit dem Endstadium „terminales Nierenversagen“, das Dialysepflicht bedeutet, sind häufige Komplikationen.

33.3.1.7 Therapie

Zur Behandlung sind folgende Maßnahmen geeignet: