26 Pankreas und Milz

Die Bauchspeicheldrüse hat eine endokrine und eine exokrine Funktion.

Als endokrine Drüse produziert die Bauchspeicheldrüse in den Inselzellen das lebenswichtige Insulin, das direkt in die Blutbahn abgegeben wird. Ein Mangel an Insulin führt zum Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit). Der Diabetes mellitus ist die wichtigste Erkrankung des Pankreas.

Als exokrine Drüse produziert die Bauchspeicheldrüse Verdauungsenzyme, die mit dem Pankreassaft in den Zwölffingerdarm gelangen. Eine exokrine Pankreasinsuffizienz führt zu Verdauungsstörungen mit Gewichtsverlust. Häufigste Ursache bei Kindern ist die Mukoviszidose, bei Erwachsenen die chronisch rezidivierende Entzündung. Zur Behandlung ist ein Ersatz mit der Nahrung möglich.

Die meisten Krankheitsbilder, im Zusammenhang von Pankreas und Milz, gehören in den Fachbereich der Inneren Medizin. Im Folgenden werden lediglich die chirurgisch relevanten Krankheitsbilder und deren Therapiemöglichkeiten erläutert.

26.1 Untersuchungsmethoden

Burkhard Paetz

Laborchemische Untersuchungen Die Bestimmung von Lipase in Serum und Urin ist der wichtigste diagnostische Parameter bei Pankreaserkrankungen. Ein erhöhter Lipase-Wert kann z.B. auf eine Pankreatitis oder ein Pankreaskarzinom hinweisen. Amylase ist weniger spezifisch. Oft erhöhen sind auch die Blutwerte ALT, AST, AP und Bilirubin.

Pankreasfunktionstests Zur Untersuchung der endokrinen Leistung wird der Glukosewert im Blut bestimmt, evtl. mehrfach am Tag (Blutzucker-Tagesprofil). Der HbA1c-Wert erlaubt einen Rückschluss auf die Blutzuckerwerte der zurückliegenden 4 bis 12 Wochen.

Zur Untersuchung der exokrinen Leistung der Bauchspeicheldrüse wird die Konzentration von Bauchspeicheldrüsenenzymen im Stuhl gemessen (z.B. Elastase-1 oder Chymotrypsin). Der Sekretin-Pankreozymin-Test ist demgegenüber aufwendig.

Bildgebende Verfahren Für das Pankreas besonders geeignet sind die (perkutane) Sonografie, Endosonografie (EUS), CT und MR-Cholangio-Pankreatikografie (MRCP, ▶ Abb. 8.18). Die invasive ERCP ( ▶ Abb. 8.9) wird heute nur noch eingesetzt, wenn gleichzeitig eine therapeutische Maßnahme geplant ist (z. B. Steinextraktion durch endoskopische Papillotomie, Kap. ▶ 25.6.4).

26.2 Entzündliche Erkrankungen des Pankreas

Burkhard Paetz

26.2.1 Akute Pankreatitis

Definition

Die akute Pankreatitis ist eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse.

Ursache Die häufigsten Ursachen einer akuten Pankreatitis sind mit je 40 % der Alkoholabusus (toxische Schädigung) und Gallensteine (Abflussbehinderung durch Konkrement, sog. biliäre Pankreatitis). In 20 % ist die Ursache unklar, man spricht dann von einer idiopathischen Pankreatitis.

Die auslösenden Ursachen führen zur Zellschädigung. Dies hat eine Freisetzung und Aktivierung der Pankreasenzyme zur Folge. Durch die eiweißspaltenden Enzyme kommt es zur „Selbstandauung“ (Autodigestion, Autolyse) des Organs.

Pflegepraxis

Ernährung. Häufig tritt die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung nach einem voluminösen Essen mit exzessivem Alkoholgenuss auf.

Symptome Starke, gürtelförmige Oberbauchschmerzen, die in den Rücken ausstrahlen, sind das Leitsymptom der akuten Pankreatitis.

Ferner finden sich:

• Übelkeit, Erbrechen

• geblähter Bauch mit Bauchdeckenspannung („Gummibauch“)

• verminderte Darmgeräusche bis hin zum paralytischen Ileus

• evtl. Fieber

• Ikterus

• Labor: deutliche Erhöhung der Lipase- und Amylasewerte in Serum und Urin, allgemeine Entzündungszeichen (Leukozytose, CRP)

Zusatzinfo

Notfall. Bei biliärer Pankreatitis (Gallengangsstein als Ursache) ist die Notfallendoskopie mit Extraktion des Gallensteins indiziert (endoskopische Papillotomie).

Komplikationen

Nekrotisierende Pankreatitis Die nekrotisierende Pankreatitis ist eine lebensgefährliche Erkrankung. Die Letalität liegt bei ca. 30 %.

Zu Beginn einer Pankreatitis ist das Organ lediglich entzündlich geschwollen (ödematöse Pankreatitis). In diesem Stadium ist eine vollständige Heilung ohne Funktionseinbuße möglich. Bei fortschreitender Erkrankung kommt es jedoch zu einer hochgradigen Schädigung der Zellmembranen, wodurch zunehmend Verdauungsenzyme in das umgebende retroperitoneale Gewebe gelangen. Dadurch verstärken sich die Vorgänge der Autolyse („Selbstandauung“) des Organs, die im schwersten Fall zur vollständigen Nekrose der Bauchspeicheldrüse führen können ( ▶ Abb. 26.1). Im Retroperitoneum („hinter dem Bauchfell“) kann sich die Gewebezerstörung in Form von „Nekrosestraßen“ bis zu den benachbarten Organen (z. B. Niere) ausbreiten. Auch eine Abszessbildung mit Sepsis ist möglich.

Pflegepraxis

Beobachtung. Es besteht die Gefahr der Entwicklung eines Volumenmangelschocks, da große Volumina durch ödematöse Veränderungen im Pankreas und in seiner Umgebung sowie durch die entzündliche Vasodilatation (Gefäßerweiterung) verloren gehen. Deshalb sind Infusionsbehandlung und engmaschige Kreislaufkontrollen notwendig.

