44 Pflege des alten Menschen

Walter Anton, Christine Sowinski*

44.1 Neues Bild vom Alter

Durch den demografischen Wandel verändert sich die Altersstruktur unserer Bevölkerung. Noch nie in der Geschichte der Menschheit konnten Menschen so alt werden wie heute. Während um 1900 die durchschnittliche Lebenserwartung um die 50 Jahre lag, so werden heute laut Statistischem Bundesamt (2015) im Durchschnitt Männer 74,7 Jahre und Frauen 81,4 Jahre alt. Die koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung prognostiziert, dass im Jahr 2060 die deutschen Männer 84,8–86,7 Jahre und die deutschen Frauen 88,8–90,4 Jahre alt werden könnten. Das entspricht einem Anstieg der Lebenserwartung bei Männern um ca. 10 Jahre und bei Frauen um ca. 9 Jahre. Die am schnellsten steigende Bevölkerungsgruppe – bezogen auf das Alter – ist die Zahl der Hochbetagten. Im Jahr 2013 lebten 4,4 Millionen 80-Jährige und Ältere in Deutschland. Bis zum Jahr 2060 wird diese Zahl auf ca. 9 Millionen ansteigen (Statistisches Bundesamt 2015).

Ebenfalls lebten in der Geschichte der Menschheit noch nie 5 Generationen nebeneinander. In seltenen Fällen gibt es sogar Familien, in denen noch Kinder, Eltern, Großeltern, Urgroßeltern und Ururgroßeltern leben, nämlich dann, wenn alle Generationen früh Kinder bekommen haben.

Auch das Bild des Alters verändert sich langsam. Während man früher von einem ▶ Defizit-Modell des Alters ausging, das die mangelnden Kompetenzen im Alter betonte, geht man heute von einem ▶ Kompetenz-Modell aus. Das Defizit-Modell beschreibt das, was ältere Menschen nicht mehr können, während das Kompetenz-Modell die Fähigkeiten älterer Menschen in den Mittelpunkt stellt. Einer der ersten deutschen Wissenschaftler, die dem Defizit-Modell eine Absage erteilten, war die Gerontologin und ehemalige Ministerin Ursula Lehr (Lehr 2006).

Aufgrund des medizinischen Fortschrittes, langer Zeiträume ohne Krieg, einer günstigeren sozialen Situation, einer besseren Ernährungslage usw. sieht die Situation älterer Menschen anders aus als früher.

Merke

Alter ist keine Krankheit und sagt nichts darüber aus, ob jemand pflegebedürftig ist ( ▶ Abb. 44.1).

Wohlbefinden.

Abb. 44.1 Die individuelle Situation entscheidet darüber, wie alt man sich fühlt. Das Alter allein sagt nichts darüber aus, ob jemand pflegebedürftig ist.

(Foto: K. Oborny, Thieme)

Die individuelle Situation und Einstellung zum Alter entscheidet darüber, wie alt sich jemand fühlt. Bezüglich des aktuellen Altersbildes sagte Ursula Lehr in einem Interview: „Sehe nicht nur die Grenzen, sondern die noch verbliebenen Möglichkeiten! Frage nicht nur nach dem, was du nicht mehr kannst, sondern nach dem, was du noch kannst – und tue dies!“ (BMFSFJ 2013).

Altenberichte Seit Bestehen der Bundesrepublik hat die jeweilige Bundesregierung umfangreiche Altenberichte herausgegeben. Diese enthalten jeweils eine Bestandsaufnahme der aktuellen Lebenssituation älterer Menschen in Deutschland. „Potentiale des Alters in Wirtschaft und Gesellschaft – Der Beitrag älterer Menschen zum Zusammenhalt der Generationen“, so der Titel des 5. Altenberichts der Bundesregierung (BMFSFJ 2006). Der aktuelle Altenbericht (BMFSFJ 2015) trägt den Namen: „Sorge und Mitverantwortung in der Kommune – Aufbau und Sicherung zukunftsfähiger Gemeinschaften“. Beide Berichte vollziehen einen politischen Paradigmenwechsel, durch den jetzt die Möglichkeit des Engagements und der Teilhabe (Partizipation) von Senioren am gesellschaftlichen Leben im Vordergrund stehen.

Fallbeispiel

Die 80-jährige Frau Maria Albers hat sich trotz vieler Schicksalsschläge und des Erlebens des 2. Weltkriegs eine positive Haltung zum Leben bewahren können. Sie lacht viel, freut sich über Enkel und Urenkel. Ihre Katze ist ihr ein und alles. Sie kann sich nicht mehr so gut bewegen wie früher, denn sie leidet an Osteoporose und Diabetes mellitus. Der Diabetes ist gut eingestellt. Sie kann nicht mehr alles unreflektiert essen, sondern achtet auf ihre Ernährung. Trotz der eingeschränkten Beweglichkeit strahlt sie Vitalität, Lebendigkeit und Umweltinteresse aus. Frau Albers war lange Jahre Lehrerin an einem Gymnasium. Der Wissensdurst und das Interesse an neuen Themen scheinen bei ihr auch im Alter ungebrochen. Nach einem EDV-Kurs an der Volkshochschule kann sie nun auch im Internet recherchieren. Aktuell liest Frau Albers ein Buch zum Thema Osteoporose. Als Nächstes möchte sie sich in einer städtischen Selbsthilfegruppe für Diabetes-mellitus-Betroffene engagieren. „Ich habe Kompetenzen, von denen andere Betroffene profitieren könnten“, so Frau Albers. Da eine ihrer Schwestern schon 101 Jahre alt geworden ist, hofft sie – sofern alles so bleibt, wie es jetzt ist –, auch so alt zu werden.

44.1.1 Physiologische Alterungsprozesse

44.1.1.1 Biologische Erklärungsansätze des Alters

Trotz der demografischen Entwicklung und des Anstiegs der mittleren Lebenserwartung ist die maximale Lebensspanne gleich geblieben. Das maximale Lebensalter, welches vom Menschen erreicht werden kann, liegt laut Nikolaus (2000) bei 114–115 Jahren. Das bisherige Wissen über den körperlichen Alterungsprozess und seine Ursachen hat bisher eine Vielzahl von Theorien hervorgebracht, die das komplexe und multifaktorielle Geschehen des Alterns nur teilweise erklären können. An dieser Stelle sollen 2 biologische Erklärungsansätze erläutert sowie mögliche körperliche Abbauprozesse im Alter beschrieben werden.

Genregulationstheorie Diese Theorie geht davon aus, dass jede der Lebensphasen (Entwicklung, Fortpflanzung, Alter) von einem bestimmten Satz von Genen gesteuert wird. Dies trifft für alle lebenden Organismen zu (Universalität). Mit dieser Theorie lassen sich 2 wichtige Aspekte des Alterns erklären:

• ein annähernd gleiches maximales Lebensalter der Angehörigen einer Spezies und

• der Abfall der Fähigkeit zur Anpassung an die Umwelt im Alter (Nikolaus 2000).

Das Alter ist also nach dieser Theorie ein programmierter und physiologischer Prozess, der intrinsisch bedingt ist, da er auch unter den denkbar günstigsten Umweltbedingungen fortschreitet (Zglinicki 2011).

Theorie der freien Radikalen Diese Theorie geht davon aus, dass Stoffwechselprozesse in den Zellen hochaktive Radikale freisetzen. Die Radikale leiten Oxidationsprozesse in Gang und zerstören Membranproteine und Enzyme. Die Schäden akkumulieren im Laufe der Zeit und führen zu einem Funktionsrückgang und Alterungsprozess der Zellen (Nikolaus 2000).

44.1.1.2 Altersbedingte Veränderungen der Organsysteme

Altersphysiologische Veränderungen machen sich durch verminderte Organbelastbarkeit bemerkbar. Die Organe verändern ihre zelluläre Struktur und somit auch die Funktionsfähigkeit. Ein bedeutender Risikofaktor für beschleunigte Alterung und altersbedingte Erkrankungen ist exzessiver oder chronischer Stress, welcher körperliche Veränderungen durch das Stressmolekül Glukokortikoid auslöst (Zannas et al. 2015). Folgende altersphysiologischen Veränderungen der einzelnen Organsysteme werden von Nikolaus (2000) benannt:

Kardiovaskuläres System Im Alter kommt es zu einer Abnahme der maximalen Herzschlagrate bei Belastung. Bei einem 20-Jährigen liegt die maximale Herzfrequenz bei etwa 200 Schlägen/Min., während sie bei einem 85-Jährigen nur noch 170 Schläge/Min. erreicht. Häufig treten im Alter arteriosklerotische Veränderungen der Koronar- und anderer Arterien auf. Die Arteriosklerose führt zu einer Mangelversorgung der betroffenen Organe. Die abnehmende Elastizität der Gefäße ist die Ursache für einen möglichen Blutdruckanstieg mit zunehmendem Alter.

Respirationstrakt Der Respirationstrakt weist bei alternden Personen folgende Veränderungen auf: Alveolen vergrößern sich, Alveolarsepten verschwinden teilweise, elastische Fasern nehmen ab und die Anzahl der Lungenkapillare geht zurück. Ältere Menschen sind gefährdeter für Krankheiten wie Pneumonie und chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Gastrointestinales System Im gesamten Verdauungstrakt kommt es zu einer Verminderung der Motilität (Bewegungsfähigkeit). Im Darm nehmen die Peristaltikwellen ab, der Defäkationsreflex wird vermindert. Das sind mögliche Ursachen für die im Alter häufige Obstipation.

Nervensystem Es kommt zu einem Verlust der Nervenzellen und es können sich senile Plaques bilden. Durch die verzögerte Nervenleitungsgeschwindigkeit lässt das Reaktionsvermögen nach.

Sinnesorgane Beim Gehör geht die Fähigkeit zur Wahrnehmung hoher Frequenzen zurück. Die Leistungsfähigkeit der auditiven Informationsverarbeitung nimmt ab. Beim Sehen geht die Transparenz der Linse zurück, es entsteht eine pathologische Linsentrübung (Katarakt). Durch die Abnahme der Geruchs- und Geschmacksfähigkeit erklärt sich der oft mangelhafte Appetit alter Menschen. Die somatoviszerale Sensibilität ist durch einen voranschreitenden Verlust der Meißner- und Pacini-Tastkörperchen gekennzeichnet, welcher zur Abnahme der Drucksensibilität bei alten Menschen führt.

Bewegungsapparat und Haut Der veränderte Kalziumstoffwechsel führt zum abnehmenden Kalkgehalt der Knochen und zur Gefahr einer erhöhten Knochenbrüchigkeit. Das subkutane Hautgewebe ist reduziert. Damit sinkt auch die Anzahl der darinliegenden Kapillaren und Schweißdrüsen. Die Folge sind verminderte Schweißproduktion und einer erhöhte Infektanfälligkeit.

Endokrines System Bei Frauen stellt das Klimakterium einen einschneidenden Prozess dar. Die Keimdrüsenfunktion erlischt, die Menstruationsblutungen werden unregelmäßig und schwächer. Der Testosteronspiegel beim Mann bleibt bis zum 90. Lebensjahr konstant. Die Anzahl funktionsfähiger Spermien sinkt mit dem Alter. Generell kann gesagt werden, dass die hormongesteuerten Zielorgane im Alter verzögert auf hormonelle Stimuli ansprechen.

Renales System Bei der Niere spielen folgende Veränderungen im Alter eine Rolle: die zunehmende glomeruläre Sklerose und die abnehmende Anzahl der Nephronen. Durch die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate kommt es zu einer reduzierten Verdünnungs- und Konzentrationsfähigkeit der Niere. Dieser Aspekt ist unbedingt bei der Pharmakotherapie zu berücksichtigen, da viele Medikamente über die Niere ausgeschieden werden.

Hämatologisches System Bereits ab dem 40. Lebensjahr nimmt die Anzahl der Lymphozyten um 25% ab. Davon sind besonders die T-Lymphozyten betroffen. Das führt zu einem Rückgang der immunologischen Kompetenz alter Menschen.

Prävention und Gesundheitsförderung

Großen Einfluss auf das Alter hat die individuelle Lebensführung. Es gibt bestimmte Faktoren, die das Altern begünstigen, z. B. Rauchen, Bewegungsmangel, Bluthochdruck, Diabetes, Übergewicht, Stress. Schon in jungen Jahren kann ich Einfluss auf meine Lebenserwartung nehmen, indem ich Risikofaktoren meide und fördernde Faktoren in meinen Alltag einbaue, z. B. ausreichende Bewegung und ausgewogene Ernährung.

Praxistipp

Diskutieren Sie mit Ihren Kollegen und Patienten z. B. bei der Körperpflege, wann man sich eigentlich alt fühlt. Wie erlebte man ältere Menschen, als man 10, 20, 30 oder 40 Jahre alt war? Verschiebt sich die Wahrnehmung des Alters mit dem eigenen Alter? Wie alt möchten Sie werden und welche Vorstellungen verbinden Sie damit?

44.2 Alterstheorien – gerontologische Erklärungsansätze des Alters

44.2.1 Gerontologie als Wissenschaft

In unserer Gesellschaft gibt es sehr unterschiedliche Vorstellungen vom Alter. Da gibt es die aktiven, schwungvollen, selbstbestimmten älteren Menschen, aber auch die kranken, pflegebedürftigen, vereinsamten, resignierten und hilflosen Menschen sowie viele Facetten dazwischen. Unterschiedliche Wissenschaften befassen sich mit den Bedürfnissen und Eigenarten des alten Menschen.

Gerontologie hat den Anspruch, mit ganz unterschiedlichen Sichtweisen an das Thema Altern heranzugehen und die Forschungsergebnisse vieler wissenschaftlicher Disziplinen zu verwenden, um Prozesse des Alterns und die Situation des alten Menschen umfassen zu erklären und zu verstehen (Marwedel 2005). In der Gerontologie wurden verschiedene Alterssichtweisen/ Alterstheorien und Altersmodelle entwickelt, die jeweils eine andere individuelle Sicht des Alters darstellen.

Für die Wissenschaftler stand lange das defizitorientierte biologische Paradigma stark im Fokus der Betrachtung des Alters. (Biologisches Paradigma: „Alterungsprozess bedeutet primär den biologischen Zerfall körperlicher Fähigkeiten, der automatisch zu einer Pflegebedürftigkeit führt.“) Die biologische Alternsforschung hat sich in den letzten Jahrzehnten v.a. mit dem Altern der Körperzellen beschäftigt. Durch das Altern des Gewebes, der Organe und Organsysteme stehen im hohen Alter dem Organismus nur noch Restfunktionen zur Verfügung. Auch verlangsamt sich der Auf- und Abbau von Vernetzungen (Kollagenfasern) zwischen den Zellen – die Gewebe verlieren als Elastizität. Dieses Paradigma beschränkt sich auf die biologische Betrachtungsweise des alternden Organismus. Dieses rein biologische Paradigma findet zwar Erklärungsansätze für das körperliche Altern, gilt jedoch als ein reines Defizit-Modell des Alters und ist somit überholt.

44.2.2 Alterstheorien

Inzwischen hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen. Die biologischen Erklärungsansätze eines alternden Individuums wurden durch diverse gerontologische und psychologische Alternsmodelle erweitert. Dabei wurden folgende Alterssichtweisen/Alterstheorien/Altersmodelle entwickelt:

1. Aktivitätstheorie

2. Disengagement-Theorie

3. Defizit-Modell

4. Kompetenz-Modell

5. Kontinuitätstheorie

44.2.2.1 Aktivitätstheorie

Die gesellschaftliche Realität sieht für ältere Menschen oft so aus, dass sie aufgrund der Auflösung der Großfamilie und der Eigenheiten der modernen Arbeitsgesellschaft immer weniger gesellschaftliche notwendige Aufgaben erfüllen können. Dieser Funktionsverlust begrenzt erheblich ihren Verhaltensspielraum, zwingt zur Inaktivität und vermittelt das Gefühl der Überflüssigkeit. Die Aktivitätstheorie geht nun davon aus, dass ein zufriedenes Leben für ältere Menschen nur dann möglich ist, wenn sie noch aktiv Einfluss nehmen, ihre Leistungsfähigkeit entfalten und gesellschaftlich nutzbringende Funktionen übernehmen können.

Diese auf den amerikanischen Psychologen Robert Havinghurst zurückgehende Theorie geht davon aus, dass Aktivität im Alter eine wichtige Voraussetzung für Wohlbefinden ist. Alte Menschen schaffen nach dieser Theorie einen sinnvollen Ausgleich zu einem möglichen Rollenverlust, indem sie neue Rollen und Aufgaben im Rahmen der Familie und der Gesellschaft übernehmen (z.B. Versorgung von Enkelkindern, ehrenamtliche Tätigkeiten usw.)

44.2.2.2 Disengagement-Theorie (Rückzugstheorie)

Die Disengagement-Theorie besagt, dass der Übergang vom Erwachsenenalter zum Alter mit einer natürlichen Rückbildung einhergehe. Das Interesse des älteren Menschen und seine psychische Energie lassen gleichzeitig nach. Aktivitäten und Kontakte interessieren ihn immer weniger. Langsam möchte sich der alte Mensch auf das Lebensende einrichten. Der ältere Mensch wünscht sich nach dieser Theorie geradezu eine bewusste Reduzierung der geforderten Aktivität und seiner sozialen Kontakte, um sich in Ruhe seinem Lebensabend widmen zu können. Oft fängt der Rückzug mit vorübergehenden Rückzugstendenzen, als Reaktion auf Belastungssituationen (Pensionierung, Pflegebedürftigkeit des Partners, Partnerverlust), an. Eine auf Engagement und Aktivität ausgerichtete Lebensführung wird sogar als problematisch gesehen. Der aktive Rückzug des alten Menschen aus sozialen Rollen (Entbindung von bisherigen Verpflichtungen) wird nach dieser Theorie als der Weg zum Wohlbefinden und zur Zufriedenheit gesehen.

44.2.2.3 Defizit-Modell

Das Defizit-Modell geht davon aus, dass Lernfähigkeit, Intelligenz und Anpassungsfähigkeit im Alter abnehmen, und zwar gleichermaßen bei allen alten Menschen (universelle Gültigkeit) und alle geistigen Leistungen betreffend (generelle Gültigkeit). Die Einbußen und Verluste werden gleichermaßen angenommen für Intelligenzleistungen angenommen wie für die Fähigkeit, sich mit den Anforderungen des Alltags auseinanderzusetzen. Das Defizit-Modell orientiert sich stark an dem biologischen Paradigma und subsummiert biologisch- medizinische und psychologische Feststellungen. Diese Herangehensweise spiegelt negativ besetzte Altersbilder und fördert stereotype Formulierungen bzgl. des Alters.

44.2.2.4 Kompetenz-Modell

Das Kompetenz-Modell (Kompetenz = Fähigkeit) hebt hervor, dass geistige Leistungsfähigkeit und Kreativität bis ins hohe Alter trainierbar sind. Es geht davon aus, dass bestimmte Fähigkeiten, Erfahrungen und Wissen zunehmen (psychologische Kompetenz). Ausgangspunkt ist also, dass im Alter die bio-psycho-sozialen Leistungen und Kapazitätsreserven zwar abnehmen können, sich jedoch zugleich vorhandene Ressourcen nutzen und neue erwerben lassen, um ein stabiles Funktionsniveau, ein positives Selbstbild und ein subjektives Wohlbefinden aufrechtzuerhalten. Die Herausforderungen des Alters sind mit den psychologischen Anpassungsprozessen der Selektion (Auswahl), Optimierung (Training) und Kompensation (Ausgleich) erfolgreich zu bewältigen (SOK-Modell):

• Selektion: Alte Menschen können sich durch bewusste Wahl auf die für sie wichtigen Lebensbereiche beschränken und den Umfang ihrer Aktivitäten den verfügbaren körperlichen, geistigen und sozialen Ressourcen anpassen.

• Optimierung: Vorhandene Fähigkeiten werden durch Übung erhalten, um die im Rahmen der Selektion ausgewählten Ziele auch zu erreichen.

• Kompensation: Körperliche und mentale Schwächen oder irreversibler Einschränkungen können durch Rückgriff auf technische Hilfen und durch Inanspruchnahme von sozialer Unterstützung und Pflege ausgeglichen werden.

44.2.2.5 Kontinuitätstheorie

Die Kontinuitätstheorie zeichnet sich gegenüber der Aktivitäts- und Disengagement-Theorie durch eine differenziertere Betrachtung der Voraussetzungen für Zufriedenheit im Alter aus. Diese Theorie des amerikanischen Psychologen Robert Atchley geht davon aus, dass der Prozess der Anpassung an körperliche, psychische und soziale Altersveränderungen positiver verläuft, wenn man seinen im Laufe der Jahre entwickelten persönlichen Lebensstil über die Zeit hinweg beibehalten kann (= Kontinuität). Der Lebensstil kann ebenso gut durch ein hohes Aktivitätsniveau wie durch Rückzugstendenzen gekennzeichnet sein. Konstanz und Kontinuität während des gesamten Lebens sind nach dieser Theorie für die Altersphase wichtiger als stetiger Wandel. Dabei unterscheidet Atchley (1977) 2 Arten der Kontinuität:

• innere Kontinuität: Beibehalt der eigenen Werte, Interessen und Einstellungen

• äußere Kontinuität: möglichst Beibehalt einer gewohnten Umgebung (Wohnung, soziale Kontakte, Eigentum)

Die genannten Alterstheorien verfolgen ganz unterschiedliche Erklärungsansätze. Von jeder dieser Alterstheorien können pflegerelevante Hinweise dafür abgeleitet werden, wie ein Krankenhausaufenthalt, eine Versorgung in einer stationären Altenpflegeeinrichtung und in der häuslichen Umgebung, gestaltet werden kann ( ▶ Tab. 44.1 ).

Tab. 44.1 Pflegerelevante Hinweise der Alterstheorien.

Theorie	pflegerelevante Hinweise
Aktivitätstheorie	Der alte Mensch, der gerne Aktivitäten nachgeht, benötigt adäquate biografiebezogene Aktivitäten, die ihn nicht unterfordern und nicht überfordern. Grundsätzlich wirkt sich Aktivität gut auf das Wohlbefinden des Menschen aus. Diverse Aktivierungs- und Beschäftigungsangebote haben mittlerweile in die Einrichtungen der Pflege Einzug erhalten. Falsch ist jedoch anzunehmen, dass alte Menschen umso glücklicher sind, je mehr Aktivitätsangebote sie wahrnehmen. Ein vom alten Menschen selbst erstellter Aktivitätenplan für eine Woche kann einen Überblick geben, Vorfreude auf Aktivitäten erhöhen und die Selbstbestimmung des alten Menschen fördern.
Disengagement-Theorie	Da der alte Mensch sich bewusst und aktiv für einen Rückzug aus den sozialen und gesellschaftlichen Aufgaben entscheidet, gilt es, diesen Rückzug zu akzeptieren. Gemeinsam mit dem alten Menschen kann gefragt werden: Geschieht der Rückzug wirklich freiwillig oder aus Angst und Scham, sich zu blamieren und nicht mehr gesellschaftstauglich zu sein? Ggf. können Pflegekräfte den alten Menschen bei der Pflege weniger und enger sozialer Kontakte unterstützen, die nicht mit einer Verpflichtung und Aufgabenübernahme einhergehen (z.B. gemeinsamer Tagesausflug). Damit kann eine komplette Isolation vermieden werden
Defizit-Modell	Das Modell ist zwar in der Wissenschaft überholt, kann aber als Denkweise bei alten Menschen und deren Angehörigen auftauchen. Pflegende, Therapeuten und Ärzte sollten dieses Modell nicht umsetzen, denn diese Sichtweise fördert einen unaufhaltsamen Abbau der vorhandenen Fähigkeiten des alten Menschen. Sollte diese Sichtweise beim alten Menschen vorhanden sein, gilt es, ihm Wege aufzuzeigen, seine doch noch vorhandenen Ressourcen sinnvoll (ggf. mit Nutzung von Hilfsmitteln) einzusetzen.
Kompetenz-Modell	Im Sinne der Selektion kann gemeinsam mit dem alten Menschen geschaut werden: Welchen ausgewählten Aktivitäten möchte der alte Mensch nachgehen? Dies ist z.B. im Rahmen der Behandlung in einer Rehabilitationsklinik möglich, um den alten Menschen auf die Entlassung in die häusliche Umgebung vorzubereiten. Im Sinne der Optimierung sollte dem alten Menschen die Möglichkeiten gegeben werden, die gewünschte Tätigkeit oft genug zu üben, um die Übungsfrequenz die vorhandenen ausgewählten Kompetenzen weiter zu schulen (z.B. Physio- oder Ergotherapie in einer Akutklinik oder in einer Rehaklinik). Im Sinne der Kompensation kann bereits bei einer Behandlung in einer Akutklinik nach den Hilfsmitteln geschaut werden, die nicht mehr vorhandene Kompetenzen kompensieren können. Dem alten Menschen kann bzgl. seiner Kompetenzen etwas zutraut werden. Er darf und soll Entscheidungen mittreffen. Sein Wunsch nach Selbständigkeit wird unterstützt.
Kontinuitätstheorie	Der alte Mensch soll durch die Pflege Unterstützung bekommen, um seine bisherigen Werte, Einstellungen, Interessen und Gewohnheiten beizubehalten. Die Einstellungen des alten Menschen können aktiv und wertschätzend abgefragt werden, um diese in anstehende Entscheidungen einzubeziehen („Was ist Ihre Meinung dazu?“, „Was halten Sie von …?“). Im Rahmen der Möglichkeiten kann eine gewohnte Umgebung oder ein Teil der gewohnten Umgebung (Bilder, Möbelstücke, soziale Kontakte) auch im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes oder des Umzugs in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung das Gefühl der Kontinuität und des Vertrauens geben.

44.3 Komplexität der Pflege im Alter

44.3.1 Gesundheit und Krankheit im Alter

In unserer Gesellschaft sind Gesundheit und Krankheit alter Menschen bereits seit einigen Jahren in den Mittelpunkt der Betrachtung gerückt. Weltweit existieren Institute, die sich Fragen zu Gesundheit und Krankheit des alten Menschen widmen. Die Gesundheitsberichterstattung in Deutschland hat sich seit den 1990er Jahren zügig entwickelt. Das Robert Koch-Institut (RKI) publiziert Nationale Gesundheitsberichte zu relevanten gesundheitlichen Themen. Insgesamt ist die Situation der alternden Bevölkerung gekennzeichnet durch:

• Multimorbidität (Mehrfacherkrankung)

• Chronizität (langfristiger, chronischer Verlauf einer Erkrankung)

• Degeneration (funktionelle Veränderungen der Organe mit Leistungseinbußen)

• ▶ Polypharmakotherapie (Einnahme mehrerer Medikamente mit gleichzeitiger Interaktion der Medikamente)

• zunehmende Pflegebedürftigkeit/ ▶ Gebrechlichkeit (Frailty)

Im Detail haben viele Studien der letzten Jahre nachweisen können, welche Erkrankungen mit zunehmendem Alter vermehrt auftreten. Hier ausgewählte Ergebnisse:

• In der Altersgruppe ab 80 Jahren entfällt gut die Hälfte aller Sterbefälle auf Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems (Statistisches Bundesamt 2010)

• Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzinsuffizienz und Hirninfarkt stellen die häufigsten Einzeldiagnosen bei Krankenhausaufenthalten älterer Menschen dar (Statistisches Bundesamt 2010, Deutsches Zentrum für Altersfragen 2011)

• Für etwa 11% der stationären Aufenthalte älterer Menschen im Jahr 2009 waren onkologische Erkrankungen verantwortlich (Statistisches Bundesamt 2011)

• Tumore des Darms und der Lunge sind in der Altersgruppe der 65-Jährigen und Älteren besonders häufig (Saß et al. 2009).

• Die Oberschenkelhalsfraktur war im Jahr 2009 Ursache für mehr als 130000 Krankenhausaufenthalte bei den 65-Jährigen und Älteren (Statistisches Bundesamt 2011).

• Ein Viertel der 65-Jährigen und Älteren leidet an einer psychischen Erkrankung (Motel-Klingenbiel et al. 2010).

• Die Zahl der Menschen, die in Deutschland 2014 an einer Demenz erkrankt waren, liegt bei 1,5 Millionen. Die Wahrscheinlichkeit, an einer Demenz zu erkranken, erhöht sich mit steigendem Alter. Die Häufigkeit der Demenzerkrankung liegt bei den 65–69-Jährigen bei 1,5%. Diese Zahl steig bei den 90-Jährigen auf 40% an (Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V. 2016).

44.3.2 Folgen von Krankheit im Alter

Da die Erkrankungen des Alters häufig chronisch und irreversibel sind, greifen oft Krankheiten, Krankheitsfolgen und die damit verbundenen Funktionseinschränkungen ineinander (Hurrelmann, Laaser 1998). Die Beeinträchtigungen werden damit im Alter immer komplexer (Saß et al. 2009), was dazu führt, dass in der Begleitung älterer Menschen viele Pflegeprobleme zusammenkommen. In diesem Zusammenhang spricht man auch von den geriatrischen „I“s und meint damit die im Alter auftretenden Probleme wie Immobilität, Inkontinenz, Instabilität, Isolation, Impotenz, Immundefizite, intellektuellen Abbau und Imprecunity (Armut). Erkrankungen im Alter wirken sich damit auf unterschiedliche Dimensionen des menschlichen Lebens aus. Hierzu gehören u.a.:

• körperliche Dimension: physiologische und pathologische Veränderungen

• soziale Dimension: Rollenveränderung durch zunehmende Pflegebedürftigkeit und Funktionsverlust

• psychische Dimension: Selbstfindung durch Neudefinition der eigenen Rolle

• ökonomische Dimension: ggf. Veränderung der finanziellen Sicherheit durch Renteneintritt und Pflegebedürftigkeit; Armut im Alter

• gesellschaftliche Dimension: der alternde Mensch als „Belastung“ oder Potenzial für die Gesellschaft

44.3.3 Polypharmakotherapie im Alter

Die Wirkung von Arzneimitteln sowie ihre Verteilung im Körper sind u.a. auch vom Lebensalter des Menschen abhängig. Mit zunehmendem Alter nehmen meist auch die Zahl der Erkrankungen und damit der Verbrauch von Arzneimittel zu. Nicht selten haben alte Menschen mehrere Ärzte als Ansprechpartner und nehmen 3 oder mehrere Medikamente zu sich. Dadurch treten vermehrt Arzneimittelwechselwirkungen und Nebenwirkungen auf (Anton 2016).

Veränderte Pharmakokinetik und Pharmakodynamik Durch physiologische Alterungsprozesse oder vorliegende Grunderkrankungen sind sowohl die Aufnahme, Verstoffwechslung und Ausscheidung im Organismus (Pharmakokinetik) als auch die Wirkungsweise der Arzneimittel im Organismus (Pharmakodynamik) verzögert; siehe Kapitel „ ▶ Verabreichen von Arzneimitteln – Grundlagen der Medikamentenlehre“. Dies kann dazu führen, dass eine gewünschte Wirkung verzögert eintritt oder der alte Mensch zu einer übermäßigen Einnahme des verordneten Arzneimittels neigt. In einer Beratungssituation muss der alte Mensch daher darüber aufgeklärt werden, dass die Arzneimittel u.U. etwas länger brauchen, bis die gewünschte Wirkung einritt. Die Gesamtheit der komplexen Zusammenhänge wird in ▶ Abb. 44.2 dargestellt.

Abb. 44.2  Medikamentöse Therapie im Alter.

Beim alten Menschen können Besonderheiten bei den Prozessen der Pharmakokinetik und der -dynamik auftreten.

Potenziell inadäquate Medikamente (PIM) Wegen des erhöhten Risikos von unerwünschten Arzneimittelereignissen gilt die Gabe bestimmter Arzneimittel bei älteren Patienten als potenziell inadäquat (ungeeignet). In einer Studie der Universität Witten/Herdecke wurden 83 Arzneistoffe aus 18 unterschiedlichen Arzneistoffklassen als potenziell inadäquate Medikamente (PIM) eingestuft (Holt et al. 2010). Laut dieser Studie sind zahlreiche Medikamente wegen ihrer pharmakologischen Wirkung bzw. ihrer Nebenwirkung für alte Menschen ungeeignet. So bestehen gegen die Gruppe der Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Doxepin) Bedenken durch die Gefahr der Mundtrockenheit, Obstipation und kardialer Arrhythmien. Die Gruppen der Neuroleptika (z.B. Haloperidol) und der Sedativa (z.B. Diazepam) erhöhen die Sturzgefahr bei alten Menschen und sind aus diesem Grund als PIM einzustufen. Die von den Wissenschaftlern entwickelte Liste (PRISCUS-Liste) kann unter folgender Internetadresse eingesehen werden: www.priscus.net.

44.3.4 Fallbeispiel

Liegt bei der Aufnahme eines älteren Patienten in ein Krankenhaus keine Lebensgefahr vor, sondern „nur“ eine Akuterkrankung sowie eine gewisse Anzahl chronischer Erkrankungen, so kann sich durch den Einfluss der neuen Umgebung (Reizüberflutung, Reizarmut), die Gabe sedierender Arzneimittel, die Neben- und Wechselwirkung der Medikamente, die Zunahme der Immobilität und sonstiger Risikofaktoren die Situation des alten Menschen lebensgefährlich verschlechtern und sogar zum Tod führen ( ▶ Abb. 44.3).

Im Folgenden wird ein Fallbeispiel beschrieben und analysiert und den entsprechenden ATLs (Aktivitäten des täglichen Lebens) zugeordnet, die Sie in diesem Lehrbuch an anderer Stelle nachlesen können.

Fallbeispiel

Herr Bernhardt Gruber ist seit einiger Zeit Klient des ambulanten Pflegedienstes. Herr Gruber ist am 09.10.1955 geboren. Seine Ehefrau ist vor einem Jahr verstorben. Die 2 gemeinsamen Kinder und die 4 Enkelkinder wohnen in relativer Nähe zum Klienten. Beruflich hat er lange Jahre in einer Fabrik gearbeitet. Folgende Diagnosen sind Ihnen aus der Dokumentationsmappe bekannt:

Diabetes mellitus Typ 1, arterielle Hypertonie, Koronare Herzkrankheit, chronische Niereninsuffizienz (01/2016), Z. n. urämischem Koma (06/2016), Shunt-Anlage linker Unterarm (seit 07/2016), reaktive Depression (nach dem Tod der Ehefrau), Z. n. Apoplex (02/2017).

Durch das Pflegeanamnesegespräch mit Herrn Gruber und seiner Tochter, die eine enge Bezugsperson für Herrn Gruber ist, erfahren Sie Details über die Situation des Klienten und über den vorliegenden Pflegebedarf. Nach Aussage der Tochter war Herr Gruber schon immer ein „starker Mann“, er habe in der Fabrik hart gearbeitet, viel Geld verdient und so die Familie gut versorgen können. Langjährige Erkrankungen, wie die arterielle Hypertonie, hat Herr Gruber nie erst genommen. Die vom Hausarzt angeratene Therapie der Hypertonie hat er oft vernachlässigt. Nach einem harten Tag wurde zu Hause gut und üppig gegessen. Der Blutzucker wurde durch die Ehefrau vom Herrn Gruber kontrolliert. Nach der Diagnose Niereninsuffizienz hatte Herr Gruber gehofft, noch lange ohne Dialyse leben zu können. Jedoch kam er 2016 als Notfall wegen einem urämischen Komas ins Krankenhaus. Dort bekam er einen Shunt gelegt und muss nun 3-mal pro Woche in das nephrologische Zentrum zur Dialyse.

Aufgrund eines Apoplex hat Herr Gruber eine armbetonte Hemiplegie rechts und eine ▶ Broca-Aphasie. Herr Gruber kann seine Wünsche aktuell durch Mimik und Gestik andeuten. Er ist örtlich, zeitlich, situativ und zur Person orientiert und trägt aufgrund seiner Weitsichtigkeit eine Brille. Durch eine Höreinschränkung benötigt Herr Gruber ein Hörgerät, welches jedoch beim letzten Krankenhausaufenthalt kaputtgegangen ist. Harn- und Stuhldrang kann Herr Gruber noch spüren und macht sich daraufhin bemerkbar. Er benötigt aber Hilfe, um zur Toilette zu kommen, sowie beim Umsetzen vom Rollstuhl auf das WC und zurück. Ihnen fällt auf, dass Herr Gruber beim Niesen den rechten Arm und das rechte Bein an den Körper heranzieht. Nach kurzer Zeit gehen beide Extremitäten wieder in die ursprüngliche Position zurück. Der Muskeltonus auf der gelähmten Seite ist normalerweise schlaff.

Der plötzliche Tod der Ehefrau, viele Krankenhausaufenthalte und die gesundheitlichen Einschränkungen waren der Grund für den zunehmenden Rückzug Herrn Grubers. Er sitzt oft nachdenklich und weinend im Rollstuhl und schaut aus dem Fenster seiner Wohnung. Von seiner früheren Stärke ist nicht viel zu merken. Der Hausarzt diagnostizierte eine reaktive Depression. Nach eigener Aussage macht es ihm sehr zu schaffen, zunehmend pflegebedürftig und auf Hilfe seiner Kinder und der Pflegekräfte angewiesen zu sein. Die niedergeschlagene Stimmung führt dazu, dass Herr Gruber zum Essen und Trinken animiert werden muss. Seit seinem Apoplex benötigt er Unterstützung beim Essen und Trinken.

Bei bürokratischen Angelegenheiten bekommt Herr Gruber Unterstützung von seiner Tochter. Nach dem Apoplex hatte sie einen Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe gestellt. Herr Gruber möchte auf keinen Fall den eigenen Kindern finanziell „zur Last fallen“. So wurden auch schon erste Gespräche bzgl. einer möglichen Heimübersiedlung geführt. Herrn Gruber scheint es klar zu sein, dass er aufgrund des gestiegenen Pflegebedarfs professionelle Hilfe einer stationären Altenpflegeeinrichtung benötigt (in Anlehnung an Schön 2013).

Abb. 44.3  Psychoreaktiv ausgelöster Sterbeprozess.

Die Reizüberflutung oder -armut während eines Krankenhausaufenthaltes kann bei alten Menschen einen lebensgefährlichen psychoreaktiven Prozess auslösen (mod. n. Sitzmann 2007).

