33.9 Pflegeschwerpunkt: Paraplegie und Tetraplegie

Andreas Wendl

Menschen mit Para- oder Tetraplegie werden zumeist in speziellen Schwerpunktzentren therapiert bzw. rehabilitiert. Die dortigen Maßnahmen sind optimal auf die Bedürfnisse der Patienten zugeschnitten und die pflegerische Betreuung ist äußerst komplex. Hier sollen lediglich die wichtigsten Pflegeschwerpunkte skizziert werden, die direkt nach einem Unfall ergriffen und berücksichtigt werden müssen.

33.9.1 Präoperative Pflege

Sofortmaßnahmen Die ersten Stunden nach dem Unfall können für einen Menschen mit Querschnittlähmung von entscheidender Bedeutung sein. Die richtige Bergung, der schonende und schnelle Transport in ein Querschnittzentrum (per Hubschrauber), eine exakte Diagnosestellung und eine frühzeitige fachgerechte Betreuung sind die Grundlagen für eine effektive Behandlung. Vor der operativen Stabilisierung liegt ein pflegerischer Schwerpunkt in der fachgerechten Lagerung und Umlagerung. Jede abrupte Bewegung und Abknickung der Wirbelsäule muss vermieden werden. Der Körper des Patienten muss en bloc gedreht werden ( ▶ Abb. 33.52). Dies sollte mit 2–3 Personen durchgeführt werden, um die Wirbelsäule bei der Bewegung stabil halten zu können. Bei Verdacht auf eine Halswirbelverletzung wird der Kopf des Verletzten unter leichter Streckung achsengerecht gehalten. Die Kleidung muss ggf. aufgeschnitten werden, da beim Ausziehen die Wirbelsäule verdreht werden kann.

Abb. 33.52 En-bloc-Drehen. Jeder Drehvorgang erfolgt mit 2–3 Pflegenden.

(Foto: M. Niethammer, Thieme)

Psychosoziale Betreuung Es ist leicht nachvollziehbar, dass sich Patienten mit dem Eintritt der Querschnittlähmung zunächst in einer äußerst schwierigen Krisensituation befinden. Gerade bei traumatischen Lähmungen werden die Verletzten aus einem aktiven, selbstbestimmten Leben in eine kaum zu ertragende Abhängigkeit geworfen. Neben der Mobilitätseinschränkung fehlt auch die Kontrolle über die Blasen- und Darmentleerung. Verzweiflung, Traurigkeit, aber auch Wut und Aggression können daher eine Reaktion auf das Erleben darstellen. Alle Reaktionen haben ihre Berechtigung. Neben der apparativen Überwachung ist eine verstärkte Präsenz des Pflegepersonals notwendig.

Hilfreich zur Bewältigung der Krisensituation können folgende Interventionen sein:

• Patient umfassend über Diagnose und Therapie informieren

• Patient bei Pflegehandlungen integrieren und mit ihm absprechen

• feste Bezugspersonen stellen

• gemeinsame Teilziele erarbeiten

• Perspektiven aufzeigen

• Besuchszeiten in den ersten Tagen bis Wochen nicht beschränken

• klare Tagesstruktur festlegen

33.9.2 Postoperative Pflege

Nach erfolgter operativer Stabilisierung liegen die Schwerpunkte der pflegerischen Betreuung in:

• Aufrechterhaltung und Verbesserung der Atmung

• Aufrechterhaltung und Verbesserung des Kreislaufs

• Schutz der Haut

• Lagerung und Mobilisation

• Ausscheidung

• Temperaturregulation

• Selbsthilfetraining

In allen Bereichen wird die aktuelle Situation erfasst und dokumentiert. Jede ausgefallene Funktion muss durch eine andere Sinneswahrnehmung, kognitive Fähigkeit und ggf. auch durch ein Hilfsmittel ausgeglichen werden. Am Beispiel Haut bedeutet dies: Die ausgefallenen Funktionen (z. B. Druckgefühl der Haut) müssen durch andere Sinneswahrnehmungen (z. B. die Haut nach Rötungen untersuchen), kognitive Fähigkeiten (Wissen um Liegezeit und Gefahrenmomente) und evtl. Hilfsmittel (Spezialmatratzen zur Verlängerung der Liegezeit) ersetzt werden. Dies ist zunächst Aufgabe der Pflege. Im Laufe der Behandlung werden die Verantwortung und – je nach Selbstständigkeitsgrad – auch die Durchführung der Maßnahme dem Patienten zurückgegeben. Er soll zum Experten seiner Lähmungssituation werden.

Aufrechterhaltung und Verbesserung der Atmung Die Atemfunktion bei querschnittgelähmten Menschen ist von der Lähmungshöhe abhängig. Zervikale und hohe thorakale Läsionen führen zu einer Einschränkung der Atem- bzw. Atemhilfsmuskulatur bis hin zur reinen Zwerchfellatmung (oberhalb C4). Frischverletzte Patienten sollten deshalb möglichst zeitnah vom Beatmungsgerät entwöhnt werden, da sich die noch vorhandene Atemmuskulatur ansonsten erschöpft. Mithilfe des diskontinuierlichen Weanings wird die Dauer der Spontanatmung bei der Entwöhnung langsam und kontinuierlich gesteigert, während die Zeiträume der kontrollierten Beatmung reduziert werden. Neben der Überwachung der Atemfrequenz muss auch regelmäßig eine Blutgasanalyse stattfinden, um die Sauerstoffsättigung (O₂), den Partialdruck (pCO₂ und pO₂), den Säure-Basen-Haushalt und den pH-Wert zu überprüfen.

Aufgrund mangelnder oder eingeschränkter Interkostalatmung verringert sich die Belüftung der Lungen, die Sekretbildung kann sich verstärken. Ist ein selbstständiges Abhusten nicht möglich, müssen spezielle Maßnahmen zur Sekretmobilisation (z.B. Inhalationen, Abklopfen) durchgeführt werden.

Aufrechterhaltung und Verbesserung des Kreislaufs Besonders während des spinalen Schocks ist bei Hochgelähmten eine ausgeprägte Bradykardie zu beobachten. Eine Herzfrequenz zwischen 40 und 50 Schlägen pro Minute ist durchaus keine Seltenheit. Ursache sind eine gestörte sympathische Innervation und ein verstärkter Vagotonus. Die Behandlung ist symptomatisch. Monitoring ist während der ersten Tage bis Wochen meistens notwendig. Eine Gefäßweitstellung sowie ein reduzierter venöser Rückfluss (mangelhafte Muskelpumpe) können bei der Mobilisierung im Rollstuhl zu einem Kreislaufkollaps führen. Daher ist zunächst im Liegen ein Kreislauftraining notwendig. Dabei wird der Patient mit dem Kopfteil aufgerichtet – zusätzlich kann das Bett noch in eine schiefe Ebene gebracht werden (Fußteil tief). Stehhilfen können ebenfalls als Trainingsgeräte eingesetzt werden. Oberschenkelkompressionsstrümpfe und bei Tetraplegikern das Anlegen eines elastischen Bauchgurts ermöglichen einen besseren venösen Rückfluss des Blutes. Für die ersten Mobilisierungen empfiehlt sich zusätzlich noch eine medikamentöse Therapie, die den Kreislauf unterstützt.

Schutz der Haut Oberflächensensibilität und Druckempfinden sind im gelähmten Bereich nicht oder nur unzureichend vorhanden. Die Minderdurchblutung aufgrund einer Druckeinwirkung löst beim gesunden Menschen, auch im Schlaf, eine regelmäßige Bewegung und damit eine unwillkürliche Druckentlastung aus. Dieser Schutzmechanismus und auch alle Schutzreflexe in der gelähmten Körperregion fehlen bei einem Querschnittgelähmten. Auch Gegenstände im Bett (wie bspw. Kanülendeckel, Falten im Bettlaken), Verbrühung durch zu heißes Wasser oder Wärmflaschen bemerkt der Patient nicht. Warnender Druckschmerz kann nicht wahrgenommen werden.

Aus diesem Grund stellt der Dekubitus die bei Weitem häufigste Komplikation bei Querschnittlähmung dar. Besonders gefährdet ist neben Sakrum, Trochantern und Fersen auch der Hinterkopf (Cave: Halskrawatte). Die Häufigkeit der Lagerungswechsel zur Dekubitusprophylaxe muss individuell festgelegt werden (z. B. Rückenlage 4 Stunden, Seitenlage rechts 3 Stunden, Bauchlagerung 6 Stunden). Nach jedem Lagerungswechsel muss die Haut kontrolliert und die Liegezeit ggf. angepasst werden. Druckentlastende Matratzen (z.B. viskoelastische Matratzen oder Wechseldruckmatratzen) sind daher häufig, besonders bei instabilen Patienten notwendig, um einem Dekubitus vorzubeugen. Umlagerungen sind dennoch in derselben Häufigkeit durchzuführen, um Wahrnehmungsstörungen vorzubeugen.

Auch die Sitzzeit im Rollstuhl wird festgelegt. Nach jeder Sitzbelastung ist eine Überprüfung der Haut notwendig. Entsprechend der Hautsituation kann die Sitzzeit langsam gesteigert werden. Wichtig ist eine regelmäßige Druckentlastung im Rollstuhl. Sie kann durch Hochstützen und/oder durch Gewichtsverlagerung erreicht werden. Sitzkissen mit druckentlastenden Eigenschaften (Oberflächenvergrößerung) erhöhen auch hier die Sitzzeit deutlich. Um die Verteilung des Gewichts auf eine möglichst große Fläche zu erreichen, müssen der Rollstuhl und das Sitzkissen eine große Auflagefläche bieten.

Pflegende sollten den Patienten die Notwendigkeit einer sorgfältigen Hautkontrolle erläutern. Mithilfe eines Spiegels oder Fotoapparats (Smartphones) können Patienten die Haut selbstständig beobachten.

Lagerung und Mobilisation Aufgrund der Lähmung ist die Mobilität der Betroffenen zu Beginn der Behandlung in fast allen Bereichen stark eingeschränkt. Der Patient kann sich im Bett nicht mehr selbstständig bewegen oder das Bett verlassen. Gehen oder Treppensteigen ist nicht mehr möglich. Patienten benötigen Unterstützung bei der Körperpflege, beim An- und Auskleiden und evtl. auch bei der Nahrungsaufnahme.

Der erste Transfer in den Rollstuhl bewirkt für den Patienten eine deutliche Vergrößerung des Blickfelds und des Aktionsradius. Gleichzeitig erfährt er auch das Ausmaß der Lähmung. Er kann weder stehen noch gehen, der Auflagedruck beim Sitzen kann nicht gespürt werden, die Sitzbalance fehlt. Der Patient sollte vor der ersten Mobilisierung unbedingt darüber informiert werden.

Ausscheidung Das Gefühl einer vollen Blase entfällt durch die Schädigung des Rückenmarks. Willkürliche Miktion ist nicht oder nur mit hoher Restharnbildung möglich. Bei Eintritt der Lähmung befindet sich die Blase in einer Schockphase. Ohne sofortige Intervention besteht die Gefahr einer Überlaufinkontinenz. Dies bedeutet, dass erst bei einer Blasenfüllung von 1000–2000 ml der Urin über die Harnröhre abläuft, die Blase aber nicht ausreichend entleert wird. Es können eine Überdehnung der Harnblase und ein Rückstau zur Niere entstehen. Infektionen und Nierenfunktionsstörungen können folgen. Als Sofortmaßnahme ist daher eine kontrollierte Urinableitung mittels suprapubischer oder transurethraler Dauerkatheter notwendig.

Daneben kann es auch zu Störungen bei der Darmentleerung kommen. Dabei kommt es zu Beginn des spinalen Schocks zur Magen-Darm-Atonie mit der Gefahr eines Ileus oder Subileus. Diese Situation kann ausgesprochen kritisch werden, da ein geblähtes Abdomen bei Patienten mit überwiegender Zwerchfellatmung zu Ateminsuffizienz führen kann. Eine regelmäßige Überprüfung der Darmgeräusche bis zur ersten Darmentleerung ist wichtig. Liegen Darmgeräusche vor, sollten umgehend Abführmittel verabreicht werden, um nach deren Einwirkzeit mit rektalen Laxanzien einen Stuhlabgang zu provozieren. Danach wird ein geregelter Abführrhythmus (z. B. 1- oder 2-täglich) angestrebt.

Temperaturregulation Die normalen Regelmechanismen der Wärmeabgabe durch Gefäßerweiterung und Schwitzen funktionieren nur noch im Bereich oberhalb der Läsion. Gleichzeitig wird die Meldung der Temperaturrezeptoren an der Haut unterhalb der Läsion nicht an das Gehirn weitergeleitet. Es kann dadurch zu unkontrolliertem Anstieg und Abfall der Körpertemperatur kommen. Erhöhte Körpertemperatur kann daher auch lediglich ein Ausdruck peripherer Überwärmung sein. Betroffen davon sind Patienten mit Tetraplegie und hoher Paraplegie. Ursache einer Hyperthermie können körperliche Anstrengung, physikalische Maßnahmen, Sonneneinwirkung oder eine warme Decke sein. Mit dem Aufdecken der Beine, Herabsetzen der Außentemperatur, kühlenden Umschlägen, Luftventilation und ausreichender Flüssigkeitszufuhr kann die Hyperthermie behandelt werden. Eine Kopfbedeckung sollte bei direkter Sonnenbestrahlung getragen werden (Sonnenstich!).