Abb. 26.1 Nekrotisierende Pankreatitis. Operationsfoto: abgestorbenes Pankreasgewebe (P) in der Tiefe, rechts im Bild das große Netz (Omentum majus).

Therapie Die leichte Bauchspeicheldrüsenentzündung (ödematöse Pankreatitis) wird auf Normalstation behandelt. Bei Komplikationen (z.B. bei Verdacht oder Vorliegen einer nekrotisierenden Pankreatitis) ist die Verlegung auf Intensivstation erforderlich.

Konservative Therapie Die Primärbehandlung der akuten Pankreatitis ist konservativ und bezweckt die „Ruhigstellung“ des Pankreas durch Nahrungskarenz, Magensonde, parenterale Ernährung über einen zentralen Venenkatheter. Zusätzlich werden Analgetika und Protonenpumpenhemmer (z.B. Pantoprazol) verabreicht. Bei biliärer Pankreatitis werden Antibiotika gegeben, um das Risiko einer aufsteigenden Cholangitis zu reduzieren.

Zur rechtzeitigen Erkennung einer bedrohlichen Verschlechterung bei einer akuten Pankreatitis sind neben der Lipase und Amylase weitere Laborparameter bedeutsam, die Sie der ▶ Tab. 26.1  entnehmen können.

Tab. 26.1 Wichtige Laborparameter bei akuter Pankreatitis.

Laborparameter:	Hinweis auf:
Lipase, Amylase	Pankreatitis
Blutzucker	endokrine Pankreasinsuffizienz
Blutgase	respiratorische Insuffizienz
Kreatinin	Niereninsuffizienz
Kalzium	Hypokalzämie

Zusatzinfo

Labor. Kalzium bindet sich an nekrotisches Pankreasgewebe. Deshalb ist die Hypokalzämie ein prognostisch ungünstiges Zeichen.

Chirurgische Therapie Invasive Maßnahmen sind bei biliärer Pankreatitis und Komplikationen indiziert. Bei einer biliären Pankreatitis mit nachgewiesenen Steinen im Ductus choledochus oder Ductus pancreaticus erfolgt die sofortige endoskopische Papillotomie zur Beseitigung der ursächlichen präpapillären Konkremente (Kap. ▶ 25.6.4).

Hat die Erkrankung bereits zu Nekrosen im Retroperitoneum geführt, erfolgt die Laparotomie mit Ausräumung des zerstörten retroperitonealen Gewebes (Nekrosektomie, Kap. ▶ 26.4.8).

Intraoperaitv wird die Bauchhöhle ausgiebig gespült (Lavage) und mit dicklumigen Kunststoffkathetern drainiert. Über die Drains kann die Bauchhöhle auch postoperativ mit Ringer-Lösung gespült werden (ca. 10 Liter pro Tag), was eine weitere Nekrosen- und Toxinausschwemmung bewirken soll. Wenn die Autolyse weiter voranschreitet, muss die operative Nekrosektomie jedoch mehrmals durchgeführt werden, um weitere Gewebebezirke zu entfernen.

Zusatzinfo

Programmierte Lavage. Ist schon beim ersten Eingriff absehbar, dass mehrere Operationen erforderlich sein werden, spricht man von einer programmierten Lavage oder ▶ Etappenlavage.

26.2.2 Chronische Pankreatitis

Definition

Die chronische Pankreatitis ist eine fortschreitende entzündliche Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, die über Jahre in Schüben oder kontinuierlich verläuft. Folge ist eine zunehmende Pankreasinsuffizienz.

Ursache In 80 % der Fälle liegt ein chronischer Alkoholabusus vor. Bei Kindern führt die Mukoviszidose zu diesem schweren Krankheitsbild. Selten sind genetische Faktoren verantwortlich.

Symptome Insgesamt ähneln die Symptome der akuten Pankreatitis, sind aber weniger dramatisch.

Typisch ist ein rezidivierender schubweiser Verlauf, wobei das Pankreasgewebe mehr und mehr zerstört wird. Nach Jahren ist das Organ so weit aufgebraucht, dass es seine Funktion nicht mehr erfüllen kann.

Pflegepraxis

Schmerz. Leitsymptom ist der oft nach dem Essen auftretende rezidivierende Oberbauchschmerz, evtl. mit Ausstrahlung in den Rücken. Die Schmerzen dauern oft Stunden bis Tage an.

Die exokrine Insuffizienz mit unzureichender Sekretion der Verdauungsenzyme in das Duodenum führt zu Maldigestion und Malabsorption. Weil die Nahrung nicht vollständig aufgeschlüsselt werden kann, magern die Patienten hochgradig ab.

Die endokrine Insuffizienz äußert sich als Diabetes mellitus, wenn die Inselzellen nicht mehr genügend Insulin produzieren.

Diagnostik Im akuten Schub findet sich in Serum und Urin eine Erhöhung der Lipase- und Amylasewerte. Der Nachweis der Pankreasinsuffizienz erfolgt über spezielle Funktionstests im Rahmen der internistischen Diagnostik.

Das Ausmaß der Organschädigung ist wie bei der akuten Pankreatitis mittels Sonografie, EUS, CT oder MRT feststellbar.

Komplikationen Im Spätverlauf (Monate bis Jahre) entwickeln sich häufig Pankreaspseudozysten, Abszessbildungen oder eine Stenose von Pankreas- oder Gallengang.

Zusatzinfo

Rehabilitation. Ein Drittel der Patienten mit chronischer Pankreatitis kann beruflich nicht mehr rehabilitiert werden. Langfristig bleiben 40% arbeitsunfähig.

Therapie Frische Schübe einer chronisch-rezidivierenden Pankreatitis behandelt man konservativ wie eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung.

Konservative Therapie Die Basistherapie bei chronischem Verlauf besteht aus Enzymsubstitution, Diabeteseinstellung und analgetischer Therapie.

• Nach Abklingen der Symptomatik erfolgt der schrittweise orale Nahrungsaufbau mit fettarmer Pankreasdiät.

• Bei exokriner Pankreasinsuffizienz müssen Pankreasenzyme oral substituiert werden.

• Bei endokriner Insuffizienz liegt ein Diabetes mellitus vor, der eine Insulinmedikation erforderlich macht.