44.3.4.1 Pflegemodell und Pflegeprozess

Um mit der vielschichtigen und komplexen Situation von Herrn Gruber umgehen zu können, wäre es hilfreich, wenn die Pflegenden ein theoretisches Modell von Pflege „im Hinterkopf“ hätten, um zu wissen, wie sie die Situation strukturieren können. Ein Pflegemodell ist oft Bestandteil einer übergreifenden Pflegetheorie. Pflegemodelle stellen eine komplexe Wirklichkeit (Pflegewirklichkeit) bildhaft und abstrakt dar. Dies ermöglicht eine Vereinfachung der komplexen Pflegesituation. Folgende Pflegemodelle könnten gut und sinnvoll in der vorliegenden Situation angewendet werden:

• ABEDL-Strukturmodell (Aktivitäten, Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des Lebens, Monika Krohwinkel): Dieses Modell ist für die Pflege von Herrn Gruber geeignet, da Monika Krohwinkel es im Rahmen einer Studie für Apoplexiekranke entwickelt hat und es der Pflegekraft hilft, insbesondere die existenziellen Erfahrungen während einer Erkrankung des Patienten ins Visier zu nehmen (Krohwinkel 2008); siehe Kapitel „ ▶ Pflegetheorien, Pflegewissenschaft und Pflegeforschung“.

• ATL-Modell (Aktivitäten des täglichen Lebens, Liliane Juchli): Dieses Modell könnte Anwendung im Fall von Herrn Gruber finden, da es von der Autorin für die Begleitung von Patienten in Krisensituationen formuliert wurde. Das Modell stellt einen Zusammenhang zwischen Pflege und Gesundheitsförderung dar (Juchli 1994); siehe Kapitel ▶ „Pflegetheorien, Pflegewissenschaft und Pflegeforschung“

Ebenso wichtig wäre es, dass die Pflegenden die Pflegeprozesssteuerung anhand der Schritte eines Pflegeprozessmodells gestalteten. Die Schritte des Pflegeprozesses gewährleisten Kontinuität in der pflegerischen Versorgung, so dass das gesamte Team gemeinsam mit dem Klienten „an einem Strang zieht“ und die vorhandenen Ressourcen von Herrn Gruber gezielt gefördert werden können. Fiechter und Meier (1998) empfehlen das ▶ Sechs-Schritte-Modell:

1. Informationssammlung (Pflegeanamnese)

2. Erkennen von Problemen und Ressourcen

3. Festlegung der Pflegeziele

4. Planung der Pflegemaßnahmen

5. Durchführung der Pflege

6. Beurteilung der Wirkung der Pflege (Pflegeevaluation).

44.3.4.2 ATL Kommunizieren

Die Kontaktaufnahme zu Herrn Gruber ist erschwert, er fühlt sich deprimiert, macht- und hoffnungslos. Eine wichtige Pflegemaßnahme ist es, herauszufinden, wie der Kontakt zu Herrn Gruber gestaltet werden kann. Einfache Regeln, wie sich auf Augenhöhe begeben, sich ein bisschen Zeit lassen, Herrn Gruber mit Namen ansprechen, ihn vorsichtig berühren, können helfen, überhaupt Zugang zu ihm zu finden. Dies mag selbstverständlich sein, ist aber auch wesentlich, da ohne die Kontaktaufnahme der Pflegeprozess nicht vernünftig gestaltet werden kann.

Bei der Kommunikation mit Herrn Gruber sollten Angehörige und Pflegende folgende Aspekte beachten:

• möglichst geschlossene Fragen stellen, damit er durch Kopfnicken oder Kopfschütteln antworten kann

• Geduld haben und Zeit für die Beantwortung bzw. Fragestellung lassen

• mit Symboltafeln oder anderen Hilfsmitteln arbeiten, wenn Herr Gruber etwas mitteilen möchte

• auf nonverbale Signale achten

• Weitere hilfreiche Hinweise bzgl. der Kontaktaufnahme zu Menschen mit Apoplex und Aphasie finden Sie im Kapitel ▶ „Pflege von Patienten mit Erkrankungen des ZNS“.

Einbeziehen der Angehörigen Die Familie und besonders die Tochter von Herrn Gruber sollten in die Pflege mit einbezogen werden, da sie wertvolle Kooperationspartner für die Pflegenden sind. In der aktuellen Situation steht die Rehabilitation (Z. n. Apoplex) des Herrn Gruber im Vordergrund. Diese ist unter Einbeziehung des ▶ Bobath-Konzeptes aber nur möglich, wenn Angehörige mitwirken, denn das Bobath-Konzept ist ein 24-Stunden-Konzept. Darüber hinaus kann in einem Gespräch mit den Angehörigen die Unzufriedenheit des Klienten mit seinem Rollenverlust (früher: „der starke Mann“, heute: „auf Hilfe anderer Menschen angewiesen“) thematisiert werden. Ggf. hat Herr Gruber Kompetenzen, die ihm auch in seiner heutigen Situation eine neue Rollenidentität geben können.

Nicht zuletzt müssen Pflegende auch darauf achten, dass sie durch den intensiven professionellen Kontakt mit Herrn Gruber und seiner Familie möglicherweise an ihre eigenen persönlichen Grenzen stoßen können. Wird der Kontakt zu eng, fühlen sich Pflegende manchmal überfordert oder sind verunsichert, weil sie befürchten, ihren anderen beruflichen Aufgaben in der zur Verfügung stehenden Arbeitszeit nicht mehr gerecht zu werden. Der Konflikt zwischen der Notwendigkeit, sich in geeigneter Weise Herrn Gruber und seiner Familie zu widmen, und mit den zur Verfügung stehenden finanziellen und personellen Ressourcen umzugehen, kann Pflegende belasten. Deshalb ist es wichtig, dass sie sich im Team mit anderen Kollegen absprechen, wie sie damit umgehen können.

Herrn Grubers zunehmende körperliche Abhängigkeit von der Hilfe anderer Menschen, insbesondere von seiner Familie, macht ihm sehr zu schaffen. Die Pflegenden sollten in der Lage sein, mit diesem familiären Problem umzugehen und die angespannte Situation der Familie ein wenig zu entspannen. Was die Angst des Klienten vor einer finanziellen Abhängigkeit von den Kindern betrifft, so sollten die Kinder hinsichtlich des Pflegeeinstufungsverfahrens beraten und unterstützt werden.

Überprüfen der Hilfsmittel Wichtige Hilfsmittel zur Kommunikation sind bei Herrn Gruber seine Brille und sein Hörgerät. Daher sollte das Hörgerät repariert und Herr Gruber dabei unterstützt werden, es auch zu benutzen. Zudem überprüft die Pflegende bei jedem Pflegekontakt die Brille auf Sauberkeit und Funktionstüchtigkeit. Bei Bedarf wird Herr Gruber auch beim Reinigen und Aufsetzen der Brille (unter Einbeziehung der weniger betroffenen Seite) unterstützt. Wichtig ist auch, dass sich die Pflegeperson bei der Kontaktaufnahme immer auf Augenhöhe mit Herrn Gruber befindet.

Darüber hinaus kann die Kommunikation durch eine Symboltafel unterstützt werden. Diese enthält Symbole für Dinge, die im Alltag des Klienten eine wichtige Rolle spielen. Durch Zeigen auf ein Symbol kann Herr Gruber signalisieren, was sein aktuelles Bedürfniss ist.

44.3.4.3 ATL Sich bewegen

Herr Gruber ist durch die Hemiplegie auf der rechten Seite in seiner Mobilität eingeschränkt. Er benötigt Unterstützung beim Transfer aus dem Bett in den Rollstuhl und wieder zurück. Ebenso benötigt er Unterstützung beim Transfer vom Rollstuhl auf die Toilette. Die Pflegenden unterstützen Herrn Gruber bei diesen Transfers und anderen Aktivitäten nach den Prinzipien des ▶ Bobath-Konzeptes: Normalisierung des Muskeltonus, Orientierung an den physiologischen Bewegungsabläufen, Förderung der Körperwahrnehmung. Dabei wird die betroffene Seite durch bilaterale Armführung einbezogen. Durch assoziierte Reaktionen auf der rechten Seite besteht die Gefahr einer Spastik und in dessen Folge eine ▶ Kontrakturgefahr. Das Ziel der Pflege sollte es sein, die Gelenke der rechten Körperhälfte im physiologischen Umfang beweglich zu erhalten (z.B. durch aktiv-assistive Bewegungsübungen).

Aufgrund der Hemiplegie ist Herr Gruber auch sturzgefährdet. Pflegekräfte führen Maßnahmen der ▶ Sturzprophylaxe durch; dabei sind die Vorgaben des Nationalen Expertenstandards zur Sturzprophylaxe ausschlaggebend (DNQP 2014).

Die Pflegenden sollten ▶ rückenschonende Arbeitstechniken anwenden. Ebenso ist es hilfreich, bei der Bewegungsunterstützung von Herrn Gruber ▶ kinästhetische Prinzipien mit einzubeziehen.

44.3.4.4 ATL Essen und trinken

Eine der wichtigsten Pflegeinterventionen ist die Vermeidung einer Austrocknung, der sog. ▶ Dehydratation. Pflegende müssen herausfinden, wie das Trinkverhalten von Herrn Gruber gefördert werden kann. Gleichzeitig muss aber auch die Trinkmenge nach Rücksprache mit dem Arzt eingeschränkt werden, da eine Niereninsuffizienz besteht und Herr Gruber dialysepflichtig ist. Daher ist auch eine spezielle Ernährungsberatung notwendig. Aufgrund der Dialysepflicht müssen Phosphat, Kalium und Natrium reduziert werden. Die Trinkförderung wird am Anfang eine der wichtigsten Pflegeinterventionen sein, da sich der schlechte Allgemeinzustand von Herrn Gruber durch einen Flüssigkeitsmangel verschlimmern kann (DNQP 2010).

Ebenso muss herausgefunden werden, was Herr Gruber gerne isst und wie die Mahlzeitensituation gestaltet werden kann, damit er sich wohlfühlt. Seine rechte Hand kann er bei der Nahrungsaufnahme nicht einsetzen. Die linkte Hand stellt aktuell eine Ressource dar. Die Pflegekräfte und Angehörigen können mit Herrn Gruber die Fingerfertigkeiten der linken Hand (z.B. beim Richten und Schneiden eines Brotes) üben. Langfristig sollte jedoch auch die betroffene Seite in die Bewegungsabläufe integriert werden, um die physiologischen Bewegungsmuster zu fördern (z.B. Pflegekraft führt die rechte Hand). Falls nötig, übernimmt die Pflegekraft das mundgerechte Zerkleinern der Nahrung. In Absprache mit Herrn Gruber und seiner Angehörigen können folgende Hilfsmittel bestellt werden: rutschfeste Tischunterlage, Schneidehilfe, Schneidebrett und Gabelhalter.

44.3.4.5 ATL Ausscheiden

Die Pflegepersonen sollten in der Lage sein, das ▶ Kontinenzverhalten von Herrn Gruber zu beurteilen. Wenn sie z. B. herausfinden, dass er zu bestimmten Zeiten auf die Toilette muss, und die pflegerische Unterstützung in Zusammenarbeit mit der Familie es ermöglicht, dass er rechtzeitig zur Toilette kommt, könnte man u. U. auf die Inkontinenzeinlagen verzichten. Herr Gruber erhält dadurch mehr Lebensqualität und gleichzeitig werden Kosten eingespart (DNQP 2014).

Sollte Herr Gruber weiterhin in der häuslichen Umgebung bleiben können, wäre ggf. ein Umbau des Badezimmers und der Toilette notwendig, damit ein sicherer Transfer vom Rollstuhl auf die Toilette gewährleistet werden kann.

44.3.4.6 ATL Sich waschen und kleiden und ATL Atmen, Puls, Blutdruck

Herr Gruber muss bei der Körperpflege und beim Anziehen unterstützt werden. Erfahrungsgemäß wird der Lebenswille wieder geweckt, wenn man das Gefühl hat, eine gründliche Körperpflege allmählich ganz oder teilweise auch alleine durchführen zu können. Somit hat auch die zunehmende Selbstständigkeit in der Körperpflege eine kreislaufanregende Wirkung. Für die Pflegenden ist es wichtig, vor der Pflege und der Mobilisation den ▶ Blutdruck von Herrn Gruber zu beobachten. Insbesondere an den Tagen, an denen er zur Dialyse war, ist vor jeder Anstrengung der Blutdruck zu kontrollieren. Denn durch den Flüssigkeitsentzug können schnell Kreislaufprobleme auftreten.