Selbsthilfetraining Das Selbsthilfetraining bei Körperpflege, An- und Auskleiden und ggf. Nahrungsaufnahme wird in enger Zusammenarbeit mit Physio- und Ergotherapeuten durchgeführt. In interdisziplinären Teambesprechungen wird das Selbsthilfetraining abgesprochen. Benötigte Hilfsmittel werden häufig speziell für die Patienten angefertigt.

Während der Behandlung kann es immer wieder zu einer Diskrepanz zwischen der pflegerischen Planung und Auffassungen des Patienten kommen. So kann z. B. das Erlernen des Selbstkatheterismus als Pflegeziel erreicht werden, der Patient bekommt aber das Gefühl, dass jetzt die Hoffnung auf eine Rückbildung der Lähmung aufgegeben wurde. Daher ist es ganz besonders wichtig, bei allen Zielplanungen den Patienten miteinzubeziehen. Das Erlernte soll die Abhängigkeit verringern und keine Aussage über die Prognose machen. Dies sollte ausgesprochen und muss nicht als Selbstverständlichkeit vorausgesetzt werden.

33.10 Thorax und Abdomen

Hanns-Edgar Hoffart, Burkhard Paetz

33.10.1 Verletzungen des Brustkorbs

Die Thoraxverletzungen sind in den folgenden Kapiteln abgehandelt:

• Polytrauma: Kap. ▶ 12.9

• Rippenfraktur und Rippenserienfraktur: Kap. ▶ 19.5.1

• Pneumothorax: Kap. ▶ 19.5.2

• stumpfes Thoraxtrauma: Kap. ▶ 19.5

• thorakale Aortenruptur: Kap. ▶ 19.5.5

33.10.1.1 Sternumfraktur

Eine spezielle Therapie ist bei einer Fraktur des Brustbeins nicht erforderlich. Der Patient muss allerdings 1–2 Tage stationär überwacht werden. Da die Gefahr einer akuten Herzinsuffizienz oder von Herzrhythmusstörungen bei Herzkontusion besteht, erfolgt ggf. eine Intensivüberwachung.

33.10.2 Verletzungen des Bauchraums

Tab. 33.3 Die Bauchverletzungen sind in den folgenden Kapiteln abgehandelt:

stumpfes Bauchtrauma:	Kap. ▶ 12.6
intraabdominelle Blutung:	Kap. ▶ 12.5
Polytrauma:	Kap. ▶ 12.9
Schock:	Kap. ▶ 12.2
Verletzungen der Leber:	Kap. ▶ 25.4
Verletzungen der Milz:	Kap. ▶ 26.6.1
Verletzungen der Niere und Harnwege:	Kap. ▶ 27.3

33.11 Becken und Hüfte

Hanns-Edgar Hoffart, Burkhard Paetz

Die Beckenknochen (Darm-, Sitz- und Schambein) bilden mit dem Kreuzbein den Beckenring. Das Kreuzbein bildet die hintere Begrenzung des Beckenrings, es ist über die knorpeligen Sakroiliakalgelenke mit den Darmbeinen beider Seiten verbunden. Vorne werden beide Beckenhälften über die Schambeinfuge (Symphyse) elastisch miteinander verbunden.

33.11.1 Sakroiliitis

Definition

Als Sakroiliitis bezeichnet man die entzündliche Reizung des Kreuzdarmbeingelenks beidseits (Sakroiliakalgelenk = Iliosakralgelenk = ISG).

Symptome Das wichtigste Symptom sind Kreuzschmerzen. Die Sakroiliitis ist eine Differenzialdiagnose beim Ausschluss von Bandscheibenbeschwerden (Ischias, Lumbago).

Therapie Die Behandlung ist konservativ mit Krankengymnastik, Wärmepackungen und medikamentöser Infiltrationsbehandlung.

Abb. 33.53 Beckenfrakturen. 1: obere Schambeinfraktur, 2: untere Schambeinfraktur (1 + 2 = vordere Ringfraktur), 3: hintere Ringfraktur, 4: Ileosakralfugensprengung, 5: Symphysensprengung (1 + 2 + 3 oder 4 + 5 = vollständige Beckenringfraktur), 6: Beckenschaufelfraktur, 7: Abriss der Spina iliaca anterior, 8: Azetabulumfraktur.

33.11.2 Beckenringfraktur

Definition

Bei einer Beckenringfraktur ist die Ringstruktur des Beckens an mindestens einer Stelle unterbrochen, entweder durch eine Fraktur und/oder die Sprengung einer Bandstruktur (Ileosakralfugensprengung, Symphysenruptur). Durch diese Unterbrechung kommt es zu Instabilität.

Eine Übersicht der Beckenfrakturen zeigt ▶ Abb. 33.53.

Komplikationen Begleitverletzungen der Weichteile sind häufig, insbesondere ein Harnröhrenabriss oder eine Harnblasenruptur.

Pflegepraxis

Beobachtung. Ein Patient mit einer Beckenringfraktur muss besonders hinsichtlich der Kreislaufsituation und der Urinausscheidung beobachtet werden. Eine Hämaturie oder ein Harnverhalt kann bspw. auf Verletzungen der Weichteile hinweisen.

Therapie Erhebliche Dislokationen und Beckeninstabilitäten erfordern eine operative Behandlung mit dem Ziel der frühfunktionellen Rehabilitation ( ▶ Abb. 33.54). Nur wenn keine wesentliche Dislokation besteht, kommt eine konservative Behandlung infrage (Bettruhe für mehrere Wochen).

Abb. 33.54 Beckenringfraktur.

Abb. 33.54a 17-jähriger Patient mit mehreren instabilen Frakturen des Beckenrings.

Abb. 33.54b Postoperative Röntgenkontrolle.

33.11.3 Beckenrandfraktur

Definition

Zu den Beckenrandfrakturen zählen:

• Beckenschaufelfrakturen

• Abrissfrakturen von Muskelansätzen

• Kreuzbeinfraktur

• Steißbeinfraktur

• Sitzbeinfraktur

Die Statik des Beckens ist bei diesen Frakturen nicht beeinträchtigt, sie sind daher funktionell bedeutungslos. Es erfolgen Bettruhe bis zum Abklingen der Schmerzen und frühzeitige Mobilisierung.

33.11.4 Hüftpfannenfraktur

Definition

Die zentrale Luxationsfraktur ist die schwerwiegendste Form der Hüftpfannenfraktur (Azetabulumfraktur). Dabei kommt es zu einem Vordringen des Hüftkopfs in das kleine Becken mit oft schweren inneren Verletzungen.

Ursache Die häufigste Ursache ist ein Verkehrsunfall, wobei die Gewalt des Aufpralls durch das auf das Armaturenbrett aufprallende Knie über den Oberschenkelknochen auf die Hüftgelenkspfanne übertragen wird (Dashboard-Verletzung).

Therapie und Komplikationen Bei Dislokation oder Luxation des Hüftkopfs ist eine Reposition in Vollnarkose nötig. Wenn eine geschlossene Reposition nicht möglich ist, erfolgt die offen-chirurgische Rekonstruktion der Hüftpfanne durch Osteosynthese und ggf. sekundäre Totalendoprothese.

Zu den Komplikationen zählen die Hüftkopfnekrose (Kap. ▶ 33.11.11) und später die Arthrose (Kap. ▶ 33.11.12).

33.11.5 Hüftluxation

Definition

Als Hüftluxation bezeichnet man eine Verrenkung im Hüftgelenk, wobei der Hüftkopf aus der Pfanne tritt.

Zusatzinfo

Anatomie. Das Hüftgelenk ist durch die knöcherne Umhüllung des Hüftkopfs und einen straffen Bandapparat sehr stabil (im Gegensatz zum Schultergelenk), sodass Luxationen kaum vorkommen. Andererseits ist der Hüftkopf relativ schlecht durchblutet, was ihn anfällig macht für Wachstumsstörungen und Nekrosen.

Ursache Weil das Hüftgelenk ein knochengeführtes (stabiles) Nussgelenk darstellt, tritt eine traumatische Luxation nur bei schwersten Traumatisierungen auf. Zusätzlich besteht oft eine Hüftpfannen-, Hüftkopf- oder Schenkelhalsfraktur.

Therapie Vollnarkose ist erforderlich mit mindestens 2 Helfern für die Reposition (Kap. ▶ 11.2).

33.11.6 Coxa valga und Coxa vara

Definition

Der Schenkelhalsschaftwinkel (CCD-Winkel = Caput-Kollum-Diaphysen-Winkel) beträgt normalerweise 130° ( ▶ Abb. 33.55).

Als Coxa valga bezeichnet man einen Schenkelhalsschaftwinkel über 140° beim Erwachsenen, als Coxa vara einen Schenkelhalsschaftwinkel unter 125° beim Erwachsenen.

Abb. 33.55 CCD-Winkel.

Abb. 33.55a Der Schenkelhalsschaftwinkel ist der Winkel, den der Schenkelhals zur Oberschenkelschaftachse bildet (normalerweise 130° beim Erwachsenen).

Abb. 33.55b Bei einem vergrößerten CCD-Winkel (Coxa valga) entstehen unphysiologische Belastungen, der Femurkopf sitzt nicht fest in der Hüftpfanne und es besteht eine Luxationstendenz.

Abb. 33.55c Bei einem verkleinerten CCD-Winkel (Coxa vara) entstehen unphysiologische Belastungen und es erhöht sich die Gefahr eines Schenkelhalsbruchs, besonders im Alter, wenn eine Osteoporose vorliegt.

Therapie Bei symptomatischer Coxa valga und Coxa vara kann eine intertrochantäre Umstellungsosteotomie (Operation mit Bildung eines physiologischen CCD-Winkels) sinnvoll sein.

33.11.7 Coxitis fugax

Definition

Als Coxitis fugax bezeichnet man die kurzfristige Belastungsunfähigkeit eines Beines ohne erkennbare Ursache (sog. „Hüftschnupfen“).

Zusatzinfo

Eine Coxitis fugax, die länger als 3 Tage andauert, ist keine! Die Ursachen müssen unbedingt abgeklärt werden!

33.11.8 Angeborene Hüftgelenksdysplasie

Definition

Unter Dysplasie versteht man eine anatomische Fehlbildung. Die angeborene Hüftgelenksdysplasie ist eine frühkindliche Ausreifungsstörung der Hüftpfanne, die unbehandelt zur angeborenen Hüftgelenksluxation und später zur Koxarthrose führen kann ( ▶ Abb. 33.56).

Abb. 33.56 Angeborene Hüftdysplasie. a: Normalbefund, b: Dysplasie, c: Subluxation, d: Luxation

(Foto: Londenp)

Ursache Es gibt eine erbliche Veranlagung. Ferner spielt die intrauterine Zwangshaltung eine Rolle. Die Häufigkeit beträgt in Mitteleuropa ca. 4 %. Mädchen sind dabei 6-mal häufiger betroffen als Jungen ( ▶ Abb. 33.57).

Symptome Klinische Zeichen sind:

• Abspreizbehinderung der erkrankten Hüfte

• Faltenasymmetrie an Oberschenkel und Gesäß

Pflegepraxis

Beobachtung. Bei einseitiger Beinverkürzung des Säuglings muss immer an eine angeborene Hüftluxation gedacht werden.

Abb. 33.57 Angeborene Hüftgelenksdysplasie beidseits. Radiologische Verlaufskontrolle (a–c dieselbe Patientin).

Abb. 33.57a Hohe Hüftluxation beidseits im Alter von 4 Jahren bei angeborener Hüftluxation beidseits.

Abb. 33.57b Dieselbe Patientin im Alter von 16 Jahren, beginnende Dysplasie-Koxarthrose und hohe Hüftluxation beidseits.

Abb. 33.57c Ersatz des linken Hüftgelenks durch Totalendoprothese (TEP) mit weitgehendem Ausgleich der Luxationsstellung im Alter von 60 Jahren, verbleibende schwerste Dysplasie-Koxarthrose rechts.

Diagnostik

Merke

Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen (U3) ist in Deutschland bei allen Säuglingen frühestens 3 Wochen nach der Geburt eine Ultraschalluntersuchung der Hüftgelenke vorgesehen.

Die Durchführung der ersten Hüftsonografie sollte möglichst schon kurz nach der Geburt erfolgen und nicht erst bei der Vorsorgeuntersuchung (U3). Je früher eine adäquate Behandlung begonnen wird, desto effektvoller ist sie. Die klinischen Untersuchungszeichen sind unsicher und können für die Säuglingshüfte schädlich sein. Die unbehandelte Hüftgelenksdysplasie ist die wichtigste Ursache für eine frühe Koxarthrose.

Therapie In leichten Fällen genügt das Tragen einer Spreizhose ( ▶ Abb. 33.58) oder einer Pawlik-Bandage für 3–6 Monate. Dabei wird der Hüftkopf auf die schlecht entwickelte Hüftpfanne zentriert und damit ein sekundäres Ausreifen der Hüftpfanne ermöglicht.