• Zur Verhütung eines erneuten Rezidivs ist ein Verzicht auf jeglichen Alkohol von größter Bedeutung!

Chirurgische Therapie Ein chirurgischer Eingriff kommt nur bei therapieresistenten Schmerzen, Ikterus oder Tumorverdacht infrage. Liegt ein Sekretstau vor (häufig bei Pseudozysten), muss der Ausführungsgang entlastet werden. Dies geschieht bevorzugt endoskopisch. Selten erfolgt ein offen chirurgischer Eingriff durch operative Eröffnung des Pankreasgangs und Anastomosierung mit einer Jejunumschlinge ( ▶ Abb. 23.19). Bei chronisch entzündlicher Schwellung der Bauchspeicheldrüse kommt auch die duodenumerhaltende Pankreskopfresektion infrage (Kap. ▶ 26.4.4).

Fallbeispiel

Chronische Pankreatitis. Herr Panke (44) lebt in schwierigen sozialen Verhältnissen und ist chronischer Alkoholiker. Er war schon öfter wegen seiner chronischen Pankreatitis stationär. Jetzt hat er wieder Schmerzen im mittleren Oberbauch, die nach hinten in den Rücken strahlen. Er ist schlank und mobil, sieht nicht richtig krank aus, wirkt nur etwas verwahrlost. Bei der klinischen Untersuchung findet sich ein leichter Druckschmerz oberhalb des Nabels. Im Labor sind Amylase, ALT, AST und AP etwas erhöht. Sonografisch sieht man Verkalkungen und mehrere Zysten in der Bauchspeicheldrüse. Es folgt eine durch Endosonografie gestützte Feinnadelpunktion der Zysten. Die Histologie ergibt keinen Hinweis auf ein Pankreaskarzinom. Herr Panke wird nach 4 Tagen deutlich gebessert entlassen. Nach 3 Monaten ist er wieder da, die gleichen Schmerzen, aber zusätzlich hat er Ikterus. Wieder erfolgen eine Sonografie durch die Haut und eine Endosonografie aus dem Zwölffingerdarm. Gallenblase und Gallengang sind steinfrei. Aber der Gallengang (Ductus choledochus) ist gestaut. Ursache ist eine narbige Enge im Bereich der gemeinsamen Mündung von Gallengang und Pankreasgang ins Duodenum, eine typische Folge der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung. Das ist eine Indikation für die ERCP, bei der vom Duodenum unter Röntgendurchleuchtung Kontrastmittel in den Gallengang und Pankreasgang eingespritzt wird. In derselben Untersuchung wurde bei Herrn Panke ein kleiner Katheter in die verengte Papille eingelegt, um den Abfluss für Galle und Pankreassekret in das Duodenum zu verbessern. Nach einer Woche wird Herr Panke schmerzfrei und ohne Ikterus entlassen. Aber die innere Drainage wird nicht lange halten. Sie kann verstopfen oder verrutschen. Herr Panke wird wiederkommen. Und sein Pankreas wird immer weiter zerstört. Weil sich seine Lebenssituation nicht ändert und er weiter trinken wird.

26.2.3 Pseudozysten

Definition

Pseudozysten sind flüssigkeits- oder nekrosegefüllte Hohlräume im Pankreasgewebe. Man spricht auch von „unechten“ Zysten, da ihnen im Gegensatz zu „echten“ Zysten ein inneres Epithel fehlt.

Ursache Pseudozysten entstehen durch Sekretstau infolge der Verlegung einzelner Drüsenausführungsgänge. Ursächlich zugrunde liegt eine Teilnekrose des Pankreas bei akuter oder chronischer Pankreatitis.

Symptome Die Pseudozysten können Kindskopfgröße erreichen und machen sich dann durch mechanische Verdrängungserscheinungen bemerkbar (Druckgefühl im Oberbauch, Schmerzen, Behinderung der Nahrungspassage, tastbare Verhärtung).

Diagnostik Zu den diagnostischen Maßnahmen gehören Sonografie, CT und MRT.

Therapie Größere Zysten, die Beschwerden bereiten, werden durch die Haut punktiert und drainiert (sonografisch oder CT-gesteuerte Drainage).

Wenn die perkutane Drainage misslingt, wird die Pseudozyste operativ eröffnet und mit einer Jejunumschlinge anastomosiert (Cholezystojejunostomie, ▶ Abb. 15.3), womit ein Sekretabfluss gewährleistet ist. Der Eingriff entspricht somit einer inneren Drainage. Nur selten ist eine Pankreasteilresektion (Resektion) erforderlich.

26.3 Tumoren

Burkhard Paetz

Der häufigste und wichtigste Tumor, im Zusammenhang des Pankreas und der Milz, ist das Pankreaskarzinom, das vom exokrinen Drüsenepithel entspringt (Adenokarzinom) und keine Hormone bildet. Die hormonbildenden endokrinen Tumoren sind dagegen sehr selten.

26.3.1 Pankreaskarzinom

Definition

Das Pankreaskarzinom ist eine bösartige Geschwulst der Bauchspeicheldrüse und ist am häufigsten im Pankreaskopf lokalisiert.

Häufigkeit und Prognose Das Pankreaskarzinom macht 3 % aller Karzinome aus. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 50. und 60. Lebensjahr. Beim unbehandelten Pankreaskarzinom beträgt die durchschnittliche Krankheitsdauer von den ersten Symptomen bis zum Tod nur 9 Monate. Die 5-Jahres-Überlebensrate aller Karzinome beträgt nur 5 %.

Zusatzinfo

Prognose. Das Pankreaskarzinom hat eine ausgesprochen schlechte Prognose, weil es früh in die umgebenden Lymphknoten metastasiert und klinisch erst spät erkannt wird.

Symptome Die Beschwerden sind uncharakteristisch und treten erst bei fortgeschrittenem Tumorwachstum auf. Symptome ähneln der Pankreatitis mit dumpfem Oberbauchschmerz, Appetitmangel, Gewichtsverlust und Übelkeit.

Ein Verschlussikterus ohne Schmerz („schmerzloser Ikterus“) kann zudem ein Frühsymptom sein. Er kommt durch die Kompression des Gallengangs zustande, wenn das Karzinom im Pankreaskopf oder im Bereich der Duodenalpapille (Papillenkarzinom) lokalisiert ist.