Der ▶ Dialyseshunt erfordert besondere Beobachtung und spezielle pflegerische Versorgung. Beim Ankleiden muss darauf geachtet werden, dass Herr Gruber eine lockere Kleidung trägt, die den Shuntarm nicht einengt. Beim Umgang mit Waschlappen und Handtüchern ist Vorsicht geboten. Blutruckmessung und sonstige zirkuläre Verbände am Shuntarm sind absolut verboten. Der Shunt ist auf mögliche Entzündungszeichen oder Anzeichen einer Thrombose hin zu beobachten. Als Folge der eingeschränkten Nierenfunktion und möglicher Anhäufung harnpflichtiger Substanzen im Blut kann es bei Herrn Gruber zu einem Juckreiz (urämischer Pruritus) kommen. Ärztlich verordnete oder vom Apotheker empfohlene Hautumschläge helfen gegen den Juckreitz und steigern das körperliche Wohlbefinden.

Bezüglich des Diabetes mellitus ist beim Herrn Gruber auf mögliche Verletzungen der Haut zu achten. Dabei müssen insbesondere die Zehen kontrolliert werden. Nägel und Schleimhäute sind auf Pilzinfektionen hin zu beobachten. Beim Ankleiden dürfen keine Druckstellen durch falsches Schuhwerk an den Füßen entstehen.

44.3.4.7 ATL Sich sicher fühlen und verhalten

Die Pflegenden müssen darin geschult werden, sich die Umgebung eines älteren Menschen genauer anzusehen, z. B. im Krankenhaus. In der ambulanten, aber auch in der stationären Pflege können Maßnahmen der Wohnraumanpassung helfen, dass der ältere Mensch sich trotz seines Pflegebedarfs selbstständiger und sicherer in den eigenen vier Wänden bewegen kann. Dies wäre bei Herrn Gruber besonders wichtig, da er aufgrund des Schlaganfalls und der Hemiplegie sturzgefährdet ist. Durch die zusätzlichen chronischen Erkrankungen (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, chronische Nierensuffizienz) und die aktuelle Immobilität (Z. n. Apoplex) hat Herr Gruber ein ganzes „Bündel“ von Risikofaktoren, die eine Gefahr für mögliche Komplikationen darstellen. Daher sind folgende Prophylaxen bei Herrn Gruber durchzuführen: Thromboseprophylaxe, ▶ Kontrakturprophylaxe, ▶ Sturzprophylaxe, ▶ Infektionsprophylaxe, ▶ Pneumonieprophylaxe und ▶ Dekubitusprophylaxe. Um Entgleisungen der Vitalzeichen zu vermeiden, müssen Blutzucker, Blutdruck und Puls in regelmäßigen Abständen wie auch bei auftretenden Veränderungen kontrolliert werden.

44.3.4.8 ATL Sinn finden im Werden – Sein – Vergehen

Der Verlust der Autonomie ist für Herrn Gruber ein furchtbarer Einschnitt in seinem Leben. Die Angst, nie wieder „auf die Beine zu kommen“ und bis zu seinem Tod von der Hilfe anderer Menschen abhängig zu sein, nimmt ihm die Lust am Leben. Der Tod seiner Ehefrau hat zudem eine reaktive Depression bei ihm ausgelöst. In dem Maße, in dem die Pflegenden in der Lage sein werden, Herrn Gruber in seiner Selbstständigkeit zu unterstützen und seine angespannte gesundheitliche Situation zu verbessern, wird er wieder mehr Freude am Leben entwickeln. Kleine Aufgaben im Rahmen seiner vorhandenen Kompetenzen helfen ihm dabei, eine neue Rollenidentität zu entwickeln.

Darüber hinaus bestimmen die chronische Niereninsuffizienz und die Dialyse den Lebensrhythmus vom Herrn Gruber. Sein gesamter Alltag richtet sich nach den Dialyseterminen. Die Dialyse ist ein anstrengender Vorgang, der den Körper erschöpft. Da Herr Gruber kognitiv fit ist, kann er selbst die Reaktionen seines Körpers auf die Dialysebehandlung einschätzen. Falls erforderlich, sollte ihm daher nach der Dialyse die Möglichkeit für einen Rückzug bzw. für eine Ruhephase gegeben werden. Hinsichtlich seiner reaktiven Depression sollten folgende Verhaltensregeln eingehalten werden:

• Zuwendung ermöglichen: durch Körpersprache und Blicke Nähe und Geduld signalisieren, bei Gesprächen sich zu ihm setzen und seine Hand halten, wenn er dies zulässt;

• Ermutigung: ihn ermutigen, seine Gefühle nonverbal zu äußern, ihn aber nicht drängen. Ihn ermutigen sich an kleinen Schritten zu erfreuen;

• Verbalisierung: ihm durch Verbalisierung zeigen, dass man seine Gefühle wahrnimmt und akzeptiert;

• keine Bewertungen: seine Handlungen und Wünsche nicht in Frage stellen oder bewerten, sonst fühlt er sich nicht verstanden und seine Antriebs- und Hoffnungslosigkeit werden gestärkt;

• kein falsches Mitleid: wenn Herr Gruber in einer depressiven Phase ist, ihm nicht aus Mitleid alles abnehmen, sondern ihn gezielt durch kleine Maßnahmen aktivieren (z.B. Zähneputzen mit der linken Hand). Wenn er sich darauf einlässt, angemessen, aber nicht überschwänglich loben (Schön 2013).

44.3.4.9 ATL Raum und Zeit gestalten – Arbeiten und Spielen

Obwohl Herr Gruber nicht mehr so mobil wie früher ist, kann er mit Unterstützung der Pflegenden z. B. in der ambulanten Pflege lernen, seinem Tag eine sinnvolle Struktur zu geben. Er sieht z. B. viel fern und hat sich einen DVD-Player gekauft, mit dem er sich immer wieder Filme von Familienfeiern ansieht. Er bekommt regelmäßig Besuch von seinen Enkelkindern und seinen Freunden. Da er durch die Anleitung der Pflegenden nach dem Bobath-Konzept seine Körperpflege zunehmend selbständig durchführen kann, steigt sein Selbstwertgefühl.

44.4 Der ältere Mensch in Krisensituationen

Im Folgenden werden einige Praxistipps für die optimale Gestaltung der Situation älterer Patienten in Krisensituationen gegeben.

44.4.1 Der ältere Mensch im Krankenhaus

44.4.1.1 Aufenthalt im Krankenhaus

Sorgen Sie dafür, dass ältere Menschen sich gut orientieren können

Schon heute ist jeder 4. Patient, der in einem deutschen Krankenhaus behandelt wird, 75 Jahre alt und älter. „Trotzdem werden in den Krankenhäusern in Deutschland kaum geeignete Konzepte angewandt und umgesetzt, die den besonderen Bedürfnissen von pflege- und hilfsbedürftigen älteren Erkrankten Rechnung tragen“ (Isfort et al. 2014, S. 73). Besucher und Patienten eines Krankenhauses befinden sich oft in einer Notsituation und sind in Sorge um ihre Gesundheit. Die unbekannte Umgebung, die komplexen Gegebenheiten und die hohe Besucherfrequenz können zur Verunsicherung führen. Zusätzlich kommen Einschränkungen durch Alterserkrankungen (z.B. Sehschwäche) oder fehlende Hilfsmittel (Einweisung ohne Brille und Hörgerät) dazu, die eine Orientierung erschweren.

Ein Leitsystem eines Krankenhauses muss daher folgende Merkmale erfüllen, um in dieser Situation Sicherheit für den älteren Patienten gewährleisten zu können:

• Patienten leiten

• Orientierung geben

• Informieren

• Identifizieren (Schlüter 2011)

Patienten leiten Die Notwendigkeit einer Orientierung besteht bereits beim Betreten eines Krankenhauses. In einer Studie kommt Bleses (2005) zu dem Ergebniss, dass der erste Eindruck von einem Krankenhaus entscheidend für den weiteren Verlauf der Behandlung, für die Vertrauensbildung und die Kundenbindung an das Krankenhaus ist. Bleses (2005) empfiehlt in diesem Zusammenhang: spezielle Schulung der Mitarbeiter im Empfangsbereich zu den Themen „Umgang mit Senioren“ und „Erhebung von Kundenerwartungen“ sowie Unterstützung der Patienten bei der Erledigung der Formalitäten zu Beginn der Krankenhausaufnahme. Hilfreich sind z. B. Bögen, auf denen die wichtigsten Angaben notiert sind. Jede Einrichtung kann diese Bögen anfertigen und beim Erstkontakt den Patienten und ihren Angehörigen geben.

Orientierung geben Konkrete Orientierung über den anstehenden Behandlungsverlauf geben seit einigen Jahren sog. „interdisziplinäre Versorgungspfade“ (Dykes et al. 2002). Damit ist eine neue Methode der Qualitätssicherung gemeint, die bisher unterschiedliche Namen trägt: klinischer ▶ Behandlungspfad, clinical pathway, critical pathway, Patientenpfad. Kellnhauser (2003) definiert klinische Behandlungspfade (Critical Pathways) als „kriterienorientierte Durchleitung: Jeder Patient wird auf der Basis der ihm zugeordneten DRG durch die in dieser DRG zur Verfügung stehenden Aufenthaltstage (Verweildauer) durchgeleitet. Es besteht ein standardisierter Behandlungsplan, der bestimmte Untersuchungen und Behandlungen an den einzelnen Verweiltagen in jeder DRG für alle Fachdisziplinen festlegt“ (ebda. S. 308). Es handelt sich also um eine bildhafte und schematische Darstellung des interdisziplinären Behandlungspfades mit der Darstellung aller Termine und aller beteiligten Fachdisziplinen (Pflege, Medizin, Logopädie, Sozialarbeit usw.).

Informieren Ebenso wichtig ist es, über die Routine in der Einrichtung zu informieren, z. B.: Wann gibt es Frühstück, Mittagessen usw.? Wie oft kommt der Arzt? Wann sind die Visiten?

Identifizieren Bewährt hat es sich auch, sich beim Schichtbeginn vorzustellen und zu signalisieren, dass man im Frühdienst bzw. Spät- oder Nachtdienst für den entsprechenden Patienten zuständig ist: „Guten Tag, ich bin Schwester X, ich bin heute Vormittag für Sie zuständig.“

Ebenso sollte man sich beim Schichtende bei der letzten anfallenden Pflegetätigkeit/Intervention verabschieden: „Auf Wiedersehen, Frau Berger, ich habe gleich Dienstende, meine Kollegin Frau Y ist heute Nachmittag für Sie zuständig. Ich bin morgen früh wieder für Sie da.“

Dies trägt nicht nur zur Orientierung und einem Sicherheitsgefühl bei, sondern wirkt ausgesprochen „kundenfreundlich“. Es kostet nicht mehr Zeit und vermittelt dem älteren Menschen und seinen Angehörigen, dass man sich um ihn kümmert.

Kooperieren Sie mit den Angehörigen

Dadurch, dass sich die Verweildauer im Krankenhaus immer weiter reduziert, werden in sehr kurzer Zeit viele medizinische und pflegerische Dienstleistungen erbracht. Dies ist auch für junge und gesündere Menschen ein großer Stressfaktor, erst recht für ältere Menschen, z. B. mit Demenz.

Der ältere Mensch kommt i. d. R. nicht alleine in ein Krankenhaus, sondern wird begleitet. Nutzen Sie die Expertise der Bezugsperson des älteren Patienten und binden Sie sie in die Pflegeplanung mit ein. Sie könnten z. B. gemeinsam den Pflegeplan besprechen, Daten erheben, auch biografische Daten. Nicht nur die Patienten, sondern auch die Angehörigen können Auskunft darüber geben, was die Patienten gerne mögen, was sie auf keinen Fall ertragen können, worauf sie achten müssen.

Wenn sich die Angehörigen mehr in den Gesamtprozess mit eingebunden fühlen, sind sie sicher auch bereit „mitzuhelfen“. Gerade bei Menschen mit Demenz braucht man in Krisenzeiten eine 1:1-Betreuung, d. h., dass der ältere Patient ständig eine Kontaktperson in seiner Nähe hat, die sich um ihn kümmert.

Früher nannte man dieses Organisationsprinzip „Sitzwachen“. Heute ist dies aufgrund personeller Verknappung oft nicht mehr möglich. Hier könnte man mit den Angehörigen sprechen bzw. auf ehrenamtliche Helferinnen und Helfer (Grüne Damen) zurückgreifen.

Merke

Sie erleichtern sich die Arbeit sehr, wenn Sie mit den Angehörigen kooperieren. Oft glaubt man, dass Angehörigenarbeit viel Zeit kostet, aber langfristig rechnet sich diese anfänglich zeitintensive Pflegeintervention.

Sorgen Sie dafür, dass sich Patienten und Angehörige sicher fühlen

Die Langsamkeit alter Menschen kollidiert häufig mit dem knappen Zeitbudget im Krankenhaus (Hibbeler 2013). Dem älteren Patienten ist mehr Zeit für seine Abläufe und seine Entscheidungen zu gewähren. Dies vermittelt ein Sicherheitsgefühl. Dieses basiert zum einen auf einem personengebundenen Sicherheitsempfinden („Es ist immer jemand da, den ich ansprechen kann“), zum anderen auf der situativen und räumlichen Sicherheit.