Abb. 33.58 Spreizhose bei angeborener Hüftdysplasie. Beide Hüftgelenke werden in abgespreizter Stellung gehalten.

(Abb. aus Deeg K, Hofmann V, Hoyer P, Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie. Thieme; 2018)

Bei Vorliegen einer Luxation oder einer instabilen Hüfte (sog. „D-Hüfte“) erfolgt die Reposition des Hüftkopfs durch Overheadextension und anschließend die Gipsretention für mehrere Monate im Fettweis-Gips (Abduktionsgips, benannt nach dem Erstbeschreiber).

Bei irreponibler Hüftluxation (besonders oft bei spät erkannten Fällen) ist eine offene („blutige“) Reposition des Hüftkopfs mit anschließender mehrmonatiger Retention im Fettweis-Gips erforderlich. Die Behandlungsergebnisse sind hierbei schlechter.

Zusatzinfo

Je forcierter die Behandlung der Hüftdysplasie, umso höher das Risiko der Hüftkopfnekrose (Kap. ▶ 33.11.11) und der Koxarthrose (Kap. ▶ 33.11.12).

Je früher eine gezielte Behandlung bei angeborener Hüftdysplasie eingeleitet wird, desto besser ist die Prognose. Daher ist die routinemäßige Ultraschalluntersuchung möglichst früh nach der Geburt sinnvoll. Je nach Schweregrad kann allein durch geeignete konservativ-pflegerische Maßnahmen eine Ausreifung der Hüftpfanne erreicht werden. Damit kann die klinische Ausbildung einer Dysplasie bzw. Hüftluxation vermieden oder zumindest gemindert werden.

33.11.9 Epiphysiolysis capitis femoris

Definition

Als Epiphysiolysis capitis femoris (Hüftkopfepiphysenlösung) bezeichnet man die Verschiebung der Hüftkopfkappe ohne Trauma vor Abschluss des Wachstums ( ▶ Abb. 33.59).

Abb. 33.59 Epiphysiolysis capitis femoris.

Abb. 33.59a Verschiebung des Hüftkopfs gegen den Schenkelhals (Pfeile) in der Wachstumsfuge. Kann nur auftreten, solange die Wachstumsfuge nicht verknöchert ist.

Abb. 33.59b Postoperatives Ergebnis. Fixierung der Hüftkopfkappe durch Kirschner-Drähte.

Ursache Die Ursache ist bisher nicht geklärt. Ein hormoneller Einfluss gilt als wahrscheinlich. Das Verhältnis der betroffenen Jungen zu Mädchen beträgt 3 : 1.

Symptome

• Die wichtigsten Symptome bei einer Epiphysiolysis capitis femoris lenta sind: rasche Ermüdbarkeit, Schonhinken, Leisten- und Knieschmerzen. Später folgen die zunehmende Außenrotation und Verkürzung des Beines durch vorzeitige Verknöcherung der Wachstumsfuge.

• Bei einer Epiphysiolysis capitis femoris acuta treten plötzlich einschießende Hüftschmerzen mit Belastungsunfähigkeit bis zur Gehunfähigkeit auf.

Diagnostik Die Diagnose wird durch Röntgen und MRT gestellt („Hüftkopf in Nackenstellung“).

Zusatzinfo

Drehmann-Zeichen: Schmerzen bei der Hüftrotation im gebeugten Hüftgelenk bei Epiphysiolyse.

Therapie Es erfolgen die frühestmögliche Reposition der Epiphyse und die Retention des Repositionsergebnisses mit Kirschner-Drähten bis zum Abschluss des Wachstums. Ein postoperatives Belastungsverbot besteht bis zu 6 Monate. Regelmäßige radiologische Kontrollen zum Ausschluss einer sekundären Hüftkopfnekrose sind notwendig. Bei irreponibler Epiphysenlösung ist eine Korrekturosteotomie erforderlich.

Die Hüftkopfepiphysenlösung beim Jugendlichen wird grundsätzlich operativ behandelt, um die Gefahr für die Entstehung einer Hüftkopfnekrose (Kap. ▶ 33.11.11) mit späterer Koxarthrose (Kap. ▶ 33.11.12) zu vermindern.

33.11.10 Morbus Perthes

Definition

Als Morbus Perthes (Perthes: deutscher Chirurg, 1869–1927) bezeichnet man eine aseptische Nekrose des Oberschenkelkopfs beim Jugendlichen (juvenile Hüftkopfnekrose).

Ursache Aus unklaren Gründen kommt es zu einem Abbau des Knochenkerns im Hüftkopf mit ungeordneten Reparationsvorgängen und schweren Deformierungen des Hüftkopfs. Die juvenile Hüftkopfnekrose ist die häufigste aseptische Knochennekrose überhaupt. Vorwiegend sind Jungen im Grundschulalter betroffen.

Symptome Es besteht eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk mit Schonhinken. Je nach Ausprägung der Gelenkinkongruenz ist mit der frühzeitigen Entwicklung einer Koxarthrose zu rechnen.

Diagnostik Die Diagnose wird am besten durch MRT gestellt, weil die Veränderungen anfangs in der Röntgenaufnahme schwer zu erkennen sind. Bei der Sonografie findet sich meistens ein Gelenkerguss.

Therapie Es gibt keine allgemein anerkannte Behandlungsstrategie. Weder durch die langfristige Entlastung des Hüftkopfs mit einer Entlastungsorthese noch durch eine operative Therapie (Varisierungsosteotomie) kann eine spätere Perthes-Koxarthrose verhindert werden. Zur Therapie einer schweren Koxarthrose bleibt nur der endoprothetische Gelenkersatz (Hüft-TEP).

33.11.11 Hüftkopfnekrose des Erwachsenen

Definition

Die Hüftkopfnekrose des Erwachsenen (aseptische Femurkopfnekrose) ist eine Destruktion des Oberschenkelkopfs.

Ursache Die Ursache ist unklar. Betroffen sind vorwiegend Männer im 4. Lebensjahrzehnt. Risikofaktoren sind Alkoholabusus, Gefäßerkrankungen und Kortisontherapie.

Symptome Es bestehen belastungsabhängigeSchmerzen in der Leiste mit Ausstrahlung in das Knie. Eine Bewegungseinschränkung tritt auf. Durch den Zerfall des Hüftkopfs kommt es zur Bildung einer sekundären Koxarthrose.

Diagnostik und Therapie Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen und MRT gestellt. Bei umschriebener Hüftkopfnekrose kommen operatives Anbohren und Auffüllen des Defekts mit autologem Knochenmark (Spongiosaplastik) infrage, ansonsten wird eine Totalendoprothese implantiert.

33.11.12 Koxarthrose

Definition

Als Koxarthrose bezeichnet man die Arthrose des Hüftgelenks (Hüftgelenksverschleiß).

Ursache Zur Arthrose vgl. Kap. ▶ 32.2.1. Man unterscheidet die primäre von der sekundären Koxarthrose:

• Primäre Koxarthrose: Abnutzung des Gelenks bei älteren Patienten. 2 Drittel der Endoprothesen-Operationen erfolgen wegen Arthrose.

• Sekundäre Koxarthrose: Nach Unfall, Gelenkinfektionen oder in Folge schwerer Fehlstellungen des Gelenks wie bei der Hüftdysplasie; die Patienten sind durchschnittlich jünger.

Zusatzinfo

Die Operationshäufigkeit in Deutschland liegt jährlich bei über 200000 Hüft-Endoprothesen-Implantationen.

Symptome Es bestehen zunehmende Schmerzen in der Leiste, im Gesäßbereich und über dem großen Rollhügel (Trochanter major), häufig ausstrahlend in das Kniegelenk. Über die funktionelle Einheit der Bewegungskette werden Schmerzen oft auch in den Lendenbereich projiziert. Ein Leistenbruch muss differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden.

Anfänglich kommt es zur Bewegungseinschränkung bei der Innen- und Außenrotation, dann auch bei der Abduktion. In schweren Fällen entwickelt sich eine Beugekontraktur des Hüftgelenks mit kompensatorischer Fehlhaltung der Lendenwirbelsäule.

Therapie Die konservative Behandlung steht so lange wie möglich im Vordergrund („bis der Patient auf die Operation drängt“).

33.11.12.1 Hüftgelenkerhaltende Operationen bei Koxarthrose

Intertrochantäre Femur-Korrekturosteotomie Mit diesem Eingriff wird die Hauptbelastungszone des Hüftkopfs verschoben. Es kann damit eine subjektive Beschwerdelinderung erreicht werden.

Becken-Schwenkoperation Es handelt sich um eine 3-dimensionale Umstellung der Hüftpfannenposition, um eine verbesserte Überdachung des Hüftkopfs zu erreichen. Anwendung z. B. bei ausgeprägter Hüftdysplasie.

Vorteil Bei Anomalien der Hüftpfanne wird der erkrankte Gelenkpartner operiert.

Nachteil Operationstechnisch und pflegerisch postoperativ sehr aufwendig, hohe Komplikationsrate, aber gute Einzelergebnisse bei jungen Patienten.

33.11.12.2 Hüftgelenksendoprothese bei Koxarthrose

Die Industrie bietet eine Fülle von unterschiedlichen Hüftprothesen an. Diese sind modular aufgebaut. Modular bedeutet, dass die einzelnen Teile der Prothese (Gelenkkopf, Schaft im Femur, Hüftgelenkspfanne) in verschiedenen Größen zur Verfügung stehen und vom Chirurgen je nach Bedarf individuell zusammengesteckt werden können (Baukastensystem). ▶ Abb. 33.60 zeigt eine OP-Serie.

Abb. 33.60 Koxarthrose. OP-Beispiel.

Abb. 33.60a Röntgenbild einer Koxarthrose.

Abb. 33.60b Präoperative, digitale Prothesenplanung bei beidseitiger Koxarthrose

(Abb. aus: Biberthaler P, Niethard F, Pfeil J, Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie. Thieme; 2017)

Abb. 33.60c Modulsystem für eine Hüft-TEP (Ana.Nova-Prothese, Hersteller: ImplanTec GmbH, Mödling, Österreich)

Abb. 33.60d Implantat vor Wundverschluss.

Abb. 33.60e Zementfreie Hüftprothese (TEP).

Auch bei der Koxarthrose gewinnen minimalinvasive Techniken über kleine anteriore Zugänge an Bedeutung. Typische Implantate zeigt ▶ Abb. 33.61.

Abb. 33.61 Koxarthrose. Beispiele für den Hüftgelenkersatz.

Abb. 33.61a Hüftkappenprothese.

Abb. 33.61b Sphärische Pfanne mit Kurzschaftprothese (zementfrei).

Abb. 33.61c Standardprothese (zementfrei).

Hüftkappenprothese Hierbei wird der Hüftkopf überkront. Es handelt sich also nur um einen Oberflächenersatz des Hüftgelenks. Kommt bei jungen Patienten infrage ( ▶ Abb. 33.61a).

Vorteil Der Eingriff ist am Femur knochensparender und es wird lediglich die Oberfläche des Gelenks erneuert.

Nachteil Wegen des größeren Kopfdurchmessers muss mehr Knochen für das Hüftpfannenlager geopfert werden. Ein Problem ist der hohe Metallabrieb. Relativ hohe Komplikationsrate durch Femurkopfnekrose und Schenkelhalsfraktur.

Totalendoprothese (TEP) Die zementfreie Hüft-TEP ist die Standardversorgung bei der Koxarthrose.

Die zementierte TEP kommt eher beim älteren Menschen zum Einsatz.

Bei der Hybrid-TEP wird ein zementierter Schaft mit einer zementfreien Pfanne kombiniert.

Pflegepraxis

Thromboseprophylaxe. Die postoperative Beinvenenthrombose ist eine wichtige Komplikation nach Hüftoperationen. Zur Thromboseprophylaxe s. Kap. ▶ 9.2.

33.12 Frakturen des Oberschenkels

Die unterschiedlichen Frakturlokalisationen am Femur zeigt ▶ Abb. 33.62.

Zu den Frakturen des proximalen Oberschenkels gehören die Hüftkopffraktur, die mediale und laterale Schenkelhalsfraktur sowie die pertrochantäre und subtrochantäre Fraktur.

Zu den Frakturen des distalen Oberschenkels gehören die supra- und perkondyläre Femufraktur.

Abb. 33.62 Frakturen des Oberschenkels.

33.12.1 Hüftkopffraktur

Bei der Hüftkopffraktur handelt es sich um eine sehr schwere Verletzung. Die Einteilung erfolgt nach Pipkin in 4 Schweregrade. Hüftkopffrakturen sind meistens verbunden mit Hüftluxationen.

Symptome Es besteht eine fixierte Fehlstellung des Oberschenkels im Hüftgelenk, oft adduziert und gebeugt. Weitere Symptome sind starke Schmerzen.

Therapie Es erfolgt die sofortige Schmerzausschaltung, dann die Reposition. Bei jüngeren Patienten wird das abgescherte Hüftkopffragment operativ verschraubt. Sehr häufig entwickelt sich eine Hüftkopfnekrose, später eine posttraumatische Koxarthrose.