Diagnostik Die Bildgebung erfolgt durch Sonografie und Endosonografie, CT ( ▶ Abb. 26.2) oder MRCP (MR- Cholangiopankreatikografie, ▶ Abb. 8.18). Für das Tumorstaging ist die PET ( ▶ Abb. 8.17) geeignet. Bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom wird eine Gewebepunktion (Biopsie) mit histologischer Sicherung angestrebt.

Abb. 26.2 Pankreaskarzinom. Das CT zeigt den durch Tumor vergrößerten Pankreaskopf: PK: Pankreaskopf, L: Leber, GB: Gallenblase, Duod: Duodenum (mit Kontrastmittel gefüllt), DD: Dünndarm (mit Kontrastmittel gefüllt), Ao: Aorta, N: Nieren, WS: Wirbelsäule, R: Rippen.

Therapie In 90 % der Fälle ist ein kurativer (heilender) operativer Eingriff nicht möglich. Dann wird versucht, mit einer Chemotherapie, evtl. in Kombination mit einer zielgerichteten medikamentösen Behandlung, das Wachstum des Tumors zu verlangsamen und die Beschwerden zu lindern.

Chirurgische Therapie Art und Umfang der Operation hängen davon ab, wo sich der Tumor innerhalb der Bauchspeicheldrüse befindet und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Zu Beginn der Operation werden Lymphknoten entnommen und durch Schnellschnitthistologie untersucht. Damit soll erreicht werden, dass die Tumorresektion „im Gesunden“ erfolgt, also das komplette Karzinom erfasst.

Meistens befindet sich der Tumor im Pankreaskopf. In günstigen Fällen kann eine Teilresektion der Bauchspeicheldrüse mit Magenerhalt durch pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie erfolgen (Kap. ▶ 26.4.5). Ansonsten muss eine ausgedehntere Resektion erfolgen (partielle Duodenopankreatektomie, Kap. ▶ 26.4.6) oder gar die Bauchspeicheldrüse komplett entnommen werden (totale Pankreatektomie, Kap. ▶ 26.4.7). Ist der Tumor tatsächlich auf die Bauchspeicheldrüse begrenzt, kann durch diese chirurgischen Maßnahmen eine Heilung erzielt werden.

Befindet sich der Tumor im Schwanz der Bauchspeicheldrüse, werden in der Regel nur der tumortragende Organteil (sog. Linksresektion der Bauchspeicheldrüse) und die Milz entfernt. Umfangreichere Wiederherstellungsmaßnahmen sind in diesem Fall nicht erforderlich.

Chemotherapie Eine Heilung des Bauchspeicheldrüsenkarzinoms ist durch alleinige Gabe von Zytostatika ist nicht möglich. Nach der OP eines Pankreaskarzinoms ist postoperativ (adjuvant) eine Chemotherapie üblich. Um eine größere Wirkung gegen die Tumorzellen zu erzielen und um die Gefahr von Nebenwirkungen zu senken, kann eine Kombination verschiedenartig wirkender Zytostatika versucht werden. Die Behandlung erfolgt in mehreren Behandlungszyklen, die sich über einige Wochen erstrecken.

Strahlentherapie Bei manchen Tumorstadien kommt eine Radiochemotherapie (Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie) zum Einsatz. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die nicht kurativ operiert werden könnten, kann präoperativ eine neoadjuvante Radiochemotherapie erfolgen. Der Tumor und die Tumorausläufer in das umliegende Gewebe werden dadurch verkleinert. Es erhöht sich die Chance, dass der Tumor bei der anschließenden Operation komplett entfernt werden kann.

Medikamentöse zielgerichtete Therapie Manche Pharmaka greifen in den Tumorstoffwechsel ein und wirken deshalb „gezielt“ gegen bösartiges Gewebe und verschonen gesundes Gewebe weitgehend. Ein Beispiel sind Tyrosinkinasehemmer (z.B. Erlotinib), die bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs eine Verlängerung der Überlebenszeit bewirken können.

Die Tyrosinkinasehemmer richten sich gezielt gegen Bindungsstellen von Wachstumsfaktoren an der Oberfläche der Krebszellen. Diese Bindungsstellen werden von den Tumorzellen oftmals im Übermaß gebildet. Docken die Wachstumsfaktoren daran an, erhalten die Zellen das Signal für ungehemmtes Wachstum. Tyrosinkinasehemmer unterbinden die von den Bindungsstellen vermittelte Signalübertragung, wodurch das Wachstum der Tumorzellen verlangsamt wird.

Palliative Therapie Zur Palliativbehandlung gehören u.a.

• die Behandlung tumorbedingter Komplikationen und Beschwerden,

• die Schmerztherapie,

• die Enzym-, Diabetes- und Vitamintherapie,

• die Ernährung sowie

• die psychosoziale Beratung und Betreuung des Patienten, z.B. im Rahmen von Selbsthilfegruppen oder speziellen psychosozialen Einrichtungen.

Zudem kann ein Röhrchen aus Kunststoff (Stent oder Endoprothese) in den tumorös verengten Gallengang (innere Gallengangsdrainage, ▶ Abb. 7.14) eingebracht und somit Erleichterung geschaffen werden. Auch die operative Anlage einer biliodigestiven Anastomose (Kap. ▶ 25.6.5) verfolgt dieses Ziel.

In manchen Fällen ist auch das Legen einer PEG zur enteralen Ernährung indiziert ( ▶ Abb. 7.6).

Pflegepraxis

Ernährungsmanagement. Über spezielle Infusionssysteme (Portsysteme, z.B. Port-a-Cath) können Betroffene auch zu Hause parenteral ernährt werden. Die Versorgung kann durch einen ambulanten Pflegedienst oder auch durch den Patienten bzw. seine Angehörigen erfolgen. Eine Schulung und Anleitung ist dafür Voraussetzung.

Schmerztherapie. Im fortgeschrittenen Stadium der Krebserkrankung stehen für den Patienten häufig Schmerzen im Vordergrund. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen oft gut lindern. Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten, bei starken Schmerzen auch mit Morphin. Das Risiko, dass der Patient in eine Opioidabhängigkeit gerät, ist dabei zu vernachlässigen.