Situative Sicherheit Es beunruhigt die Menschen sehr, wenn sie nicht wissen, was als Nächstes passiert. Das Warten auf die nächste Untersuchung, nicht zu wissen, wie in der ambulanten Pflege der Ablauf ist, usw. verunsichert die Betroffenen. Je mehr sie über die Situation erfahren, z. B. auch über ihre gesundheitliche Situation durch Informationen der behandelnden Ärzte, desto mehr haben sie das Gefühl, die Situation unter Kontrolle zu haben. Ein klinischer ▶ Behandlungspfad kann einen Überblick über die anstehenden Untersuchungen und den Therapieverlauf geben und so eine situative Sicherheit vermitteln.

Räumliche Sicherheit Gerade ältere Menschen leiden unter einer plötzlichen Ortsveränderung. Dies kann zu vermehrten Stürzen führen. Deshalb ist es wichtig, beim Erstkontakt die Wege des Patienten mit ihm gemeinsam zu gehen und z.B. darauf zu achten, dass Stolperfallen aus dem Weg geräumt werden und für entsprechende Beleuchtung, auch nachts, gesorgt wird.

Je sicherer sich ein älterer Mensch fühlt, desto weniger unruhig ist er auch. So zeigen Erfahrungen von Pflegenden im Nachtdienst, dass, wenn sie sich bei ihrer ersten Runde durch die Zimmer ihrer ihnen anvertrauten Patienten sehr viel Zeit nehmen, diese danach meist besser durchschlafen und weniger unruhig sind.

Denken Sie bei der Aufnahme des Patienten schon an die Entlassung

Dies ist der zentrale Paradigmenwechsel (Einstellungswechsel), der sich auch im Nationalen Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ zeigt. Von Anfang an soll auf die Entlassung hingearbeitet werden und gemeinsam mit allen Beteiligten überlegt werden, wie es zu Hause weitergehen soll. Hierfür erfolgt bereits 24 Stunden nach Aufnahme ein kriteriengeleitetes Gespräch mit dem Patienten und seinen Angehörigen. Das Gespräch dient der Einschätzung der erwartbaren poststationären Versorgungsrisiken und des Unterstützungsbedarfs. Wird die Entlassung ausgeblendet und erfolgt sie dann plötzlich, stehen der ältere Patient und seine Angehörigen vor vielen Problemen; die Gefahr eines „Drehtür-Effekts“ wird so verstärkt. Auch sollte von Anfang an die enge Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst des Krankenhauses angestrebt werden. 24 Stunden vor der Entlassung ist die endgültige Entlassungsplanung zu überprüfen und spätestens 48 Stunden nach der Entlassung hat eine Kontaktaufnahme mit dem Patienten, seinen Angehörigen oder der weiterversorgenden Einrichtung zu erfolgen (DNQP 2009).

Machen Sie aus einer Verwirrtheit nicht vorschnell eine Demenz

Die Krankheitsdiagnostik ist Sache der Medizin. Trotzdem wird oft vorschnell ein Verwirrtheitszustand als Demenz angesehen, besonders wenn es sich dabei um ältere Menschen handelt. Nach der Übereinkunft des ICD-10 (International Classification of Diseases) wird von einer ▶ Demenz erst dann gesprochen, wenn Gedächtnisprobleme, Denkstörungen, Persönlichkeitsveränderungen und zunehmende Unselbstständigkeit länger als ein halbes Jahr anhalten. Gerade im Krankenhaus hat man mit vorübergehenden Verwirrtheitszuständen (Delir) zu tun. Tragen Sie nicht dazu bei, dass ältere Menschen schnell mit dem Etikett „Demenz“ versehen werden, siehe hierzu auch ▶ Kapitel „Der ältere Mensch mit Demenz im Krankenhaus“.

Unterstützen Sie den Patienten dabei, nach dem Krankenhaus zuhause zu leben

Auch sollten die im Krankenhaus auftretenden Abhängigkeiten nicht überbewertet werden. In der eigenen häuslichen Umgebung sieht das Kompetenzprofil des älteren Patienten schon anders aus. Jeder kennt es von sich, dass eine fremde Umgebung irritierend und einschränkend wirkt. Sehr häufig wird die Leistungsfähigkeit von ambulanten Diensten unterschätzt. Kooperieren Sie vom Krankenhaus aus schon mit den entsprechenden Kollegen in der häuslichen Situation (DNQP 2009).

Die älteren Patienten entwickeln zu Hause oft mehr Ehrgeiz und Lebenselan, um selbstständiger leben zu können. Die im Wohnquartier arbeitenden häuslichen Pflegedienste beraten den betroffenen älteren Menschen und seine Bezugsperson.

Sehen Sie in einem Krankenhausaufenthalt auch positive Aspekte

So einschneidend ein Krankenhausaufenthalt für den älteren Menschen und seine Angehörigen sein kann, so kann er auch Abwechslung in das manchmal eintönig verlaufende Leben bringen. Die andere Umgebung, die vielen Menschen, die sich um den Betroffenen kümmern, die Ärzte, die sich intensiv der Situation annehmen, können auch das Gefühl hervorrufen: Endlich kümmert sich jemand intensiv um meine Probleme.

Den Krankenhausaufenthalt als eine Art „Event“ mit auch positiven und unterhaltsamen Aspekten zu sehen, geschieht erst in neuerer Zeit. Die deutsche Pflegewissenschaftlerin Angelika Zegelin hat die verständliche Neugier ihrer Patienten aufgegriffen und empfohlen, einen sog. „Klinikspaziergang“ zu entwickeln. Dabei werden im Krankenhaus an exponierten Stellen Schautafeln angebracht, die erklären, was sich hier abspielt. Auch wöchentliche Führungen durch evtl. ehrenamtlich Mitarbeitende können z. B. dazu beitragen, dass Angehörige und Patienten sich im Krankenhaus wohler, sicherer und orientierter fühlen. Wechselnde Bilderausstellungen sowie inhaltliche Vorträge zu gesundheitsrelevanten Themen können ein wichtiger Beitrag und Impuls zur Bewegungsförderung und zum Wohlbefinden der Patienten sein.

Erheben Sie spezielle Risiken der älteren Patienten und führen Sie Prophylaxen durch

Die Gesundheitssituation des alten Menschen ist oft durch Erkrankungen des Alters gekennzeichnet. Diese sind häufig chronisch und irreversibel; Krankheiten, Krankheitsfolgen und die damit verbundenen Funktionseinschränkungen greifen ineinander; siehe ▶ Kapitel „Komplexität der Pflege im Alter“. Dies macht eine enge Verzahnung zwischen Gesundheitsförderung, Prävention, Kuration und Rehabilitation notwendig.

Prophylaktische Maßnahmen gezielt durchzuführen und dabei die individuelle Lebensweise und die Risikofaktoren der Betroffenen zu berücksichtigen, ist inzwischen eine wichtige Aufgabe der Pflegefachkräfte.

Dehydrationsprophylaxe Die Gefahr einer Dehydration und einer Exsikkose kann insbesondere bei älteren Patienten gegeben sein. Mögliche Ursachen können sein: geringe Trinkmenge (z.B. durch fehlendes Durstgefühl im Alter), hoher Flüssigkeitsverlust (z.B. umweltbedingt durch Hitzewellen im Sommer oder bedingt durch Durchfall und Erbrechen bei einer Gastroenteritis), Infektionskrankheiten, Diabetisches Koma, akutes Nierenversagen usw. Die Dehydration führt zu einer weiteren Verschlechterung der Gesamtsituation des alten Menschen wie reduzierten Hauttugor, trockene Schleimhäute, erhöhte Infektanfälligkeit, Mattigkeit, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Harnsteine usw. und stellt gleichzeitig ein Risiko für weitere Gefahren dar (Sturzgefahr, Thrombosegefahr, Obstipationsgefahr). Insbesondere während sommerlicher Hitzeperioden empfiehlt Sitzmann (2014) die Durchführung einer Dehydrationsprophylaxe bei älteren Patienten in einem Krankenhaus oder Altenpflegeheim (Erhebung individueller Vorlieben und Abneigungen, ausreichende orale Flüssigkeitsgabe, Erstellung eines Trinkplans, s.c.-Infusionstherapie usw.).

In Abhängigkeit von individuellen Risikofaktoren können neben der Dehydrationsprophylaxe folgende Prophylaxen notwendig werden:

• ▶ Aspirationsprophylaxe

• ▶ Dekubitusprophylaxe

• ▶ Intertrigorprophylaxe

• ▶ Kontrakturenprophylaxe

• ▶ Obstipationsprophylaxe

• ▶ Pneumonieprophylaxe

• ▶ Sturzprophylaxe

• ▶ Soor- und Parotitsprophylaxe

• ▶ Thromboseprophylaxe

• ▶ Frailty-Prävention

44.4.2 Der ältere Mensch bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit

44.4.2.1 Grundlagen

Pflegebedürftigkeit bezeichnet einen Zustand, in dem eine Person durch eine Erkrankung oder eine Behinderung über einen langen Zeitraum nicht in der Lage ist, alltäglichen Aktivitäten selbständig nachzugehen und deshalb eine pflegerische Unterstützung benötigt. Das SGBXI definiert den Begriff der Pflegebedürftigkeit und legt ein Verfahren zu deren Einstufung fest.

Definition

„Pflegebedürftig (…) sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, im erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen“ (SGBXI, § 14, Abs. 1).

Der bisherige Pflegebedürftigkeitsbegriff sowie das Einstufungsverfahren (Pflegestufen) sind sehr eng gefasst, stark verrichtungsbezogen und an den Defiziten der Betroffenen sowie an Zeitwerten orientiert (Wingenfeld 2000). Aus diesem Grund hat der „Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs“ ein neues, erweitertes Begutachtungsinstrument (NBA) entwickelt. Die bisherigen Pflegestufen wurden am 01.01.2017 durch Bedarfs- oder Pflegegrade abgelöst. Hiermit wurde ein Paradigmenwechsel weg von einer engen, defizit- und zeitfaktororientierten Sichtweise hin zu einer an der selbstbestimmten Teilhabe (Partizipation) des Pflegebedürftigen orientierten Betrachtung vollzogen (Bundesministerium für Gesundheit 2017).

Laut Statistischem Bundesamt lebten im Jahr 2013 rund 2,6 Millionen pflegebedürftige Menschen in Deutschland. Die Prognosen gehen davon aus, dass sich diese Zahl bis 2030 auf 3,4 Millionen erhöhen wird ( ▶ Abb. 44.4) (Statistisches Bundesamt 2015). Mit 1,86 Millionen wohnt ein großer Teil pflegebedürftiger Menschen zu Hause und wird dort von Angehörigen oder einem ambulanten Pflegedienst versorgt ( ▶ Abb. 44.5).

Abb. 44.4  Wachsende Pflegebedürftigkeit.

(Abb. nach: Statistisches Bundesamt, 2015)

Abb. 44.5 Pflegestatistik 2013.

Deutschlandergebnisse.

(Abb. mod. nach: Statistisches Bundesamt, 2013)

44.4.2.2 Subjektives Erleben der Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftigkeit kann für den Betroffenen und seine Angehörigen eine große physische, psychische und finanzielle Belastung bedeuten. Denn sie stellt ein vielschichtiges Geschehen dar, welches mit spezifischen, individuellen Folgen (Reaktionen auf aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme) für den Betroffenen verbunden ist. Angewiesen zu sein auf Hilfe anderer Personen (z.B. Familienangehörige) wird von Pflegebedürftigen als Rollen- und Autonomieverlust erlebt. Pflegebedürftige merken, dass die Angehörigen an die Grenzen ihrer seelischen und körperlichen Belastungsfähigkeit gehen. Seitens der Pflegekräfte ist in dieser Zeit eine besondere Sensibilität geboten, wenn es um Kommunikation mit den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen geht. Dies gilt insbesondere zu Beginn einer akut eingetretenen Pflegebedürftigkeit, denn hier durchlaufen sowohl Angehörige als auch Pflegebedürftige den komplexen Prozess der Auseinandersetzung, Realisierung und Rollenfindung. Nicht selten flammen in dieser Phase alte familiäre und zwischenmenschliche Konflikte auf, die zur emotionalen Eskalation führen können.

Dorschner et al. (2014) kommen in ihrer Studie zu dem Ergebnis, dass die Beziehung zwischen (männlichen) Angehörigen und Pflegebedürftigen durch insgesamt 6 zentrale Themen gekennzeichnet ist: 1. Krankheit als akutes Ereignis, 2. Partnerschaft, 3. Pflege, 4. Arbeit und Last, 5. Unterstützung und Entlastung, 6. Anpassung.