33.12.2 Schenkelhalsfraktur

Ursache Der Oberschenkelhalsbruch ist eine typische Verletzung im Alter. Ursache ist meist ein Sturz auf die Hüfte. Frauen sind wegen der altersbedingten Osteoporose häufiger betroffen.

Zusatzinfo

Einteilung. Für Schenkelhalsfrakturen gibt es unterschiedliche Einteilungen: Nach Pauwels ( ▶ Abb. 33.63), nach Garden und von der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen).

Abb. 33.63 Einteilung der medialen Schenkelhalsfrakturennach Pauwels. Je größer der Winkel zwischen Bruchlinie und Waagrechter, desto instabiler ist die Fraktur.

Symptome Es bestehen Schmerzen in der Hüfte. Das betroffene Bein ist verkürzt und nach außen rotiert ( ▶ Abb. 33.64).

Pflegepraxis

Beobachtung. Beinverkürzung und Außenrotation sind Hinweise auf eine Schenkelhalsfraktur.

Abb. 33.64 Schenkelhalsfraktur. Das gebrochene Bein ist verkürzt und außenrotiert.

Therapie Der Schenkelhalsbruch des alten Menschen ist eine lebensbedrohliche Verletzung, weil sie ohne Operation durch Folgekomplikationen der Immobilität (Pneumonie, Thromboembolie, Dekubitus) zum Tode führen kann. Schenkelhalsfrakturen werden bis auf wenige Ausnahmen operiert, um eine frühzeitige Belastungsfähigkeit zu erreichen.

Eine konservative Behandlung kommt nur bei medialen nicht dislozierten, eingestauchten Frakturen (Pauwels I) infrage, die auch ohne Operation sofort belastbar sind.

Das Operationsverfahren hängt vom biologischen Alter des Patienten ab. Dabei ist entscheidend, ob der Patient in der Lage ist, das verletzte Bein für die Zeit der knöchernen Konsolidierung (mehrere Wochen!) zumindest teilweise zu entlasten. In diesen (seltenen) Fällen kommt eine hüftkopferhaltende Operation infrage. Weitaus häufiger wird eine hüftkopfresezierende Operation (Endoprothese) durchgeführt, weil die Schenkelhalsfraktur ältere Menschen betrifft, die eine sofortige Wiederherstellung der Vollbelastung benötigen.

33.12.3 Trochantäre Femurfraktur

Lokalisation Bei diesen koxalen (hüftnahen) Frakturen liegt der Frakturspalt im Bereich der Rollhügel (Trochanter major und minor). Man unterscheidet ( ▶ Abb. 33.62):

• Pertrochantäre Fraktur: Der Bruch ist im Bereich zwischen Trochanter major und Trochanter minor lokalisiert.

• Subtrochantäre Fraktur: Die Fraktur liegt unterhalb der Rollhügel.

• Reversed-Fraktur: Die Bruchlinie verläuft entgegen der üblichen Bruchlinie, was extreme Instabilität zur Folge hat.

Merke

Alle pertrochantären und subtrochantären Femurfakturen sind instabil!

33.12.4 Therapie der proximalen Femurfraktur

Da eine konservative Therapie 3 Monate Bettruhe bedeuten würde, kommt nur eine operative Stabilisierung infrage.

Der körpernahe Oberschenkel im Hüftgelenksbereich bildet eine funktionelle Einheit. Der radiologische Unterschied zwischen Schenkelhalsbrüchen und trochantären Frakturen kann fließend sein. Eine hüftkopferhaltende Therapie wird bei jüngeren Menschen angestrebt, deren Lebenserwartung über der durchschnittlichen Prothesenstandzeit von 15 Jahren liegt. Sie müssen ihr gebrochenes Bein über Wochen entlasten können ( ▶ Abb. 33.65).

Merke

Bei älteren Menschen mit Femurfraktur muss eine belastungsstabile Frakturversorgung erreicht werden.

Bei alten Patienten kommen primär die belastungsstabile gelenkerhaltende Osteosynthese infrage sowie die primäre gelenkresezierende Endoprothese, besonders bei Vorliegen einer begleitenden Koxarthrose ( ▶ Abb. 33.8).

33.12.4.1 Hüftkopferhaltende Osteosynthese

Verschraubung des Hüftkopfs Die hüftkopferhaltende Osteosynthese kann bei medialer Schenkelhalsfraktur als Schraubenosteosynthese ( ▶ Abb. 33.68b) vor allem bei jüngeren Menschen erfolgen.

Vorteil Erhalt des eigenen Hüftkopfs, Vermeidung der Nachteile des künstlichen Hüftgelenks (Verschleiß, Auslockerung, Infekt etc. ).

Nachteil Nur bei jüngeren Menschen (unter 70 Jahren) möglich, die keine nennenswerte Koxarthrose haben. Ferner ist postoperativ für einige Wochen oft nur eine Teilbelastung erlaubt, was eine ausreichende Compliance des Patienten voraussetzt.

Zusatzinfo

Bei älteren Menschen ist eine primäre prothetische Versorgung (zementierte TEP oder Duokopf-Prothese) oft die sicherere Alternative.

Abb. 33.65 Schenkelhalsfraktur. Typische Osteosynthesen.

Abb. 33.65a Die Röntgenaufnahme zeigt eine mediale Schenkelhalsfraktur.

Abb. 33.65b Hüftkopferhaltende Verschraubung mit Spongiosaschrauben.

Abb. 33.65c Hüftkopfresezierende zementierte TEP.

Abb. 33.65d Duokopf-Prothese.

Gamma-Nagel (Laschengleitnagel) Es handelt sich um einen speziellen Verriegelungsnagel für proximale Femurfrakturen ( ▶ Abb. 33.66b). Die große Schenkelhalsschraube kann in das Gleitloch des Nagels gleiten, wodurch bei Belastung eine Kompression der Fraktur resultiert. Die distale Verriegelung erfolgt durch 2 Schrauben, um eine Rotation des Nagels zu vermeiden.

Nagel und Schenkelhalsschraube bilden die Form des griechischen Buchstabens gamma, daher die Bezeichnung.

Vorteil Es besteht sofortige Belastungsstabilität. Relativ schonendes intramedulläres Osteosynthese-Verfahren. Geringe zusätzliche Weichteiltraumatisierung.

Nachteil Ausbrechen der Schenkelhalsschraube aus dem Hüftkopf besonders bei Osteoporose. Hüftkopfnekrose durch Zerstörung der Knochendurchblutung, Auswandern der Gleitschraube bei Frakturkompression.

Pflegepraxis

Lagerung. Nach Gamma-Nagel am proximalen Femur können die Patienten nicht auf der operierten Seite liegen.

Abb. 33.66 Pertrochantäre Femurfraktur. Beispiele für die operative Therapie.

Abb. 33.66a Röntgenbefund einer pertrochantären Femurfraktur.

Abb. 33.66b Gamma-Nagel.

Abb. 33.66c Dynamische Hüftschraube (DHS).

Dynamische Hüftschraube (DHS) Das Wirkungsprinzip ist ähnlich wie beim Gamma-Nagel. Die Schenkelhalsschraube gleitet „dynamisch“ in einer seitlich angeschraubten Platte, womit bei Belastung eine Kompression der Fraktur erreicht wird ( ▶ Abb. 33.66c).

Vorteil Es besteht sofortige Belastungsstabilität.

Nachteil Geeignet nur bei medialen stabilen pertrochantären Frakturen und lateraler Schenkelhalsfraktur (dann mit Antirotations-Schraube kombiniert). Probleme sind Hüftkopfnekrosen durch Störung der Knochendurchblutung, Auswandern und Ausbrechen der Hüftkopfschraube (wie beim Gamma-Nagel).

33.12.4.2 Hüftkopfresezierende Totalendoprothese (TEP)

Es handelt sich um ein künstliches Hüftgelenk, bei dem Hüftpfanne und Hüftkopf ersetzt werden. Dies ist das Verfahren der Wahl für alle älteren Patienten mit Schenkelhalsfraktur, die nicht belastungsfrei mobilisierbar sind.

Merke

Ein künstliches Hüftgelenk (TEP) hat den Vorteil der frühzeitigen Belastungsstabilität.

Eine TEP hält etwa 10–15 Jahre. Danach ist es verschlissen, sodass ein Austausch des Gelenks erforderlich werden kann (TEP-Wechsel). Die Verankerung des Implantats bei der TEP kann mit und ohne Knochenzement erreicht werden.

Zementierte TEP Das Implantat (Pfanne und Schaft mit Kopf) wird mit Knochenzement (Palacos) im Körper fixiert. Geeignet für ältere Menschen mit Schenkelhalsfraktur.

Vorteil Sofortige Vollbelastung. Die operationstechnische Anforderung ist geringer als bei zementfreier TEP und die Prothese preiswerter.

Nachteil Durch die Zerstörung des Knochengewebes (Knochendestruktion) über die Jahre ist ein späterer Prothesenwechsel problematischer.

Indikation Ältere Patienten (über 75), bei denen die statistische Lebenserwartung kürzer ist als die durchschnittliche Prothesenstandzeit von 10–15 Jahren.

Zementfreie, selbsthaftende TEP Die Fixierung der künstlichen Hüftpfanne erfolgt durch selbstschneidendes Gewinde oder durch Verklemmung der Prothesenpfannenschale in der vorbereiteten knöchernen Pfanne (Pressfit-Verankerung). Im Femurschaft wird eine passende Schaftprothese verkeilt und auf den Prothesenschaft eine Keramikkugel als Gelenkpartner für die Pfanne aufgesteckt. Durch Auswahl geeigneter Materialien wird die Prothese von den Knochenbälkchen (Spongiosa) festgehalten. Es kommt zu einem sehr festen Einwachsen des künstlichen Gelenks.

Vorteil Im Langzeitverlauf kommt es seltener zu einer Prothesenlockerung. Ein evtl. notwendiger Prothesenwechsel ist einfacher durchführbar.

Nachteil Die Vorbereitung des Prothesenlagers ist aufwendiger (höhere Anforderungen an die Passform des Prothesenlagers im Femurschaft) und teurer. Eine Vollbelastung ist erst nach ein paar Wochen möglich.

Indikation Geeignet für Patienten unter 75 Jahren, deren Lebenserwartung einen späteren Prothesenwechsel erforderlich macht und bei denen eine hüftkopferhaltende Therapie nicht infrage kommt (z.B. wegen vorbestehender Arthrose).

Duokopfprothese Bei dieser Endoprothese ist die künstliche Hüftpfanne am künstlichen Schaft als Kugelgelenk fixiert, sodass eine operative Verankerung im Beckenknochen nicht erforderlich ist.

Vorteil Die Operation ist schneller und schonender durchführbar als eine herkömmliche TEP. Die sofortige Vollbelastung ist möglich.

Nachteil Die Funktionsdauer ist kürzer als bei einer TEP.

Indikation Geeignet für sehr alte Menschen mit Schenkelhalsfraktur, wenn keine wesentliche Koxarthrose vorliegt ( ▶ Abb. 32.25).

33.12.4.3 Auswahl der Hüftprothese

Die durchschnittliche Haltbarkeit bei zementierten Prothesen beträgt 10–15 Jahre. Bei älteren Patienten, die weniger gut das operierte Bein entlasten können, bietet die zementierte Prothese wegen der schnelleren Belastungsfähigkeit Vorteile.

Bei zementfreien selbsthaftenden Endoprothesen sind nach 15 Jahren noch 90 % der Prothesen funktionsfähig. Der Prothesenwechsel ist einfacher als nach zementierter Erstversorgung.

Bei jüngeren Patienten (bis 75 Jahre) werden zementfreie Prothesen bevorzugt, in höherem Alter zementierte Prothesen, die deutlich preisgünstiger sind.

Komplikationen

• Beinvenenthrombose

• Protheseninfekte

• Prothesenluxationen

• postoperative Beinverlängerung am operierten Bein: therapiebedürftig ab 1 cm (Einlage, Schuherhöhung).

• Gelenk-Impingement: schlechte Gelenkfunktion durch ungünstige Gelenkpositionierung.

• aseptische Prothesenlockerung:

  • bei selbsthaftenden (zementfreien) Modellen entsteht dies meist innerhalb der ersten 2 Jahre

  • bei zementierten Prothesen nach 10–15 Jahren durch Zerfall des Knochenzements

Merke

Die postoperative Beinvenenthrombose ist eine wichtige Komplikation nach Hüftoperationen. Zur Thromboseprophylaxe siehe Kap. ▶ 9.2.

33.12.5 Femurschaftfraktur

Ursache Die Oberschenkelschaftfraktur ist eine typische Verletzung bei Zweiradunfällen (z. B. Motorradunfall). Nicht selten liegen schwerwiegende Begleitverletzungen vor. Bei einer Femurschaftfraktur kommt es immer zu einem hohen Blutverlust.

Pflegepraxis

Beobachtung. Die Femurschaftfraktur führt zu einem ausgedehnten lokalen Hämatom. Neben Hb-Kontrollen sind daher Überwachung und Stabilisierung des Kreislaufs wichtig.