26.3.2 Endokrine Pankreastumoren

Die wichtigsten hormonbildenden Geschwülste der Bauchspeicheldrüse sind das Insulinom und das Gastrinom. Es gibt noch weitere endokrine Pankreastumoren. Alle treten eher selten auf.

26.3.2.1 Insulinom

Definition

Das Insulinom ist ein insulinbildender Tumor, der von den Inselzellen des Pankreas ausgeht. Das Insulinom kommt als (gutartiges) Adenom und als (bösartiges) Karzinom vor.

Symptome Dadurch, dass vermehrt Insulin durch den Tumor gebildet wird, kommt es häufig zu Hypoglykämien. Daher äußert sich das Insulinom durch Schweißausbrüche, Heißhunger, Tremor und evtl. Bewusstlosigkeit (Synkope).

Diagnostik Im Labor zeigen sich erniedrigte Blutzuckerwerte (Hypoglykämie) und erhöhte Insulinwerte (Hyperinsulinismus).

Therapie Der Tumor kann durch Enukleation (Ausschälung) oder Pankreasresektion entfernt werden.

Bei einer akuten Hypoglykämie wird Glukose intravenös gegeben, um den Blutzucker zu normalisieren.

26.3.2.2 Gastrinom

Definition

Das Gastrinom ist ein gastrinbildender Tumor, der von den endokrinen Zellen des Pankreas ausgeht. In 50 % zeigt er ein malignes Wachstum. Man spricht auch von Zollinger-Ellison-Syndrom.

Ursache und Symptome Normalerweise wird das Hormon Gastrin vorwiegend im Magen gebildet ( ▶ Abb. 22.2). Es stimuliert die Sekretion der Magensäure. Bei exzessiver Gastrinüberschwemmung des Organismus ist daher die Säurebildung im Magen maximal stimuliert.

Es kommt zu rezidivierenden, therapieresistenten Geschwüren (Ulcera) in Magen und Duodenum.

Therapie Bis zur Operation wird die Magensäurebildung medikamentös gehemmt. Die kausale Therapie erfolgt durch Exzision oder Resektion des tumortragenden Pankreasanteils.

26.4 Operative Verfahren am Pankreas

Burkhard Paetz

Minimalinvasive Operationen kommen am Pankreas bisher nur vereinzelt zum Einsatz, z.B. bei Zysten (Drainage) oder der Enukleation (Ausschälung) von endokrinen Tumoren. Der Großteil der Eingriffe erfordert eine offen chirurgische OP.

Die Inzision erfolgt als mediane Oberbauchlaparotomie oder als Oberbauchquerschnitt. Fast immer werden eine oder mehrere Drainagen in die freie Bauchhöhle oder das Retroperitoneum eingelegt.

26.4.1 Umgehungsoperationen

Definition

Umgehungsoperationen dienen der Schaffung eines palliativen Bypasses bei inoperablen, stenosierenden Geschwülsten.

Einsatzmöglichkeiten von Umgehungsoperationen:

• fortgeschrittenes Pankreaskopfkarzinom (Palliativmaßnahme, ▶ Abb. 15.3)

• biliodigestive Anastomose bei Verschlussikterus (Kap. ▶ 25.6.5)

• Gastroenterostomie bei Magenausgangsstenose (Kap. ▶ 22.5.4)

26.4.2 Drainageoperation

Definition

Bei der Drainageoperation wird eine Anastomose zwischen Pankreasgangsystem und dem Magen-Darm-Trakt (pankreatikodigestive Anastomose) angelegt. Eine Pankreasresektion erfolgt nicht.

Beispiel für eine Drainageoperation ist die Zystojejunostomie. Dabei wird eine Pankreaszyste durch innere Drainage über eine Jejunumschlinge abgeleitet ( ▶ Abb. 23.19).

26.4.3 Pankreasschwanzresektion

Definition

Als Pankreasschwanzresektion bezeichnet man die Entfernung des (links gelegenen) Schwanzes der Bauchspeicheldrüse mit einem Teil des Pankreaskörpers. Man spricht daher auch von Pankreas-Linksresektion.

Vorteil dieser Teilentfernung ist, dass der Pankreaskopf mit dem Pankreasgang, dem Gallengang und dem Duodenum erhalten bleibt. Wegen der engen anatomischen Nähe wird die Milz meistens mitentfernt, was operationstechnisch einfacher ist ( ▶ Abb. 26.3). Postoperativ entsteht keine wesentliche ▶ endokrine oder exokrine Insuffizienz.

Abb. 26.3 Pankreas-Linksresektion. Operativ entfernter Schwanz der Bauchspeicheldrüse mit anhängender Milz.

26.4.4 Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion

Definition

Als duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bezeichnet man die Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes inklusive der Gallenblase unter Erhalt des Zwölffingerdarmes.

Die OP ist bei der Behandlung der chronischen Pankreatitis indiziert, wenn der Pankreasgang verengt ist und konservative oder minimimalinvasive Methoden wie die Stenteinlage versagen. Auch einige (nichtinvasive) maligne Tumoren werden mit diesem organsparenden Verfahren entfernt.

Bei dieser OP wird der Pankreaskopf aus dem Duodenum herausgeschält. Der Gallengang (Ductus choledochus) wird nicht reseziert. Auch der Magen und das Duodenum bleiben komplett erhalten. Das verbleibende Pankreas wird mit dem Pankreasgang an eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge angenäht (Roux-Anastomose, Kap. ▶ 23.6.3). Ein postoperativer Diabetes mellitus tritt selten auf, weil das verbleibende Pankreasgewebe für die Insulinproduktion ausreicht.

26.4.5 Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie

Definition

Als pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie bezeichnet man die Teilentfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes mit Teilentfernung des Zwölffingerdarmes. Der Magen einschließlich des Magenausganges (Pylorus) bleibt komplett erhalten.

Diese OP kommt beim Pankreaskopfkarzinom infrage. Weil der Magen anatomisch und funktionell erhalten bleibt, verdrängt dieser Eingriff zunehmend die klassische Resektion (Whipple-Operation).