In erster Linie versorgen enge Familienangehörige die Pflegebedürftigen. Die Hauptpflegepersonen sind dabei überwiegend weiblich. In den letzten Jahren nimmt aber der Anteil männlicher Hauptpflegepersonen zu. 60% der pflegenden Angehörigen sind selber bereits älter als 55 Jahre. Die Pflege eines Angehörigen ist kräftezehrend und belastend für die Pflegenden. Ständig in Bereitschaft zu sein, strengt 55% der Angehörigen an. Die Hälfte der Angehörigen fühlt sich oft körperlich erschöpft. Ein Drittel der pflegenden Angehörigen fühlt sich hin- und hergerissen zwischen den Anforderungen der Pflege und den Erwartungen der Umgebung, d.h. der Gesellschaft, der Familie, der Arbeitsstelle (Techniker Krankenkasse 2013). Eine besondere Belastung erleidet laut den Soziologen die sog. „Sandwich-Generation“, die gewissermaßen nach unten und nach oben wirken muss. Damit ist die Generation der heute 40–60-Jährigen gemeint, die wie ein Sandwich „eingeklemmt“ sind und Verpflichtungen für die Generation der eigenen (pflegebedürftigen) Eltern sowie der eigenen Kinder übernehmen müssen (Künemund 2002).

44.4.2.3 Maßnahmen zur Unterstützung Pflegebedürftiger und Angehöriger

Der Eintritt der Pflegebedürftigkeit stellt für Pflegebedürftige und Angehörige einen Einschnitt dar. Die Hauptpflegeperson und der Pflegebedürftige brauchen Zeit und professionelle Unterstützung, um sich nach und nach auf die neue Situation einzustellen. Laut einer Studie benötigen Angehörige in dieser Phase Unterstützung unter folgenden Aspekten:

• Informationen über die Erkrankung des Betroffenen

• Informationen über die Leistungen der Pflegeversicherung

• Unterstützung durch sozio-emotionalen Beistand (GKV-Spitzenverband 2011)

• Pflegekräfte in der ambulanten Versorgung oder auch im stationären Setting sollten die Situation der Pflegebedürftigen und der Hauptpflegeperson ins Visier nehmen und sensibel den Bedarf einer sozio-emotionalen Unterstützung erheben. Dorschner et al. (2014) empfehlen den Pflegekräften, ihre Arbeit an den Ressourcen der Angehörigen zu orientieren, mit den Angehörigen eng zusammenzuarbeiten und die neue Verantwortung und das „Verantwortlichsein“ der pflegenden Angehörigen ernst zu nehmen und aktiv zu würdigen. Die Pflegekräfte eines ambulanten Pflegedienstes können die betroffenen Personen bei der Antragstellung für die Pflegeeinstufung und der Durchführung des MDK-Einstufungsbesuchs beraten. Ein Pflegetagebuch, welches den täglichen Umfang der Pflege beschreibt, kann dem MDK bei einer realistischen Einschätzung helfen. In den letzten Jahren sind im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung einige Änderungen vorgenommen worden, die den Unterstützungsbedarf der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen durch gezielte Maßnahmen decken sollen.

• Frailty-Prävention: „Frailty“ meint die zunehmende Gebrechlichkeit der alten Menschen, die u. a. mit einem Gewichtsverlust, einer allgemeinen Erschöpfung und Schwäche sowie der langsameren Gehgeschwindigkeit einhergeht. Das Ziel der Frailty-Prävention ist die Vermeidung einer Gebrechlichkeit und das Eindämmen des Fortschreitens der Pflegebedürftigkeit. Georg (2015) und Volkert (2009) empfehlen hierfür folgende Maßnahmen:

  • bedarfsgerechte Energiezufuhr

  • ausreichende Proteinzuführ (1,0–1,2 g/kg Körpergewicht am Tag)

  • Sicherung der Vitamin-D-Versorgung (z.B. Fischverzehr)

  • reichliche Aufnahme antioxidanzienreicher Lebensmittel (Obst, Gemüse, Öle, Nüsse)

  • ausreichende Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren (Walnussöl, Rapsöl, Seefisch)

  • reichliche Trinkmenge (ca. 1,5 l am Tag)

• Pflegestützpunkte/Pflegeberatungsstellen: Solche kommunalen Pflegeberatungsstellen informieren umfassend und unabhängig über regionale pflegerische, medizinische und soziale Leistungen (SGB XI §92c).

• Pflegepflichteinsätze/Qualitätsbesuche: Sie dienen zur Beratung und zur Sicherstellung einer ausreichenden pflegerischen Versorgung durch Angehörige. Die Pflegepflichteinsätze werden durch ambulante Pflegedienste durchgeführt, die Kosten für diese Einsätze werden von der Pflegeversicherung getragen (SGB XI, §37 Abs. 3).

• Entlastung bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung: Bei akuter Pflegebedürftigkeit eines nahen Angehörigen können Familienmitglieder der Arbeit bis zu 10 Tage fernbleiben, um eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren. Seit 01. Januar 2015 erhalten die Angehörigen für diesen Zeitraum eine Lohnersatzleistung in Höhe von 90% des wegfallenden Nettogehalts.

• Pflegezeit: Es besteht ein Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeit für längstens 6 Monate, wenn ein Angehöriger in der häuslichen Umgebung gepflegt wird (BMG 2015).

• Familienpflegezeit: Es besteht die Möglichkeit, zur Pflege eines Angehörigen die Wochenarbeitszeit für einen Zeitraum von maximal 24 Monaten bis auf 15 Stunden zu reduzieren. In der Familienpflegezeit besteht Kündigungsschutz (BMG 2014).

• Finanzielle Unterstützung: Es gibt finanzielle Leistungen der Kranken- und Pflegekassen zur Unterstützung pflegender Angehöriger.

• Pflegekurse für Angehörige: Hier werden pflegerische und medizinische Kenntnisse durch Fachpersonal vermittelt.

• PflegeSorgenTelefon: Solche kommunalen oder kirchlichen Telefondienste bieten anonyme und vertrauliche Beratung für Pflegebedürftige und deren Angehörige an.

• Gesprächskreise für pflegende Angehörige: Betroffene haben die Möglichkeit, unter fachlicher und psychologischer Begleitung über Pflegeprobleme, Ängste, Rollenveränderungen und Schuldgefühle zu sprechen.

• Kurzzeitpflege: Stationäre Altenpflegeeinrichtungen nehmen vorübergehend Pflegebedürftige auf, wenn Angehörige Urlaub machen oder selbst krank sind.

• Tagespflege: Tagespflegeeinrichtungen bieten den pflegebedürftigen Menschen die Integration in eine Gemeinschaft einer Tagesgruppe an, so dass Angehörige stunden- oder tageweise Entlastung erfahren.

44.4.3 Der ältere Mensch im Dschungel des Gesundheitssystems

Die Entwicklungen der letzten Jahre haben dazu geführt, dass in Deutschland immer mehr Gesundheitseinrichtungen (mit unterschiedlichen Aufgaben und Angeboten) entstanden sind (medizinische Versorgungszentren, spezialisierte Arztpraxen; alternative Pflege- und Betreuungsangebote). Insbesondere älteren Menschen, Menschen mit chronischen Erkrankungen und Menschen mit Migrationshintergrund fällt es daher zunehmend schwer, sich in einem komplexen Gesundheitssystem zurechtzufinden. Mit steigender Anzahl chronisch kranker Menschen nimmt auch der Beratungs- und Informationsbedarf zu. In den letzten Jahren wurden diverse Internetportale geschaffen, um Transparenz über die Angebote und die Qualität der Leistungen von Gesundheitseinrichtungen zu schaffen (z.B. www.pflegenoten.de). Viele ältere Patienten sind jedoch nur wenig mit dem Internet vertraut. Diese Menschen haben die Möglichkeit, sich anhand anderer Medien über Erkrankungen zu informieren. Aktuell gibt es in Deutschland 400 medizinische und medizinrelevante Fachzeitungen und Zeitschriften sowie 40 Wellness- und Gesundheitszeitschriften für Laien (Lummer 2006). Unabdingbar scheint in dieser Situation der weitere Ausbau unabhängiger Pflegeberatungsstellen, die den Betroffenen in einem persönlichen Kontakt einen Überblick über die Möglichkeiten der Gesundheitsversorgung geben. Eine wichtige Rolle spielen ebenfalls die mit dem Entlassungsmanagement vertrauten Mitarbeiter eines Krankenhauses, die dafür Sorge tragen, dass ein alter Mensch eine sichere Pflegeüberleitung in eine andere Institution erfährt, so eine Versorgungskontinuität gewährleistet und ein Drehtüreffekt vermieden wird.

44.4.4 Der ältere Mensch und der Umzug in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung

44.4.4.1 Situation der Altenpflegeeinrichtungen in Deutschland

Laut Statistischem Bundesamt lebten im Jahr 2013 rund 2,6 Millionen pflegebedürftige Menschen in Deutschland. Die Anzahl der Menschen, die in einer stationären Altenpflegeeinrichtung gewohnt haben und versorgt wurden, betrug 764.431 (Destatis 2015).

Brandenburg (2005) stellt fest, dass in jenen Heimen, in denen der Anregungsgehalt hoch ist, ein abwechslungsreicher Tagesablauf gewährleistet wird und den Bewohnern das Gefühl vermittelt wird, gebraucht zu werden, negative Institutionalisierungseffekte am geringsten ausgeprägt sind. Neben den schon lange bewährten Konzepten der Tagesstrukturierung und Aktivierung kann heute vielmehr ein neues Paradigma in den Altenpflegeheimen erlebt werden. Dieser Wandel ist zurückzuführen auf die „Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen“ (BMG, MBFSFJ 2014), welche den Pflegeeinrichtungen und den Pflegekräften als Leitfaden dienen soll. Hier wird in Artikel 1 das Recht auf Selbstbestimmung und Hilfe zur Selbsthilfe sowie in Artikel 6 das Recht auf Wertschätzung, Austausch mit anderen Menschen und die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben festgehalten.

Darüber hinaus zeichnen sich die Einrichtungen heute zunehmend aus durch:

• neue Sichtweisen (Heimbewohner als Kunden)

• Förderung der Autonomie der Heimbewohner

• Partizipation und Mitbestimmung bei Entscheidungen im Altenpflegeheim (z.B. durch den Heimbeirat)

• Teilhabe der Heimbewohner am gesellschaftlichen Leben (außerhalb der Einrichtung)

44.4.4.2 Umzug in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung

Der Umzug in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung markiert das Ende einer oft langen Entscheidungsphase. Das Wohnen in einer eigenen Wohnung gibt Selbständigkeit und Unabhängigkeit. Die Entscheidung für die Umsiedlung in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung kann von Sorge um den Verlust der Selbständigkeit und Unabhängigkeit begleitet sein. Selbst wenn dem Schritt des Umzugs ein langer Prozess vorangegangen ist, wird die tatsächliche Phase des Einzugs als ein einschneidendes Ereignis erlebt (Benkert 2014).

Die häufigsten Gründe, aus denen Ältere beginnen, sich mit dem Umzugsgedanken auseinandersetzen, sind:

• den Angehörigen nicht zu Last fallen zu wollen,

• die Entscheidung selbst treffen zu wollen,

• gestiegener Unterstützungs- und Hilfebedarf sowie die Angst, sich zu Hause nicht mehr wohl und sicher zu fühlen (Seifert u. Schelling 2013).

Laut Bernhardt (2013) haben die Erfahrungen im Zusammenhang mit dem Einzugstag eine ausschlaggebende Wirkung darauf, wie die Pflegebedürftigen und deren Angehörige die Einrichtung langfristig wahrnehmen und welche Gefühle sie mit der neuen Umgebung verbinden. Die Autorin empfiehlt folgende Maßnahmen im Zusammenhang mit dem Einzugstag:

• Für den Umzugstag und die erste Phase in der Einrichtung einen festen Ansprechpartner wählen (Ängste nehmen, Pflegebedarf erheben, Wünsche klären, Beginn des Beziehungsaufbaus).

• Kleine freundliche Gesten vermitteln das Gefühl, willkommen und gut aufgehoben zu sein.

• Formalitäten sollten auf ein Minimum reduziert werden.

• Angehörige und deren Kompetenzen sollten einbezogen werden.

Phasen des Umzugs Der gesamte Prozess des Heimeinzugs ist nach Saup (1993) durch 5 Phasen gekennzeichnet:

1. Phase des bestehenden oder antizipierenden Unterstützungsbedarfs

2. Entscheidungs- und Wartephase

3. Umsiedlungsphase

4. Phase der anfänglichen Eingewöhnung

5. Phase der längerfristigen Adaption

In diesem stufenförmigen Verlauf ist jede Phase durch eigene Spezifika gekennzeichnet und erfordert eine andere Unterstützung des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen ( ▶ Tab. 44.2 ). Die gedankliche Auseinandersetzung mit dem Umzug in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung setzt meist sehr spät ein, nur 2,8% der über 60-Jährigen setzen sich mit dieser Thematik auseinander (Lehr 1996). Aus diesem Grund ist bereits in der Phase eines bestehenden Unterstützungsbedarfs Beratung bzgl. möglicher Alternativen oder bzgl. der Angebote unterschiedlicher Altenpflegeheime notwendig. Dies ist eine unerlässliche Voraussetzung für die erste emotionale Auseinandersetzung des Betroffenen mit dem Gedanken der Heimübersiedlung. Zudem sichert die frühzeitige Beratung einen wichtigen Beitrag zur Belastungsprävention bei einem späteren Heimübergang.