Therapie Bei Erwachsenen erfolgt grundsätzlich eine operative Behandlung. Möglich ist der Einsatz eines Mark- und Verriegelungsnagels (beide belastungsstabil) oder die Plattenosteosynthese mit herkömmlichen Platten (Kap. ▶ 32.6.3). Bei offenen Frakturen wird ein Fixateur externe angelegt mit ▶ Verfahrenswechsel (Marknagel) nach Abschluss der Wundheilung.

Bei Kindern bis zum 3. Lebensjahr wird konservativ mittels Heftpflaster-Vertikalextension ( ▶ Abb. 32.36) behandelt. Die knöcherne Heilung erfolgt nach ca. 5 Wochen.

33.12.6 Frakturen des distalen Oberschenkels

Therapie Auch die suprakondylären und perkondylären Frakturen ( ▶ Abb. 33.62) werden fast immer operativ behandelt (Schraubenosteosynthese oder Kondylenplatte). Wichtig ist dies besonders bei Gelenkbeteiligung, da selbst kleinste Stufen in der Gelenkfläche ausgeglichen werden müssen. Nur so lässt sich eine spätere Arthrose des Kniegelenks verhindern. Eine frühfunktionelle Physiotherapie ist wichtig. Das Bein darf erst nach ca. 12 Wochen wieder voll belastet werden.

33.13 Pflegeschwerpunkt: Hüft-TEP

Wolfgang Kurz

Die Implantation eines künstlichen Hüftgelenks wird je nach Indikation geplant oder ungeplant durchgeführt. Oft handelt es sich bei geplanten Eingriffen um Patienten mit Abnutzungserscheinungen, z. B. Koxarthrose (Kap. ▶ 33.11.12). Bei Patienten mit ungeplanter Implantation liegt häufig eine Schenkelhalsfraktur vor (Kap. ▶ 33.12.2).

Patienten von Hüftoperationen weisen typischerweise ein höheres Alter auf und sind zunehmend multimorbide. Davon ist auch die perioperative Pflege geprägt. Unabhängig von der OP-Indikation ist das primäre Ziel der Pflege die Rehabilitation ab dem 1. postoperativen Tag.

33.13.1 Präoperative Pflege

Neben den allgemeinen präoperativen Vorbereitungsmaßnahmen (Kap. ▶ 9.3) sind folgende Besonderheiten zu beachten.

Psychosoziale Begleitung Eine Operation ist immer mit individuellen Ängsten verbunden. Der Patient kann besser mit seinen Ängsten umgehen, wenn er erkennt, dass diese von den Pflegenden wahrgenommen werden und er seine Ängste äußern kann.

Bestehen Beschwerden bereits über längere Zeit, setzt der Patient viel Hoffnung in den geplanten Eingriff. Einschränkungen der Mobilität, Schmerzen beim Gehen und eine begrenzte Gehstrecke führen in der Zeit vor dem Eingriff oft zu einem Verlust an Lebensqualität und Selbstständigkeit. Eine lückenlose Aufklärung durch das therapeutische Team bezüglich des Verlaufs der postoperativen Phase sind wichtige Elemente, um Frustrationen zu vermeiden und die Motivation zu fördern. Hierzu gehören Informationen über entstehende Schmerzen und die zu Beginn bestehende Einschränkung der Mobilität.

Bei ungeplanten Operationen aufgrund eines Unfalls und der dadurch entstandenen Schenkelhalsfraktur kann sich der Patient nur eingeschränkt auf den Eingriff vorbereiten. Bei älteren Patienten bestehen häufig Ängste, dass die Selbstständigkeit verloren gehen könnte. Deshalb sollten frühzeitig Möglichkeiten der weiteren Versorgung und Unterstützung in der eigenen Wohnung thematisiert werden.

Ernährung Am Vorabend der Operation erhält der Patient ein leichtes Abendbrot, danach nur noch Flüssigkeit und ab 22 Uhr besteht Flüssigkeitskarenz.

Ausscheidung Zur Vermeidung einer intraoperativen Stuhlentleerung wird ein Klistier am Operationstag verabreicht.

Rasur Ziel der Haarentfernung ist die Minderung der postoperativen Wundinfektion.

Die Rasur und die dadurch entstehenden Mikroläsionen stellen ein Infektionsrisiko dar. Um das Risiko so gering wie möglich zu halten, sollte nach Möglichkeit die Haarentfernung mit einem Elektrorasierer in unmittelbarer Zeitnähe zur Operation erfolgen (am Tag der Operation).

Es wird die gesamte obere Schambehaarung entfernt und der betroffene Oberschenkel einschließlich der Hüfte rasiert. Die Rasur sollte ca. 20 cm um die voraussichtliche Hautschnittstelle erfolgen.

Lagerung und Mobilisation Bei einer geplanten Operation kann der Patient postoperative Fertigkeiten vorab einüben.

Um eine postoperative Luxation zu vermeiden, übt der Patient den Lagewechsel und das Aufstehen über die operierte Seite. Das Bein darf dabei weder nach innen oder außen rotiert noch gleichzeitig gebeugt werden.

Beim Gehen mit Unterarmgehstützen sollte der Patient Folgendes beachten:

• Abrollen von der Ferse zu den Zehenspitzen

• Drehen mit kleinen Schritten

• Treppensteigen nach Anleitung

Der Patient wird darüber aufgeklärt, dass das operierte Bein vor allem beim Sitzen und Aufstehen immer durchgestreckt sein muss und das Knie nie über Hüftniveau gehoben werden darf.

Prophylaxen Bei Eingriffen an Hüfte und Becken besteht eine hohe Thrombose- und Emboliegefahr. Pflegende sollten daher zu folgenden Themen informieren und anleiten:

• Anlegen und Wirkung von medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfen

• Übungen zur Aktivierung der Muskelpumpe, um die Blutströmungsgeschwindigkeit zu erhöhen

• ggf. Anleitung zur Selbstinjektion von z. B. niedermolekularem Heparin bei längerer medikamentöser Primärprophylaxe

Merke

Frakturen und Operationen an den unteren Extremitäten haben ein besonders hohes Thromboserisiko. Näheres zur Thromboseprophylaxe finden Sie in Kap. ▶ 9.2.

33.13.2 Postoperative Pflege

Neben den allgemeinen postoperativen Maßnahmen (Kap. ▶ 9.5) sind folgende Besonderheiten zu beachten.

Überwachung Das operierte Bein wird hinsichtlich der Durchblutung, Motorik und Sensibilität beobachtet (DMS-Kontrolle):

• Hautfarbe und -temperatur kontrollieren

• Kniekehlen- und Fußpulse tasten

• Beweglichkeit kontrollieren

• Sensibilität überprüfen

Drainagen Die Beobachtung des Sekrets auf Menge, Aussehen und Beimischungen ist zu dokumentieren. Es ist auf einen ungehinderten Sekretabfluss und aseptischen Umgang mit den Ableitungssystemen zu achten.

Wundgebiet Der Verband muss regelmäßig auf Nachblutungen kontrolliert werden. Am 2. postoperativen Tag erfolgt bei komplikationslosem Verlauf der aseptische Verbandwechsel. Im weiteren Verlauf wird die Wunde auf Entzündungszeichen (Schwellung, Rötung, Schmerz, Überwärmung und Funktionseinschränkung) und Hämatome beobachtet, um eine Wundheilungsstörung rechtzeitig zu erkennen.

Schmerzmanagement Grundsätzlich ist der Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ zu beachten. Das Einschätzen des Schmerzes hinsichtlich der Schmerzintensität wird anhand einer Schmerzskala dokumentiert.

Pflegepraxis

Ungefähr 30 Minuten vor der Mobilisation sollte ein Analgetikum (nach Arztanordnung) verabreicht werden, um den Schmerzen unter Belastung entgegenzuwirken.

Lagerung und Mobilisation Das betroffene Bein wird leicht abduziert (ca. 25°) in einer flachen Schaumstoffschiene gelagert. Der Patient muss Außenrotationen und das Übereinanderschlagen der Beine wegen der Luxationsgefahr vermeiden. Nach Hüft-TEP mit dorsalem Zugang darf auch keine übermäßige Innenrotation erfolgen. Beim Drehen im Bett sollte ein Lagerungskissen zwischen die Beine gelegt werden. Um unkontrollierte Drehbewegungen zu vermeiden, sollte der Nachttisch auf die operierte Seite gestellt werden. Die flache Schaumstoffschiene bleibt zunächst ganztägig im Bett, später nur noch zur Nacht, um eine Überkreuzung der Beine im Schlaf zu vermeiden. Die Mobilisation erfolgt am ersten postoperativen Tag (am Bett stehen und sitzen). Beim Gehen darf der Fuß abgerollt und das Bein, je nach operativer Versorgung (zementlose oder zementierte TEP), teilbelastet werden.

Eine Frühmobilisation dient der Thrombose-, Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe.

Ältere Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur werden häufig mit einer zementierten Prothese (z.B. Duokopfprothese) versorgt. Hier wird während des stationären Aufenthalts ein schmerzadaptierter Belastungsaufbau bis zur Vollbelastung angestrebt.

Ernährung Bei komplikationslosem Verlauf darf der Patient nach 6–8 Stunden wieder essen und trinken. Bei Mobilitätsstörung des Darms sollten spätestens am 3. postoperativen Tag darmregulierende Maßnahmen mittels eines verordneten milden oralen Abführmittels erfolgen.

Entlassungsmanagement Bezüglich der Luxationsgefahr sollte der Patient, ergänzend zu den unter Lagerung und Mobilisation genannten Punkten, Folgendes beachten:

• Alle Bewegungen, die eine Luxationsgefahr darstellen, müssen bis zur Festigung der Gelenkkapsel vermieden werden (ca. 4 Monate).

• Der Patient sollte festes und stabiles Schuhwerk tragen.

• Er wird dazu angehalten, Sitzgelegenheiten zu verwenden, bei denen das Knie nicht über Hüftniveau ist.

• Empfehlung einer Toilettensitzerhöhung.

• Bei Patienten, die Auto fahren, müssen das richtige Ein- und Aussteigen besprochen werden (keine Drehbewegungen im Hüftgelenk).

• Der Patient kann sich, unter Berücksichtigung der Belastungsempfehlung, aktiv bewegen. Fahrradfahren, Nordic Walking und Wassergymnastik (kein Brustschwimmen) können als Sportarten und zum Erhalt der Muskulatur empfohlen werden.

• Keine schweren Lasten tragen.

• Der Patient wird angehalten, weiterhin zur Physiotherapie zu gehen.

Bei älteren Menschen gibt es vielfältige Gründe für Gangunsicherheiten, die die Ursache für Stürze sein können. Mögliche Beratungsinhalte zur Sturzprophylaxe:

• dem Wetter angepasstes Schuhwerk und Gehhilfen

• altersgerechte Wohnungseinrichtung (Türschwellen und Teppiche vermeiden, Handläufe benutzen)

• Überprüfung und Korrektur der Sehfähigkeit

• gute Beleuchtung auch nachts

• Medikamente anpassen, die das Gleichgewicht beeinträchtigen

• Muskelaufbau- und Kräftigungsübungen

33.14 Knie

Hanns-Edgar Hoffart, Burkhard Paetz

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers. Um die Kontaktfläche beim Bewegungsablauf zu vergrößern und die Stabilität des Gelenks zu sichern, sind zwischen Oberschenkelrolle und Schienbeinkopf sowohl im inneren als auch im äußeren Gelenkanteil die Menisken zwischengelagert. Sie dienen als Stoßdämpfer und Gelenkkupplung. Ferner verbessern sie die Verteilung des Belastungsdrucks auf die Schienbeinkopffläche.

Die Kniegelenke sind bandgesichert. Zwischen den Femurkondylen sind die beiden Kreuzbänder eingelagert, die ein Abrutschen des Oberschenkelknochens über den Schienbeinkopf nach vorne und hinten vermeiden. Der mediale und laterale Seitenbandapparat stabilisiert die Kniegelenke gegen mediales und laterales Aufklappen.

Beim Erwachsenen ist eine Valgusstellung des Unterschenkels zum Femurschaft von 3° physiologisch.

Zusatzinfo

X- und O-Beine. Als Genu valgum bezeichnet man eine vermehrte X-Bein-Stellung. Von Genu varum sprechen wir beim Verlust des physiologischen Valgus mit entsprechender Fehlstellung (O-Bein).

Wenn sich die Knieinnenseiten und die Innenknöchel beider Beine berühren sind die Beinachsen gerade. Eine ausgeprägte Achsfehlstellung bewirkt eine ungleichmäßige Belastung des Kniegelenks und damit die Entwicklung einer Überlastungsarthrose im entsprechenden Kniegelenksabschnitt.

33.14.1 Meniskuserkrankungen

Definition

Bei den Meniskuserkrankungen bezeichnet man die degenerative Schädigung des Meniskusgewebes mit oder ohne Einriss als Meniskopathie. Die Meniskusruptur ist ein traumatischer Einriss des Meniskus nach akuten Überlastungen (Dreh-Beuge-Trauma).

Symptome Es bestehen Druckschmerz im entsprechendem Gelenkspalt sowie Streck- und Beugehemmung. Außerdem treten Einklemmungserscheinungen (Blockierung bei bestimmten Bewegungen) auf.