26.4.6 Partielle Duodenopankreatektomie (Whipple)

Definition

Bei der partiellen Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation) erfolgt die Entfernung des Pankreaskopfs (Rechtsresektion) inklusive Duodenum, Gallengang, Gallenblase und ⅔ des Magens ( ▶ Abb. 26.4).

Zusatzinfo

Historie. Die Whipple-Operation gehört zu den größten Bauchoperationen überhaupt. Sie ist benannt nach dem amerikanischen Chirurgen Allen Whipple (1881–1963), der diese Operationstechnik 1935 erstmals anwandte.

Pankreasschwanz und Milz bleiben bei diesem Eingriff erhalten. Um das Verdauungssekret des Pankreasschwanzes abzuleiten, muss dieser mit dem Dünndarm anastomosiert werden. Der verbleibende Pankreasschwanz reicht oft aus, um einen Diabetes mellitus und eine exokrine Insuffizienz zu verhindern.

Voraussetzung für die Durchführung dieser Operation ist, dass sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand befindet und keine schweren Begleiterkrankungen vorliegen. Nach der Operation muss mit einem 3- bis 4-wöchigen Krankenhausaufenthalt und einer anschließenden mehrwöchigen Erholungsphase gerechnet werden.

Abb. 26.4 Partielle Duodenopankreatektomie. Ergebnis nach der Wipple-OP. Die Kontinuitätswiederherstellung erfolgt durch Anastomosierung von Pankreasrest, Ductus hepaticus und Magen an eine Jejunumschlinge. Im kleinen Bild sind die Organe, die entfernten wurden, ohne Färbung.

26.4.7 Totale Duodenopankreatektomie

Definition

Zur totalen Duodenopankreatektomie gehört die komplette Entfernung des Pankreas inklusive Duodenum, Gallengang, Gallenblase, ⅔ des Magens und Milz ( ▶ Abb. 26.5).

Der Eingriff wird beim Pankreaskarzinom vorgenommen, wenn dadurch eine endgültige Heilung erreichbar scheint.

Die Totalentfernung der Bauchspeicheldrüse führt zum vollständigen Verlust der exokrinen und endokrinen Funktion. Folge ist ein lebenslanger insulinpflichtiger Diabetes mellitus. Die Beeinträchtigung der Nahrungsaufschlüsselung durch das fehlende Verdauungssekret ist durch orale Enzymsubstitution weitgehend ausgleichbar.

Abb. 26.5 Totale Duodenopankreatektomie. Von den verschiedenen Rekonstruktionsmöglichkeiten wurde hier die Anastomosierung mithilfe einer Roux-Schlinge gewählt. Im kleinen Bild sind die Organe, die entfernten wurden, ohne Färbung.

26.4.8 Nekrosektomie

Definition

Als Nekrosektomie bezeichnet man die Entfernung abgestorbener Pankreasanteile bei nekrotisierender Pankreatitis.

Bei der ▶ nekrotisierenden Pankreatitis sind die Organgrenzen durch die Gewebeautolyse kaum noch erkennbar. Es kann deshalb keine anatomisch definierte Resektion erfolgen. Man entfernt lediglich die verflüssigten Bezirke, wobei Teile der Bauchspeicheldrüse erhalten werden.

Die minimalinvasive Ausräumung über einen perkutanen Zugang mit Spülung und Einlage eines Katheters wird bevorzugt, wenn eine offen chirurgische Nekrosektomie vermieden werden kann. Über die liegenden Drainagen wird das Nekrosengebiet postoperativ mit steriler Flüssigkeit gespült.

Relaparatomie bei Pankreasnekrose Wenn vorher festgelegt wird, dass die Bauchhöhle zur Nekrosektomie und Spülung mehrfach eröffnet werden muss, spricht man von programmierter Relaparatomie oder Etappenlavage. Oftmals wird der Bauch wegen des kurzen Intervalls von 2 Tagen nicht zugenäht, sondern nur mit Folie abgedeckt (offene Bauchbehandlung). Wird die Bauchwand nicht verschlossen, spricht man auch von einem Laparastoma. Es kann auch vorübergehend ein Reißverschluss an die Faszien genäht werden, was die Relaparatomie beschleunigt.

26.4.9 Pankreasersatz

Definition

Als Pankreasersatz bezeichnet man die Transplantation homologen Pankreasgewebes oder die Implantation maschineller Insulinpumpen zur Behandlung des Diabetes mellitus.

Die wichtigste Aufgabe der Bauchspeicheldrüse ist die Produktion von Insulin (endokrine Funktion). Die Hormonbildung erfolgt in den Inselzellen (Langerhans-Inseln) des Pankreas. Je mehr Pankreasgewebe entfernt wird, desto größer ist die Gefahr eines dauerhaften Insulinmangels und damit eines Diabetes mellitus.

Ziel des Pankreasersatzes sind die Verbesserung der Lebensqualität und die Minderung diabetischer Spätkomplikationen bei Zuckerkranken. Alle Verfahren werden nur an wenigen Kliniken durchgeführt.

Nieren-Pankreas-Transplantation Im Spätstadium des Diabetes mellitus droht dem Patienten die Dialysepflichtigkeit durch terminale Niereninsuffizienz (diabetische Nephropathie). In geeigneten Fällen ist die simultane Transplantation von Niere und Pankreas indiziert. Das neu implantierte Pankreas wird dabei an die Harnblase anastomosiert. Dadurch fließt der Pankreassaft in den Urin und das Insulin wird in das Blut abgegeben.

Inselzelltransplantation Pankreaszellen werden in Lokalanästhesie über die Pfortader in die Leber eingeschwemmt, wo sie sich festsetzen und ihre insulinproduzierende Funktion aufnehmen. Das Verfahren ist noch experimentell. Es gibt auch Versuche mit Stammzellen.

Maschinelle Insulinpumpe Implantation eines insulinabgebenden künstlichen Geräts, das über einen glukoseabhängigen Sensor im Blut gesteuert wird.

26.5 Pflegeschwerpunkt: Pankreas-OP

Wolfgang Kurz

Die perioperativen Pflegeschwerpunkte richten sich, neben dem individuellen Befinden des Patienten, nach dem Ausmaß der Resektion des Pankreas. Gerade bei der operativen Behandlung der Bauchspeicheldrüse ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig. Pflegende nehmen hier eine wichtige Rolle ein.