Diagnostik Meniskusveränderungen lassen sich am besten im MRT nachweisen. Die invasive Arthroskopie (Gelenkspiegelung) sollte nur erfolgen, wenn neben der Diagnostik auch eine endoskopische Behandlung möglich erscheint.

Therapie Operative Eingriffe an den Menisken erfolgen i.d.R.durch Arthroskopie. Bei frischen Meniskusrissen und jungen Patienten wird der Meniskus möglichst komplett erhalten (Meniskusrefixation). Ansonsten erfolgt die Resektion der instabilen Meniskusteile (partielle Meniskektomie). Wegen der Stoßdämpferfunktion der Meniski wird grundsätzlich so viel Meniskusgewebe erhalten wie möglich.

33.14.2 Verletzungen des Kniebandapparats

Ursache Durch Dreh- und Scherkräfte kommt es neben akuten Verletzungen des Kniebandapparats auch zu chronischen Instabilitäten, z.B. durch Fußball oder Skifahren.

Das vordere Kreuzband ist am häufigsten betroffen, seltener die Seitenbänder und das hintere Kreuzband. Mehrere Strukturen können gleichzeitig verletzt sein.

Symptome Allgemeine Symptome einer frischen Bandverletzung am Knie sind lokaler Schmerz und Schwellung. Wenn ein Gelenkerguss (Hämarthros) besteht, wird die Kniescheibe nach vorne gedrückt, was man beim Tastbefund als „tanzende Patella“ bezeichnet. Je nach verletzter Struktur finden sich entsprechende Instabilitäten.

Diagnostik und Therapie Nach röntgenologischem Ausschluss einer Fraktur hat sich zur Weichteildiagnostik das MRT durchgesetzt. Durch die Verbreitung der arthroskopischen Operationstechniken ist die Anzahl der Kniebandoperationen in den letzten 20 Jahren dramatisch angestiegen.

33.14.2.1 Vordere Kreuzbandinstabilität

Ursache Die Instabilität des vorderen Kreuzbandes (VKB) entsteht durch einmalige oder wiederholte Verletzungen oder Überlastungen des Kniegelenks. Es resultiert eine anteromediale Rotationsinstabilität. Die Erkrankung findet sich oft in Kombination mit medialem Seitenbandschaden und/oder Meniskusläsionen.

Symptome Die Tibia lässt sich als Ausdruck der Instabilität gegenüber den Femur verschieben (Schubladenphänomen). Spezielle Untersuchungen grenzen die Diagnose ein (Lachman-Test und Pivot-Shift-Zeichen).

Therapie Bei jüngeren Patienten mit geringer Kniegelenksarthrose erfolgt die operative Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands (vordere Kreuzbandplastik, VKB-Plastik).

Der Eingriff erfolgt arthroskopisch. Für den Ersatz des Kreuzbands entnimmt man benachbartes körpereigenes Sehnengewebe (z.B. aus dem M. semitendinosus [Semitendinosusplastik], M. gracilis, Ligamentum patellae oder aus der Quadrizepssehne).

33.14.2.2 Seitenbandinstabilität des Knies

Symptome Bei einer Seitenbandruptur lässt sich der Unterschenkel gegenüber dem Oberschenkel seitlich abkippen (pathologische Aufklappbarkeit).

Therapie Geringfügige Instabilitäten werden konservativ behandelt durch Aufbau der synergistischen Muskelgruppen. Operative Seitenbandrekonstruktionen sind aufwendig und vom Ergebnis nicht immer befriedigend.

33.14.2.3 Hintere Kreuzbandinstabilität

Durch verbesserte arthroskopische OP-Techniken wurden in den letzten Jahren große Fortschritte zum Erhalt der früher unterschätzten Funktion des hinteren Kreuzbands (HKB) erreicht.

33.14.3 Osteochondrosis dissecans

Definition

Die Osteochondrosis dissecans ist eine aseptische Knochennekrose, häufig am medialen Femurkondylus mit Ablösung von freien Dissekaten (Knochenstückchen im Gelenk, sog. „Gelenkmaus“, ▶ Abb. 33.67).

Abb. 33.67 Osteochondrosis dissecans. Das Dissekat ist noch in die Gelenkfläche eingepasst (Pfeile).

(Abb aus : Biberthaler P, Niethard F, Pfeil J, Duale Reihe Orthopädie und Unfallchirurgie. Thieme; 2017)

Symptome Betroffen sind Jugendliche und jüngere Erwachsene. Es bestehen belastungsabhängige Knieschmerzen, ein Gelenkerguss und akute Einklemmung ohne Trauma bei Dislokation der Gelenkmaus.

Diagnostik Die Diagnose wird durch Röntgen und MRT gestellt.

Therapie Je nach Befund erfolgt bei intaktem Knorpelüberzug eine Spongiosaunterfütterung zur Stabilisierung des Knorpellagers, ggf. die Knochen-Knorpel-Transplantation durch Übertragung von Knochen-Knorpel-Zylindern aus einem unbelasteten Gelenkbereich oder gezüchtetem autologem Knorpel.

33.14.4 Morbus Schlatter

Definition

Als Morbus Schlatter (Schweizer Chirurg, 1864–1934) bezeichnet man die aseptische Knochennekrose der Schienbeinapophyse am Ansatz der Kniescheibensehne, mit oder ohne Apophysenabriss.

Symptome Betroffen sind vorwiegend Knaben im Alter von 7–14 Jahren. Es bestehen Druckschmerzen an der Tuberositas tibiae und Belastungsschmerzen. Schmerzauslöser ist oft eine akute Überlastung z. B. beim Hochsprung.

Diagnostik Röntgen ( ▶ Abb. 33.68) oder MRT.

Therapie Behandlung erfolgt konservativ, solange kein Ausriss der Tuberositasapophyse vorliegt.

Abb. 33.68 Morbus Schlatter.

Abb. 33.68a Druckschmerzhafte Schwellung am Schienbein (Pfeil) bei einem 14-jährigen Jungen.

Abb. 33.68b Das Röntgenbild zeigt eine Zerstörung der Schienbeinapophyse am Ansatz der Kniescheibensehne (Pfeilspitze) und eine Weichteilschwellung (Pfeile).

(Abb. aus: Riccabona M. Trainer Kinderradiologie. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2017)

33.14.5 Chondropathia patellae

Definition

Als Chondropathia patellae bezeichnet man die degenerative Veränderung der Kniescheibe mit Funktionsstörungen im Femoro-Patellargelenk.

Ursache Die wichtigsten Ursachen sind eine muskuläre Dysbalance und Fehlpositionierung der Kniescheibe, eine Kniescheibenminderentwicklung (Patelladysplasie) und eine Beinfehlstellung mit der Verlagerung des Patellgleitwegs.

Symptome Retropatellare Schmerzsymptomatik mit Gangunsicherheit (Pseudo-giving-way) und ein Blockierungsgefühl der Kniescheibe.

Therapie Bei Versagen konservativer Maßnahmen kann eine operative Therapie mit dem Ziel erfolgen, die Ursache der Kniescheibendegeneration zu beseitigen. Operative Verfahren sind die Versetzung der Tuberositas tibiae zur Verbesserung des Patellagleitwegs und die Korrektur von Achsenfehlern durch eine Korrekturosteotomie. In leichten Fällen erfolgt die laterale Kapselspaltung zur Entfesselung der Kniescheibe.

33.14.6 Frakturen der Kniescheibe

Ursache Ursache der Patellafraktur ist meist ein Sturz auf das gebeugte Knie.

Therapie Um eine Arthrose zu vermeiden, sind in jedem Fall exakte Reposition und Retention erforderlich.

Längsfraktur Wenn die Fraktur nicht disloziert ist, erfolgt die konservative Therapie mittels Tutor (Gipshülse) für 4 Wochen.

Querfraktur Die Fragmente klaffen infolge des kräftigen Muskelzugs des M. quadriceps auseinander. Sie müssen daher immer operativ mittels Spickdrähten und Zuggurtungsosteosynthese fixiert werden. Danach ist die frühzeitige Physiotherapie zur Vorbeugung der Kniesteife und Muskelatrophie wichtig. Eine Vollbelastung ist erst nach 6 Wochen erlaubt.

33.14.7 Gonarthrose

Definition

Als Gonarthrose (Kniegelenksarthrose) bezeichnet man den Verschleiß des Kniegelenks ( ▶ Abb. 33.69).

Ursache Zur Arthrose vgl. Kap. ▶ 32.2.1. Man unterscheidet die primäre von der sekundären Gonarthrose:

• primäre Gonarthrose: altersabhängiger Verschleiß des Gelenkknorpels durch Überlastung und Übergewicht

• sekundäre Gonarthrose: bei Achsenfehlstellung (Genu varum = O-Bein, Genu valgum = X-Bein), posttraumatisch oder postoperativ (nach Meniskusentfernung)

Abb. 33.69 Gonarthrose.

Abb. 33.69a Physiologisches Kniegelenk.

Abb. 33.69b Röntgenbild einer Kniegelenksarthrose mit Verschleiß des Gelenkknorpels.

Therapie

Gelenkerhaltende Operationen Gelenkerhaltende Operationstechniken sind bei jungen Patienten und sekundärer Arthrose indiziert und sinnvoll. Beispiele: valgisierende Tibiakopfumstellung beim O-Bein, varisierende suprakondyläre Femurosteotomie beim X-Bein, Tuberositasversetzung bei Kniescheibenfehlposition. Bei umschriebenen Knorpelschäden werden zunehmend auch Knorpeltransplantationen erfolgreich durchgeführt.

Endoprothetischer Kniegelenkersatz Der endoprothetische Kniegelenkersatz kommt bei älteren Patienten mit Arthrose infrage. Für den Kniegelenkersatz gibt es mehrere Prothesentypen:

• Unilaterale Schlittenprothese ( ▶ Abb. 33.70): Bei isolierter Arthrose (nur medial oder lateral) und geringer Achsfehlstellung wird nur die erkrankte Gelenkfläche (meistens die mediale) von Femur und Tibia ersetzt (monokondyläre Schlittenprothese oder Hemischlitten).

• Bikondylärer Gelenkersatz: Bei Arthrose des Patellargelenks können mit einem bikondylären Gelenkersatz die Kreuzbänder erhalten werden (Schlittenprothese).

• Oberflächenersatz ( ▶ Abb. 33.71): Unter Achsenkorrektur wird die komplette Knorpeloberfläche des Kniegelenks ersetzt. Der körpereigene Kniebandapparat muss erhalten sein, um eine stabile Kniefunktion zu sichern.

• Gekoppelte Prothese ( ▶ Abb. 33.62): Bei instabilem Kniegelenk, massiven Achsenfehlern und extremen Bewegungseinschränkungen übernimmt eine Kupplung zwischen Oberschenkel und Unterschenkel (Knie-TEP) die Führung des Kniegelenks. Die Verankerung der Prothesenstiele in Femur und Tibia erfolgt meist unter Verwendung von Knochenzement.

Zusatzinfo

Achsenvermessung. Physiologische Beinachsen sind für eine gute Kniefunktion von entscheidender Bedeutung. Daher werden in einigen Zentren die Prothesenoperationen mit computernavigierter Achsenvermessung durchgeführt ( ▶ Abb. 33.71b).

Abb. 33.70 Schlittenprothese bei Gonarthrose.

Abb. 33.70a Röntgenbild a.-p.

Abb. 33.70b Röntgenbild seitlich.

Abb. 33.71 Oberflächenersatz bei Gonarthrose.

Abb. 33.71a Computernavigierte Operationsplanung (Software Fa. Hectec).

Abb. 33.71b OP-Foto (Dr. H.-E. Hoffart) mit eröffnetem Kniegelenk. Die im Knochen fixierten Metallstangen und Kugeln dienen der Stereo-Infrarotkamera (K) zur korrekten Vermessung der Prothesenposition (System: PI Galileo-Nav).

Abb. 33.71c Röntgenbild a.-p.

Abb. 33.71d Röntgenbild seitlich.

33.15 Pflegeschwerpunkt: Knie-OP

Wolfgang Kurz

Die häufigste Indikation für eine endoprothetische Versorgung des Kniegelenks ist eine primäre Gonarthrose, die durch eine konservative Therapie oder eine gelenkerhaltende Operation nicht ausreichend behandelbar ist. Bei der primären Gonarthrose liegt eine Zerstörung der Gelenkflächen vor, die die Lebensqualität des Patienten erheblich herabsetzt.

33.15.1 Präoperative Pflege

Vorstationäre Phase Die Rehabilitation stellt einen kontinuierlichen Prozess dar und beginnt bereits vor der Operation, um dann unmittelbar nach der Operation weitergeführt zu werden.

Um die postoperative Rehabilitation zu verbessern, wird den Betroffenen eine Gewichtsabnahme bei Adipositas empfohlen. Zudem sollten die Patienten rechtzeitig ein Krafttraining der betroffenen Oberarm-Schulter-Rumpf-Muskulatur beginnen, da sie eine Zeit lang mit Unterarmgehstützen gehen müssen.

Präoperativ ist neben den allgemeinen Vorbereitungsmaßnahmen (Kap. ▶ 9.3) das Folgende zu beachten.

Psychosoziale Begleitung Eine Operation ist immer mit individuellen Ängsten verbunden. Der Patient kann besser mit seinen Ängsten umgehen, wenn er erkennt, dass diese von den Pflegenden wahrgenommen werden und er seine Ängste äußern kann.

Der Patient setzt, bedingt durch die herabgesetzte Lebensqualität, viel Hoffnung in den Eingriff. Er hofft auf Schmerzfreiheit und auf eine verbesserte Mobilität. Eine lückenlose Aufklärung durch das therapeutische Team bezüglich des Verlaufs der postoperativen Phase ist wichtig, um Frustrationen zu vermeiden und die Motivation zu fördern.

Ernährung Am Vorabend der Operation erhält der Patient ein leichtes Abendbrot, danach nur noch Flüssigkeit und ab 22 Uhr sollte der Patient Flüssigkeitskarenz einhalten.

Ausscheidung Zur Vermeidung einer intraoperativen Stuhlentleerung wird ein Klistier am Operationstag verabreicht.

Rasur Die Rasur sollte ca. 20 cm um die voraussichtliche Hautschnittstelle erfolgen.

Lagerung und Mobilisation Der Patient sollte zur Verbesserung der postoperativen Compliance und zur Minimierung postoperativer Komplikationen postoperative Fertigkeiten einüben. In einer physiotherapeutischen Gangschule kann unter Anleitung das Gehen mit Gehstützen trainiert werden. Die Einübung der Teilbelastung muss mit Feedbacksystemen erfolgen, die für die dynamische Gangphase geeignet sind, wie z. B. die akustisch rückmeldenden Fußdrucksohlen oder der mechanische Belastungstrainer. Die Einübung der Teilbelastung mithilfe einer herkömmlichen Personenwaage ist unzureichend, weil die Dynamik des Ganges dabei nicht berücksichtigt wird.

33.15.2 Postoperative Pflege

Neben den allgemeinen postoperativen Maßnahmen (Kap. ▶ 9.5) sind folgende Besonderheiten bei der Pflege von Menschen nach einer Knie-OP zu beachten.

Drainagen Die Beobachtung des Sekrets auf Menge, Aussehen und Beimischungen sind zu dokumentieren. Es ist auf einen ungehinderten Sekretabfluss und aseptischen Umgang mit den Ableitungssystemen zu achten (Kap. ▶ 7).

Wundmanagement Der Verband wird regelmäßig auf Nachblutungen kontrolliert. Am 2. postoperativen Tag erfolgt bei komplikationslosem Verlauf der aseptische Verbandswechsel. Im weiteren Verlauf wird die Wunde auf Entzündungszeichen beobachtet ( ▶ Tab. 3.3 ), um rechtzeitig Wundheilungsstörungen zu erkennen.

Schmerzmanagement Die Hauptziele der postoperativen Pflege sind die Schmerzreduktion und die frühzeitige Bewegungsförderung.

Ein adäquates Schmerzmanagement kann den vom Patienten wahrgenommenen Operationsstress reduzieren, Komplikationen (z.B. Thrombosen) verhindern und das Wohlbefinden positiv beeinflussen.

Zur Schmerztherapie stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Neben Kälteanwendungen (z.B. Eispacks) und oralen Analgetika gibt es auch die Möglichkeit eines epiduralen Katheters (auch: periduraler Schmerzkatheter), über den Schmerzmittel direkt appliziert werden können. Der Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ sollte hier handlungsleitend sein.

Mobilisation Um eine optimale Beweglichkeit des Knies zu erzielen, Verklebungen zu lösen und den Sekretabfluss über die Drainagen zu fördern, muss die postoperative Schmerzfreiheit genutzt werden, um eine intensivierte Bewegungstherapie (z. B. passives Durchbewegen) durchzuführen. Die Bewegungstherapie mittels Motorschiene sollte noch am Operationstag bis 100° Flexion durchgeführt werden.

Der Patient kann in Abhängigkeit von der Kreislaufsituation ab dem 1. postoperativen Tag sitzen, ab dem 2. Tag gehen und ab dem 4. Tag Treppen steigen. Zusätzlich sollte ein aktives Quadrizepstraining (isometrisch in Extension, isotonisch in Flexion) im Rahmen der Physiotherapie durchgeführt werden.

Die Verwendung von bewegungslimitierenden Orthesen kann nach Knie-Totalendoprothese in manchen Fällen zum Schutz des Gelenks erforderlich sein.

Entlassungsmanagement Bei endoprothetischen Eingriffen an großen Gelenken der unteren Extremität besteht ein erhöhtes Risiko, eine tiefe Beinvenenthrombose zu entwickeln, auch noch nach Entlassung. Daher müssen medikamentöse und physikalische Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe noch für ca. 5 Wochen postoperativ fortgeführt werden. Patienten erhalten daher

• umfassende Informationen über das Anlegen und Tragen von medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfen,

• eine Anleitung zur subkutanen Selbstinjektion (Antikoagulationstherapie) und

• den Hinweis über die Notwendigkeit von ausreichend Bewegung (Schwimmen, Fahrradfahren, Nordic Walking) und Flüssigkeit.

Die Physiotherapie sollte ambulant weitergeführt werden. Die evtl. Anpassung des Schuhwerks sollte der Patient mit dem behandelnden Orthopäden besprechen.

Merke

Frakturen und Operationen an den unteren Extremitäten haben ein besonders hohes Thromboserisiko. Näheres zur Thromboseprophylaxe finden Sie in Kap. ▶ 9.2.

33.16 Unterschenkel

Hanns-Edgar Hoffart, Burkhard Paetz

33.16.1 Frakturen des Unterschenkels

Die Frakturen des Unterschenkels gehören zu den häufigsten Knochenbrüchen des menschlichen Körpers. Auf dem Schienbein (Tibia) lastet das Körpergewicht und es bildet einen Teil des Knie- und oberen Sprunggelenks. Eine exakte Reposition der Frakturen in diesem Bereich ist daher wichtig. Deshalb entscheidet man sich oft für eine operative Therapie. Wegen des ventral sehr dünnen Weichteilmantels sind offene Frakturen in diesem Bereich sehr häufig.

Der Unterschenkel ist von Muskelgruppen mit straffen Bindegewebshüllen (Faszien) umhüllt. Bei ausgedehntem Frakturhämatom besteht deshalb immer die Gefahr eines ▶ Kompartmentsyndroms. Eine Überwachung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) ist daher sehr wichtig.

Pflegepraxis

Beobachtung. Patienten mit einer Unterschenkelfraktur müssen auf Anzeichen eines Kompartmentsyndrom beobachtet werden. Zu den frühen Symptomen zählen: starke Schmerzen, Spannungsgefühl und Sensibilitätsstörungen sowie ein fehlender Puls im betroffenen Bein.

33.16.1.1 Tibiakopffraktur

Meist findet sich eine Einstauchung der Gelenkfläche in die zermalmte Metaphyse (Impressionsfraktur).

Therapie Es erfolgt die operative anatomische Wiederherstellung der Gelenkflächen durch offene Reposition, Spongiosaplastik und Stabilisierung mit Schrauben und abstützenden Platten. Baldmöglichst wird die frühfunktionelle Physiotherapie begonnen.

Eine konservative Behandlung mit einem Oberschenkelgips mit anschließender Physiotherapie kommt nur bei nichtdislozierten Brüchen ohne Stufenbildung infrage.

Pflegepraxis

Beratung. Bei Tibiakopffrakturen ist eine Vollbelastung, sowohl bei konservativer als auch bei operativer Therapie, erst nach 3–4 Monaten erlaubt.

33.16.1.2 Tibiaschaftfraktur

Der Schienbeinschaft bricht bei starker Biegungsbeanspruchung ( ▶ Abb. 33.72a).

Therapie Es erfolgt eine operative Behandlung durch Marknagel oder Plattenosteosynthese. Offene Brüche stellen eine absolute Indikation zur sofortigen operativen Therapie mit dem Fixateur externe dar, später wird ein ▶ Verfahrenswechsel durchgeführt.

Lediglich undislozierte geschlossene Frakturen und Brüche bei Kindern werden konservativ mit Oberschenkelliegegips und späterem Gehgips oder Sarmiento-Brace behandelt.

Abb. 33.72 Frakturen am Unterschenkel.

Abb. 33.72a Unterschenkelschaftfraktur durch Biegungstrauma (sog. Skischuhrandbruch)

Abb. 33.72b Pilonfraktur durch Stauchungstrauma.

33.16.1.3 Distale Tibiafraktur

Ursache Der körperferne Schienbeinbruch mit Beteiligung der Gelenkfläche wird als Pilonfraktur oder Pilon tibial (Pilon, franz.: Pfeiler, Stampfer) bezeichnet. Er entsteht bei starker axialer Gewalteinwirkung ( ▶ Abb. 33.72b).

Therapie Grundsätzlich erfolgt die Therapie operativ mit Wiederherstellung der gelenkbildenden Schienbeinanteile (Plattenosteosynthese). Eine Entlastung des betroffenen Beines mit Unterarmgehstützen ist für mindestens 12 Wochen erforderlich.

33.16.1.4 Fibulafraktur

Isolierte Brüche des Wadenbeinköpfchens oder Fibulaschafts spielen für die Stabilität des Unterschenkels und die funktionelle Einheit des Sprunggelenks keine Rolle, weil sie keine Malleolarfrakturen sind (s.u.).

Therapie Für 1–2 Wochen wird ein Zinkleimverband angelegt. Eine volle Belastung ist sofort möglich.

Zusatzinfo

Maisonneuve-Fraktur. Sonderform der Sprunggelenksfraktur. Die hohe Fibulafraktur mit ausgedehnter ligamentärer Begleitverletzung wird häufig übersehen. Die Therapie erfolgt immer operativ ( ▶ Abb. 33.73).

Abb. 33.73 Maisonneuve-Fraktur. Hohe Fibulafraktur mit Zerreißung der Bandstrukturen (Membrana interossea) zwischen Schienbein und Wadenbein.

33.16.1.5 Unterschenkelfrakturen

Bei einer Unterschenkelfraktur ist sowohl die Tibia (Schienbein) als auch die Fibula (Wadenbein) frakturiert.

Therapie Meistens erfolgt die osteosynthetische Versorgung durch Marknagel, Verriegelungsnagel, Plattenosteosynthese oder Fixateur externe. Eine konservative Therapie mittels Oberschenkelgips ist nur bei nichtdislozierten Frakturen möglich.

33.16.1.6 Malleolarfrakturen

Malleolarfrakturen sind Frakturen im Knöchelbereich (Malleolus = Knöchel). Innen- und Außenknöchel bilden einen Teil des oberen Sprunggelenks.

Lokalisation Bei den Malleolarfrakturen unterscheidet man:

• Außenknöchelfraktur (Weber A–C, ▶ Abb. 33.74)

• Innenknöchelfraktur

• bimalleoläre Fraktur (beide Knöchel gebrochen)

• trimalleoläre Fraktur (beide Knöchel frakturiert, zusätzlich Fragment der hinteren Tibiakante [Volkmann-Dreieck] ausgebrochen)

Zusatzinfo

Im Klinikalltag werden Malleolarfrakturen häufig als „Sprunggelenksfraktur“ oder „Fraktur des oberen Sprunggelenks“ (OSG) bezeichnet. Brechen können aber nur Knochen, nicht Gelenke.

Abb. 33.74 Malleolarfraktur. Die Einteilung nach Weber berücksichtigt ausschließlich die Bruchlokalisation am Außenknöchel.

Abb. 33.74a Beim Typ Weber A liegt der Frakturspalt unterhalb der Gelenkfläche, die vordere Syndesmose (S) (Bandverbindung zwischen Tibia und Fibula) ist immer intakt.

Abb. 33.74b Beim Typ Weber B (Fraktur knapp oberhalb der Gelenkfläche) ist die Syndesmose intakt, partiell zerrissen oder rupturiert.

Abb. 33.74c Beim Typ Weber C ist die Syndesmose immer rupturiert und die Fraktur liegt oberhalb.

Therapie Es erfolgt die Osteosynthese mit exakter anatomischer Wiederherstellung der stark belasteten Gelenkflächen durch Platten, Schrauben und gelegentlich Zuggurtungen. Minimal-Osteosynthesen mit einzelnen Schrauben, die z. T. resorbierbar sind, setzen sich zunehmend durch.

Eine Syndesmosenruptur (bei Weber C immer, bei Weber B häufig) erfordert neben der Bandnaht eine Fixierung der Fibula gegen die Tibia mittels Stellschraube ( ▶ Abb. 33.75).

Fehlstellungen im stark belasteten OSG führen zu vorzeitigem Verschleiß mit Arthrose.

Pflegepraxis

Mobilisation. Bei übungsstabiler Osteosynthese wird ab dem 2. Tag mit Bewegungstherapie begonnen. Vollbelastung ist nach ca. 4 Wochen möglich. Bei gleichzeitiger Innenbandnaht muss das Gelenk für 6 Wochen im Gehgips ruhiggestellt werden.