26.5.1 Präoperative Pflege

Neben den allgemeinen präoperativen Vorbereitungsmaßnahmen sind die folgenden Punkte zu beachten.

Psychosoziale Betreuung Erkrankungen, die zu einer Pankreasoperation führen, sind schwerwiegend und verändern somit das gesamte Leben des Patienten. Folgende Punkte sind bei der psychosozialen Betreuung zu beachten:

• Was denkt der Patient über seine Erkrankung, über sein zukünftiges Leben und mögliche Einschränkungen?

• Welche Gefühle hat der Patient? Ist es Angst, Trauer oder Wut?

• Wie sieht die Weiterbehandlung aus (Bestrahlung, Chemotherapie)?

• Ist eine kurative Behandlung möglich?

• Wie verhält sich der Patient? Isoliert er sich oder sammelt er Informationen über seine Situation?

Die Betreuung richtet sich nach der individuellen Situation des Patienten. So kann ein Gespräch zur Verarbeitung von Ängsten notwendig sein, in einem anderen Fall ist es ein Informationsgespräch oder aber das verständnisvolle Unterstützen beim Ausagieren von Wut. Das aktive Zuhören, eine wertschätzende Grundhaltung, Empathie und Akzeptanz sowie ein authentisches und kongruentes Auftreten unterstützen den Patienten in der Verarbeitung seiner Unsicherheit und Angst.

Ernährungsmanagement Die präoperativ notwendige Nahrungskarenz wird vom Operateur festgelegt. Der Nahrungsabbau kann folgendermaßen erfolgen: Am Vorabend der Operation erhält der Patient ein leichtes Abendbrot, danach nur noch Flüssigkeit. Ab 22 Uhr Flüssigkeitskarenz.

Ausscheidung Zur Vermeidung einer intraoperativen Stuhlentleerung wird ein Klistier am Morgen des Operationstags verabreicht. Eine Darmspülung ist nicht notwendig.

Rasur Die Grundlagen der Rasur werden in Kap. ▶ 9.3 erläutert. Die Rasur bei einem operativen Eingriff am Pankreas umfasst das Gebiet von der Brustbeinspitze (Xiphoid) bis einschließlich der oberen Schambehaarung, beim Mann bis zur Peniswurzel.

Einübung postoperativer Fertigkeiten Neben dem bauchdeckenschonenden Aufstehen zur schmerzärmeren postoperativen Mobilisation und der Anwendung einer Schmerzskala können je nach Eingriff das Einüben der Blutzuckermessung und die Selbstinjektion von Insulin sinnvoll sein.

26.5.2 Postoperative Pflege

Postoperativ wird der Patient mindestens 1 Tag auf der Intensivstation betreut. Neben den allgemeinen postoperativen Maßnahmen sind die folgenden Punkte auch im weiteren Verlauf zu beachten.

Drainagen und Sonden Die Beobachtung der Drainagen (z.B. Easy-Flow-System) und des Sekrets auf Menge, Aussehen, Beimischungen, Geruch und Konsistenz ist zu dokumentieren und dient der frühzeitigen Erkennung einer Anastomoseninsuffizienz und/oder einer inneren Blutung. Gegebenenfalls werden Amylase und Lipase im Drainagensekret bestimmt. Es ist auf einen ungehinderten Sekretabfluss und aseptischen Umgang mit den Ableitungssystemen zu achten.

Wundmanagement Postoperativ ist der Wundverband auf Nachblutungen zu beobachten. Am 2. postoperativen Tag erfolgt bei komplikationslosem Verlauf der aseptische Verbandwechsel durch den Arzt. Im weiteren Verlauf wird die Wunde auf Entzündungszeichen beobachtet ( ▶ Tab. 3.3 ).

Schmerzmanagement Das WHO-Stufenschema dient der adäquaten medikamentösen Schmerztherapie. Die pflegerischen Interventionen richten sich nach dem Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“.

Lagerung und Mobilisation Der Patient sollte mit leicht erhöhtem Oberkörper in Rückenlage gelagert werden. Die Beine können zur Bauchdeckenentlastung leicht unterlagert werden. Ab dem 1. postoperativen Tag kann dann ein regelmäßiger Lagewechsel zwischen 30° rechts, 30° links und Rückenlage durchgeführt werden. Die Mobilisation ist ab dem 1. postoperativen Tag möglich.

Blutzuckerkontrolle Nach jeder Pankreasoperation ist eine engmaschige Kontrolle des Blutzuckerspiegels erforderlich und evtl. zur Korrektur die Gabe von Altinsulin notwendig. Der Blutzuckerspiegel normalisiert sich in der Regel nach einer Whipple-Operation oder einer Pankreaslinksresektion nach einiger Zeit. Nach der Pankreatektomie bleibt der Patient lebenslang insulinpflichtiger Diabetiker.

Ernährungsmanagement Der orale bzw. enterale Nahrungsaufbau hängt von der Art der Operation und dem Befinden des Patienten ab. Bei Anastomosen kann die enterale Ernährung über eine Sonde erfolgen, die distal der Anastomose liegt. Bei parenteraler Ernährung ist, neben den allgemeinen Grundsätzen der Infusionstherapie (Kap. ▶ 10.1), Folgendes zu beachten:

• Mehrkammerbeutel müssen vor der Verabreichung vorschriftsmäßig gemischt werden.

• Hochosmolare Lösungen (>800 mosm/l) sollten nur über einen zentralvenösen Zugang infundiert werden.

• Zusätzliche Flüssigkeitsverluste müssen ersetzt werden (z. B. bei Fieber, Drainagen, Durchfall, Erbrechen).

Unterstützung der supportiven Therapie Ziel der supportiven Therapie ist die Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität. Hierbei sollten Pflegende gezielt nach belastenden Symptomen wie dem Erschöpfungssyndrom, Juckreiz, Diarrhö, Obstipation usw. fragen bzw. beobachten und dementsprechende Interventionen planen.

Zusatzinfo

Musste die Milz mitentfernt werden, entstehen Veränderungen in der Infektabwehr und durch die Erhöhung der Thrombozyten kann es zu einer gesteigerten Thromboseneigung kommen.