Abb. 33.75 Weber-C-Fraktur.

Abb. 33.75a Fibulafraktur und (im Röntgenbild nicht sichtbare) Syndesmosenruptur, zusätzlich Innenknöchelruptur.

Abb. 33.75b Operative Versorgung durch Plattenosteosynthese der Fibula, Stellschraube (Pfeil) und Verschraubung des Innenknöchels.

33.16.2 Malleolarbandruptur

Definition

Eine Malleolarbandruptur ist ein Bänderriss am oberen Sprunggelenk (OSG).

Das obere Sprunggelenk (OSG) hat ein inneres (mediales) und ein äußeres (laterales) Seitenband, die das seitliche Abknicken des Fußes verhindern. Das laterale Band besteht aus 3 Teilen. Durch Abknickung des Fußes (Supination) kann dieses Seitenband in einem seiner 3 Anteile oder komplett reißen (= Außenbandruptur, fibulotalare Bandruptur).

Die Außenbandruptur am oberen Sprunggelenk ist der häufigste Bänderriss überhaupt.

Die Ruptur des medialen Malleolarbands (Innenbandruptur) ist seltener und praktisch immer mit einer Außenknöchelfraktur (Weber B oder C) kombiniert.

Diagnostik Frakturausschluss durch eine normale Röntgenaufnahme (OSG in 2 Ebenen). Für weitere Diagnostik erfolgt ein MRT.

Zusatzinfo

Gehaltene Röntgenaufnahme. Bei der früher üblichen gehaltenen Röntgenaufnahme wurde das Sprunggelenk in einem Halteapparat eingespannt und in Luxationsrichtung gedrückt. Die Untersuchung wird in Deutschland kaum noch durchgeführt, weil sie die Verletzung verschlimmern kann und Schmerzen bereitet. Auch Strahlenschutzgründe sprechen gegen diese Diagnostik ( ▶ Abb. 33.76c).

Abb. 33.76 Malleolarbandruptur.

Abb. 33.76a Anatomie mit Bandapparat des oberen Sprunggelenks (OSG).

Abb. 33.76b Prinzip der gehaltenen Röntgenaufnahme. Der Gelenkspalt klafft bei rupturiertem Außenband.

Abb. 33.76c Die gehaltene Röntgenaufnahme a.-p. zeigt die pathologische Aufklappbarkeit des OSG bei ausgedehnter Bandverletzung (2–3 Bänder).

Abb. 33.76d Gehaltene Röntgenaufnahme seitlich (Talusvorschub = Subluxation).

Therapie Als Primärmaßnahme wird unabhängig von der Art der Weiterbehandlung eine Unterschenkelgipsschiene bis zum Abschwellen der Weichteile (3–5 Tage) angelegt.

Die Entscheidung, anschließend konservative oder operative Maßnahmen zu ergreifen, hängt vom Verletzungsausmaß und vom Patienten ab: Bei geringer Aufklappbarkeit (1 oder 2 Teile des fibularen Bandes gerissen) steht die konservative funktionelle Behandlung im Vordergrund. Bei jungen Patienten mit kompletter Ruptur aller 3 Bandstrukturen kommt die operative Bandnaht infrage. Grundsätzlich dauern alle Behandlungen bei Malleolarbandrupturen 6 Wochen.

Konservativ-funktionelle Therapie Das Verfahren der Wahl ist die Frühmobilisation mit einer Sprunggelenksorthese ( ▶ Abb. 33.77). Die Orthese wird für 6 Wochen Tag und Nacht getragen, kann vom Patienten aber zum Waschen abgenommen werden. Der Verletzte erhält 2 Unterarmgehstützen und beginnt die Gehübungen mit Teilbelastung. Eine Vollbelastung ist nach ca. 2 Wochen möglich.

Operative Bandnaht Postoperativ wird eine Gipsschiene bis zur Weichteilabschwellung angelegt, ab der 2. Woche wird eine Orthese (oder ein Tapeverband) getragen. Eine Vollbelastung ist ab der 3. Woche möglich.

Abb. 33.77 Sprunggelenksorthese. Die Schiene stabilisiert die Seitenbänder und verhindert ein Umknicken. Unter der Schiene wird eine Socke getragen, über der Schiene ein Turnschuh (MalleoLoc).

(Foto: Bauerfeind AG, Zeulenroda-Triebes)

Zusatzinfo

Chronische Außenbandinsuffizienz. Nach wiederholter Überlastung kann eine Instabilität des lateralen Seitenbandes entstehen, also eine chronische Außenbandinsuffizienz des oberen Sprunggelenks (OSG). Es resultiert eine Unsicherheit bei schnellem Gehen auf unebenem Boden und beim Sport, außerdem ein Abknicken des Fußes nach medial im OSG. Therapeutische Maßnahmen sind das Tragen einer Sprunggelenksorthese und evtl. die operative Rekonstruktion des Außenbands.

33.16.3 Achillessehnenruptur

Definition

Die Achillessehnenruptur ist der Riss der Sehne zwischen Wadenmuskulatur und Fersenbein.

Ursache Die Achillessehne ist die dickste und kräftigste Sehne beim Menschen. Ein Riss erfolgt nur bei degenerativem Vorschaden. Typischerweise sind untrainierte Männer um 45 Jahre betroffen, die sich nach jahrzehntelanger körperlicher Inaktivität plötzlich übertrieben um ihre Fitness bemühen.

Symptome Die Patienten berichten meist, die Zerreißung der Sehne (z. B. beim Tennisspielen) als „Krachen“ wahrgenommen zu haben. Der Zehenstand ist auf dem betroffenen Bein nicht mehr möglich. Der Sehnenriss kann als Delle getastet werden ( ▶ Abb. 33.78).

Abb. 33.78 Achillessehnenruptur. Der Sehnenriss kann mit dem Finger als Delle getastet werden (Patient in Bauchlage mit frei hängendem Fuß).

Diagnostik Klinik und Anamnese sind richtungsweisend. Sonografisch ist der Sehnenabriss gut sichtbar.

Therapie Bei älteren sportlich weniger aktiven Patienten erfolgt eine konservativ-funktionelle Behandlung. Der Fuß wird primär für 1 Woche in Spitzfußstellung ruhiggestellt. Danach erfolgt die Weiterbehandlung für ca. 6 Wochen mit einem Spezialstiefel, bei dem die Fersenerhöhung stufenweise verstellt werden kann.

Bei jüngeren sportlich aktiven Patienten mit frischer Ruptur erfolgt eine operative Sehnennaht, die minimalinvasiv möglich ist. Postoperativ wird der Fuß für 2 Wochen mit einer Gipsschiene oder einer Orthese in Spitzfußstellung ruhiggestellt, danach für weitere 2 Wochen in reduzierter Spitzfußstellung. Es folgen noch 2 Wochen, in denen ein Unterschenkelgehgips oder eine Orthese getragen wird, wobei sich der Fuß in Nullstellung ohne Spitzfuß befindet.

Zusatzinfo

Achillodynie. Bei der Achillodynie handelt es sich um eine knotige Degeneration der Achillessehne. Bei Beschwerden kann eine operative Achillessehnenrevision mit spindelförmiger Exzision des betroffenen Bezirks durchgeführt werden. Danach 4 Wochen Ruhigstellung in einer Achillessehnenorthese mit schrittweiser Rücknahme der Spitzfußstellung und vorsichtigem Belastungsaufbau.

33.17 Fuß

Hanns-Edgar Hoffart, Burkhard Paetz

33.17.1 Angeborene Fußdeformierungen

33.17.1.1 Klumpfuß

Ursache Beim Klumpfuß handelt es sich um eine angeborene komplexe Fußdeformität ungeklärter Ätiologie. Sie tritt häufig in Verbindung mit anderen orthopädischen und allgemeinen Fehlbildungen auf.

Symptome Der lateinische Name für Klumpfuß (Pes equinovarus adductus et excavatus) bezeichnet die 4 Komponenten der komplexen Klumpfußdeformität ( ▶ Abb. 33.79):

• Spitzfuß (Pes equinus = Pferdehuf) durch extreme Plantarflexion im oberen Sprunggelenk mit Verkürzung der Achillessehne

• O-Fuß (Pes varus) durch Supination des Fersenbeins

• Sichelfuß (Pes adductus) durch Adduktion des Vorfußes

• Hohlfuß (Pes excavatus) durch überhöhtes Fußgewölbe

Alle Teildeformitäten kommen in unterschiedlicher Ausprägung vor.

Abb. 33.79 Angeborener Klumpfuß. Massive Fehlstellung der Füße beidseits.

(Niethard F, Carstens C, Döderlein L et al., Kinderorthopädie. Thieme; 2009)

Therapie Wegen der unbefriedigenden Ergebnisse vieler Klumpfußoperationen hat sich die konservative Behandlungsmethode nach Ponseti durchgesetzt. Möglichst kurz nach der Geburt beginnend werden die Füße etappenweise derotiert und wöchentlich mit einem neuen Gips fixiert. In 80 % der Fälle genügt dann ein kleiner perkutaner Einschnitt an der Achillessehne, um den Klumpfuß nachhaltig zu korrigieren.

In 10% der Fälle verbleiben dennoch Restdeformitäten, die mit orthopädischen Schuhen ausgeglichen werden können.

33.17.2 Erworbene Fußdeformierungen

33.17.2.1 Hallux valgus

Ursache Als Hallux valgus bezeichnet man die Abweichung der Großzehe im Grundgelenk zur Wadenbeinseite. Es handelt sich um eine erworbene Deformität mit familiärer Disposition, oft kombiniert mit durchgetretenem Spreizfuß. Die spätere Entwicklung einer Großzehengrundgelenksarthrose (Hallux rigidus) ist häufig.

Konservative Therapie Therapeutische Maßnahmen sind das Tragen von Einlagen mit Anhebung des Mittelfußquergewölbes zur Kompensation des Spreizfußes, Fußgymnastik und das Vermeiden von einengendem Schuhwerk.

Operative Therapie Zur Behandlung des Hallux valgus sind über 100 verschiedene Operationstechniken beschrieben. Es gibt somit keine anerkannte Idealbehandlung. Die operative Korrektur der Fußfehlstellung erfolgt möglichst mit Erhaltung des Großzehengrundgelenks ( ▶ Abb. 33.80). Eine Großzehengrundgelenksprothese ist nur selten indiziert.

Pflegepraxis

Nachbehandlung. Bei allen gelenkerhaltenden Verfahren werden postoperativ unterstützende redressierende Verbände angelegt und angepasste Einlagen verordnet. Spickdrähte werden nach 2–3 Wochen entfernt. Hallux-valgus-Schienen dienen der Rezidivprophylaxe.

Abb. 33.80 Hallux valgus beidseitig bei einem 12-jährigen Jungen.

(Abb. aus: Niethard F. Kinderorthopädie. Thieme; 2009)

33.17.2.2 Hammer- und Krallenzehe

Symptome Als Hammerzehe bezeichnet man die kontrakte Beugung des Zehenendgelenks bei gestrecktem Zehengrundgelenk mit Druckschwiele an der Zehenkuppe. Krallenzehe nennt man die kontrakte Überstreckung im Zehengrundgelenk mit Beugung des Mittel- und Endglieds.

Therapie Es muss druckentlastendes Schuhwerk getragen und eine regelmäßige Fußpflege durchgeführt werden. Eine Abtragung oder Ausschneidung der verdickten Hautschwielen (Clavi) kann notwendig sein. In geeigneten Fällen erfolgt das Beheben der Ursache durch eine operative Resektionsarthroplastik (OP nach Hohmann). Postoperativ werden die Spickdrähte nach 2 Wochen entfernt. Pflasterzügelverbände dienen der Retention.

33.17.3 Frakturen im Fußbereich

Frakturen der Fußwurzel Brüche des Sprungbeins(Talusfraktur) und Fersenbeines(Kalkaneusfraktur) sind typische Verletzungen bei einem Sturz von der Leiter auf die Füße.

Therapie Frakturen der Fußwurzel werden konservativ durch Unterschenkelgipsverband und anschließende funktionelle Therapie behandelt. Eine operative Behandlung ist nur bei erheblicher Dislokation sowie bei Luxationsfrakturen indiziert. Die lange Entlastungsdauer beträgt 8–12 Wochen.

Mittelfußfrakturen

Therapie Brüche der Mittelfußknochen ohne wesentliche Dislokation werden konservativ durch Unterschenkelgehgips für 6 Wochen behandelt. Bei größeren Verschiebungen muss zur Erhaltung des Fußgewölbes eine osteosynthetische Versorgung durch Spickdrähte, kleine Platten oder Schrauben erfolgen.

Zehenfrakturen

Therapie Bei einem Bruch der Zehen 2–5 wird die gebrochene Zehe mit einem dachziegelartig angelegten Heftpflasterverband an der benachbarten gesunden Zehe fixiert (Buddy-Tape; engl. Buddy = Kumpel, ▶ Abb. 33.81). Bei Großzehenfrakturen ist zur besseren Ruhigstellung und Schmerzausschaltung ein Unterschenkelgips vorzuziehen.

Abb. 33.81 Pflasterdachziegelverband bei Zehenfraktur.