Entlassungsmanagement Pankreasoperationen beeinflussen das tägliche Leben erheblich. Patienten sollten deshalb der Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe empfohlen werden, z. B. die Arbeitsgemeinschaft der Pankreatektomierten (http://www.adp-dormagen.de).

Rehabilitation Zudem sollten Betroffene Information über eine Anschlussheilbehandlung (AHB) und deren Ziele erhalten:

• Erlangung der maximal möglichen körperlichen Leistungsfähigkeit

• Teilhabe am Arbeitsleben

• psychische Bewältigung der Erkrankung

Ernährung Das Thema Ernährung spielt nach Pankreasoperationen eine zentrale Rolle. Folgende Besonderheiten sind vor allem bei Pankreatektomie oder längerer Pankreasgangobstruktion zu beachten:

• bei einer exokrinen Pankreasinsuffizienz ist auf eine ausreichende Gabe von Pankreasenzymen zu achten, z. B. durch Pankreon Granulat

• Verteilung der Nahrung auf 6–8 kleine Mahlzeiten täglich

• Alkoholkarenz

• keine Gabe (mikro-)verkapselter Präparate (die Magen-Darm-Passage ist beschleunigt und die Wirksubstanz wird erst zu spät freigesetzt)

• fettarme Kost, da die Fettresorption beeinträchtigt ist

• vitamin- und proteinreiche Ernährung

• Substitution der fettlöslichen Vitamine und von Vitamin B₁₂, z. B. durch i.m.-Injektion einer Ampulle Adek Falk monatlich und einer Ampulle Cytobion 1000 alle 4 Monate

• Diabetes-Diät, hierbei sollte zur Deckung des Kalorienbedarfs auf einen erhöhten Kohlenhydratanteil bei vermindertem Fettanteil in der Nahrung geachtet werden

Zusatzinfo

Hypoglykämie. Bei Pankreatektomie ist neben der Insulinproduktion auch die Produktion von Glukagon ausgefallen. Folge ist ein labiler Stoffwechsel, mit stark erhöhtem Hypoglykämie-Risiko.

Es gibt keine festen Ernährungsempfehlungen. Patienten sollten angehalten werden, über die Ernährung Buch zu führen, damit sie selbst feststellen können, was sie vertragen und was nicht.

26.6 Chirurgische Erkrankungen der Milz

Burkhard Paetz

Jede Milzvergrößerung wird unabhängig von ihrer Ursache als Splenomegalie bezeichnet.

Der totale Milzverlust hat für den Patienten im Allgemeinen keine spürbaren Folgen. Es ist jedoch erwiesen, dass Patienten ohne Milz ein erhöhtes Risiko für schwere bakterielle Infektionen haben. Ursache ist die fehlende immunologische Abwehrfunktion der Milz.

Zusatzinfo

Kinder. In seltenen Fällen (ca. 1 %), vorwiegend bei Kindern, kommt es nach Splenektomie zu schwersten bakteriellen Infektionen, die man als OPSI-Syndrom (overwhelming postsplenectomy infection syndrome) bezeichnet.

Aus diesem Grund wird vor geplanter Splenektomie eine Impfung gefordert (Pneumokokken-, Meningokokken- und Haemophilus-Vakzine). Bei notfallmäßiger Splenektomie wegen Milzruptur werden die Patienten nach der Operation immunisiert. Eine Auffrischungsimpfung nach einigen Jahren (abhängig von Alter und Antikörpertiter) wird empfohlen. Experten fordern einen entsprechenden Notfallausweis, der sich bisher nicht durchgesetzt hat.

26.6.1 Verletzungen der Milz

Die Milzruptur ist die häufigste intraabdominelle Verletzung beim stumpfen Bauchtrauma (z.B. durch einen Autounfall). Es wird dabei zwischen einzeitiger und zweizeitiger Milzruptur unterschieden:

• Einzeitige Milzruptur: Wenn die Milzkapsel zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung zerreißt, kommt es sofort zur Blutung in die Bauchhöhle.

• Zweizeitige Milzruptur: Nicht selten wird die Milz durch das Trauma jedoch nur „gequetscht“, wobei die umgebende Kapsel vorerst standhält ( ▶ Abb. 26.6). Der Patient ist dann vorübergehend beschwerdefrei (freies Intervall). Sonografisch zeigt sich der Befund eines subkapsulären Milzhämatoms. Nach Tagen (bis zu 2 Wochen) kann die Kapsel dann plötzlich einreißen. Der lebensbedrohliche Blutverlust erfolgt dann „aus heiterem Himmel“.

Merke

Der Milzriss kann Tage nach dem ursächlichen Trauma erfolgen (zweizeitige Milzruptur).

Abb. 26.6 Zweizeitige Milzruptur. Bei Verletzung der Milz mit Einblutung innerhalb der Organkapsel besteht die Gefahr einer späteren spontanen Zerreißung.

Symptome Die Symptome einer Milzruptur sind:

• hypovolämischer Schock mit Tachykardie

• Blutdruckabfall

• Abwehrspannung der Bauchdecke

• Zunahme des Bauchumfangs

Diagnostik Vorrangig ist eine Sonografie oder ein CT des Abdomens zum Nachweis bzw. Ausschluss freier Flüssigkeit (Blut) im Bauch.

Therapie Kleine Risse werden koaguliert, genäht oder mit Fibrin geklebt. Auch eine Resektion der verletzten Bezirke ist möglich (Hemisplenektomie). Häufig muss jedoch die ganze Milz entfernt werden (Splenektomie, ▶ Abb. 26.7).

Nach Milzoperationen wird immer eine Drainage eingelegt. Sie kann nach 2 Tagen gezogen werden, wenn sie nichts mehr fördert.

Nach Möglichkeit wird die verletzte Milz erhalten, insbesondere bei Kindern.

Abb. 26.7 Milzruptur.

Abb. 26.7a Einriss der Milz (Pfeile) im CT; M: Milz, L: Leber, N: Nieren, W: Wirbelkörper.

Abb. 26.7b Foto der chirurgisch entfernten Milz mit Einrissen der Kapsel.