Tab. 44.2 Phasen des Übergangs in eine stationäre Altenpflegeeinrichtung (mod. n. Saup 1993).

Phase	Spezifika	Unterstützungsmaßnahmen
Situation vor dem Übergang
1. Phase des bestehenden bzw. antizipierten Unterstützungsbedarfs	Verschlechterung des Gesundheitszustandes Notwendigkeit vermehrter Inanspruchnahme familiärer oder professioneller Hilfe Rollenveränderung im sozialen und familiären Umfeld Beginn der gedanklichen Auseinandersetzung	Maßnahmen der Belastungsprävention: Beratungsgespräche bzgl. der Möglichkeiten: eines langen und sicheren Wohnens in der gewohnten, häuslichen Umgebung (Wohnraumanpassung usw.) der Nutzung alternativer Unterstützungsangebote (Planung einer Alterswohngemeinschaft; Umzug in eine altersgerechte Wohnung; Umzug ins betreute Wohnen) der Unterbringung in einer adäquaten stationären Altenpflegeeinrichtung (ggf. zunächst als Kurzzeitpflege, um die Einrichtung kennenzulernen) Informationsgespräch bzgl. folgender Fragen: Welche Altenpflegeheime gibt es in der Nähe? Was bieten diese Altenpflegeheime an? (ggf. Besuch des Heims an einem Tag der offenen Tür) Wie hoch sind die Kosten der Altenpflegeheime? Wer übernimmt die Kosten (Pflegeversicherung, Sozialamt usw.)? Welche Möglichkeiten der Mitwirkung und Mitbestimmung gibt es im Heim)? (Heimbeirat usw.) Stimmt die Qualität der Leistungen im Altenpflegeheim? (Benotung durch MDK/ Berichte in den Lokalmedien/ Berichte Betroffener)
2. Entscheidungs- und Wartephase	häufig als Reaktion auf einen Notfall oder als Folge einer akuten Erkrankung Auseinandersetzung mit der eigenen Lebensgeschichte (Verabschiedung von Gegenständen kann eine Auseinandersetzung auslösen) Angst vor der Trennung von eigenen Gewohnheiten je nach Region „Wartelisteneffekt“	Einbeziehung des Betroffenen in Entscheidungsprozesse Schaffung einer Transparenz bzgl. noch offener Fragen: Kosten, Umzugstermin usw. Vorbereitung der Umsiedlungsphase (Auseinandersetzung mit der Frage: Welche Utensilien können in die Einrichtung mitgenommen werden? Organisation eines Umzugsunternehmens, Sichtung und Unterschrift unter den Heimvertrag usw.) Unterstützung bei der Auseinandersetzung mit der eigenen Lebensgeschichte/Aufzeigen der Möglichkeiten, eigene Gewohnheiten in der Einrichtung weiterhin auszuleben
Situation beim Übergang
3. Umsiedlungsphase	strukturelle und organisatorische Maßnahmen des Heimeinzugs Reorganisation des sozialen Umfeldes	Unterstützung bei der Auflösung der eigenen Wohnung Unterstützung beim wohnlichen und individuellen Einrichten des Zimmers im Altenpflegeheim Einbeziehen der Angehörigen und des sonstigen sozialen Umfelds in den Umzug empathischer und einfühlsamer Empfang am Übersiedlungstag
Situation nach dem Übergang
4. Phase der kurzfristigen Adaption	„Transfer-Trauma“ und „First-Month-Syndrom“: geringe Lebenszufriedenheit, Hoffnungslosigkeit, depressive Verstimmung, hohes Risiko für Erkrankungen, hohes Risiko für Stürze Entwicklung erster Anpassung und erster Bewältigungsversuche evtl. belastende Situation für Angehörige (Schuld- und Versagensgefühle)	Wahl eines kontinuierlichen Ansprechpartners (Bezugspflegekraft) engmaschiger Kontakt durch Pflegekräfte (Erhebung ausführlicher Anamnese, Biografie und der aktuellen Bedürfnisse; Beobachtung der Pflegebedürftigen; Sturzprophylaxe) Unterstützung bei der räumlichen und organisatorischen Orientierung im Gebäude Unterstützung beim Knüpfen erster sozialer Kontakte innerhalb des Altenpflegeheims Transparenz bzgl. der Angebote tagesstrukturierender Maßnahmen Unterstützung der Anpassung durch Einbeziehung in tagesstrukturierende Maßnahmen (Förderung der Selbständigkeit und der Integration)
5. Phase der längerfristigen Adaption	ab dem 6. Monat nach dem Umzug gelungene Adaption (Bewohner akzeptiert die neue Wohnumgebung und fühlt sich sozial integriert) oder misslungene Adaption (Bewohner gibt an, sich in der Einrichtung nicht wohl zu fühlen)	regelmäßige Überprüfung des Stands der Adaption (Beobachtung des Betroffenen, Gespräche mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen)

44.4.5 Der ältere Mensch mit Demenz im Krankenhaus

44.4.5.1 Grundlagen

2014 waren in Deutschland 1,5 Millionen Menschen an einer Demenz erkrankt, Tendenz steigend (Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V. 2014). Wie viele Menschen mit Demenz sich bundeweit in den Krankenhäusern befinden, kann statistisch nur schwer erhoben werden, da Demenz oft nicht die Haupt-, sondern die Nebendiagnose ist.

Die Prävalenz von Menschen mit Demenz in nationalen und internationalen Krankenhäusern wird auf 10% geschätzt (Kleina et al. 2007). Verteilt auf die einzelnen Abteilungen kommt eine aktuelle Studie auf folgende Schätzung für deutsche Krankenhäuser (Isfort et al. 2014): internistische Stationen 20,8%; unfallchirurgische Stationen 18,9%; orthopädische Stationen 12,2%. Sowohl personell als auch konzeptionell sind die meisten Krankenhäuser auf den spezifischen Versorgungsaufwand (Orientierungsstörung, zeitlicher Betreuungsaufwand, nächtliche Unruhe usw.) von Menschen mit Demenz bisher nicht vorbereitet. Ein besonderes Augenmerk muss in diesem Zusammenhang auf die Patienten einer Intensivstation gelegt werden. Laut Schubert (2014) entwickeln 60–82% der Intensivpatienten während des Krankenhausaufenthaltes ein Delir. Ein nosokomial erworbenes Delir ist eine meist umkehrbare akute Komplikation. Einige dieser Patienten erholen sich jedoch kognitiv nicht vollständig (Sitzmann 2014).

44.4.5.2 Empfehlungen zum Umgang mit Menschen mit Demenz im Krankenhaus

Die gesellschaftliche Entwicklung, die eine immer älter werdende Bevölkerung mit sich bringt, hat bereits seit Jahren eine intensive Auseinandersetzung mit der Demenzerkrankung zur Folge. Im stationären Altenpflegebereich existieren diverse Betreuungs- und Kommunikationskonzepte für Menschen mit Demenz. Für einen Krankenhausaufenthalt, der für einen Demenzkranken und seine Angehörigen eine extreme Belastung darstellt, gibt es bisher nur wenige Empfehlungen. Hier ein Überblick über mögliche Maßnahmen in einem Akutkrankenhaus:

• Personalausstattung an wachsenden Bedarf anpassen: Die Versorgungsintensität ergibt sich nicht nur auf spezialisierten Abteilungen, sondern auch auf internistischen und chirurgischen Abteilungen (Demenz als Nebendiagnose). Besonders die Personalsituation bei Wochenend- und Nachtdiensten ist zu optimieren, um eine angemessene Beobachtung und Betreuung von Menschen mit gerontopsychiatrischem Hintergrund zu gewährleisten (Isfort et al. 2014).

• Die Diagnosen Demenz und Delir differenzialdiagnostisch abklären: Beobachten Pflegekräfte ungewöhnliches Verhalten beim Patienten, so ist im Krankenhaussetting ärztlich abzuklären, ob eine Demenz oder ein Delir vorliegen. Die Verläufe beider Erkrankungen können sich gegenseitig beeinflussen. Eine vorhandene Demenz ist ein Risikofaktor für ein Delir, ein im Krankenhaus erworbenes Delir kann ein Auslöser für eine dauerhafte Demenzerkrankung sein (Gurlit et al. 2012).

• Innovative Ansätze befördern und verbreiten: Hierzu zählen u.a. innovative zielgruppenorientierte Flur- und Zimmergestaltung; Beleuchtung; spezifische Versorgungskonzepte; Angehörigenbetreuung; Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen; angepasste Tagesgestaltung. Das sind Möglichkeiten, die sich oft auch wirtschaftlich lohnen, z.B. durch Senkung der Verweildauer und der damit zusammenhängenden Mehrkosten (Isfort et al. 2014). Darüber hinaus erleichtert ein spezielles Belegungsmanagement für Demenzpatienten (z.B. Rooming-in, Nähe zum Stützpunkt, Rückzugsmöglichkeit für unruhige Patienten) die Arbeit des Pflegepersonals. Die Umsetzung demenzspezifischer Anforderungen sollte auch durch andere Dienste realisiert werden (z.B. Krankenhausküche: Fingerfood, längeres Zeitfenster für die Essensaufnahme, Spätmahlzeit) (Isfort et al. 2012).

• Einbezug der Angehörigen stärken: Möglichkeiten sind hier: Rooming-in (Übernachtungsmöglichkeit für Angehörige anbieten), Begleitung bei Diagnostik und Therapie (Termine mit Angehörigen absprechen, ggf. eine Begleitung ermöglichen), Angehörigensprechstunde oder Angehörigenvisite anbieten (Isfort et al. 2012).

• Sensibilisierung der Mitarbeiter: Hierzu gehören die Schulung der Mitarbeiter zu gerontopsychiatrischen Krankheitsbildern und deren Symptomen und Auswirkungen sowie Schaffung einer wertschätzenden Arbeitsatmosphäre durch leitende Pflegekräfte. Je wertschätzender und offener der Umgang untereinander, desto besser ist die Sensibilität der Mitarbeiter für den Umgang mit Menschen mit Demenz (Isfort et al. 2012).

• Fortbildung der Mitarbeiter (aller Berufsgruppen) zu aktuellen Betreuungs- und Kommunikationskonzepten: Kommunikationskonzepte für Menschen mit Demenz haben eine jahrelange Tradition in anderen pflegerischen Settings. Folgende Kommunikationskonzepte können auch in einem Akutkrankenhaus angewendet werden: ROT (Realitätsorientierungs-Training), Validation (nach Naomi Feil); Integrative Validation (nach Nicole Richard); Snoezel-Konzept (nach Jan Hulsegge und Ad Verheul); ▶ Basale Stimulation (nach Andreas Fröhlich). Je nach Stadium der Demenz sowie der räumlichen und personellen Ressourcen des Krankenhauses kann jeweils ein anderes Konzept eine erfolgreiche Kommunikation ermöglichen.

• Benennung eines Demenzbeauftragten: Die Demenzbeauftragten beraten den Krankenhausträger und die Mitarbeiter in allen Fragen, die sich im Zusammenhang mit der Betreuung der Menschen mit Demenz ergeben. Demenzbeauftragte können in Krisensituationen Mitarbeiter beim Umgang mit Menschen mit Demenz unterstützen (Isfort et al. 2012).

• Stärkung des Ehrenamtes/Schaffung von Netzwerken: Ehrenamtliche Personen sollten in die Tagesgestaltung und Beschäftigung des Menschen mit Demenz eingebunden werden. Weiterversorgende Einrichtungen (Tagespflege, Gerontopsychiatrie usw.) sowie Selbsthilfegruppen können sich zu einem Netzwerk verbünden (Isfort et al. 2012).

• Delirprävention auf einer Intensivstation: Zur Vorbeugung eines Delirs können Testverfahren zur Einschätzung der kognitiven Situation der Patienten angewendet werden; Schlafmangel und Lärm (Alarme der Geräte) sollten vermieden sowie Stabilität und Sicherheit durch Einbeziehung Angehöriger vermittelt werden (Sitzmann 2014).

44.5 Lern- und Leseservice

44.5.1 Literatur

[2285] Abt-Zegelin A. Klinikspaziergang zur Bewegungsförderung. Die Schwester/Der Pfleger 2007; 8: 740 743

[2286] Anton W. Medikamentenvergabe und Arzneimittelaufbewahrung. In: Köther I, Hrsg. Altenpflege. Stuttgart: Thieme; 2016, 859–882

[2287] Atchley R. The social forces in later life. An introduction to social gerontology. Wadsworth, Belmont, CA; 1977

[2288] Benkert B. Im Alter ziehe ich (nie und nimmer) in ein Altersheim. In: Nova- das Fachmagazin für Pflege und Betreuung. 6/14. Zürich: Hans Huber; 2014; S. 44–47

[2289] Bernhardt B. Der Einzug des Pflegebedürftigen ins Heim – Grenzerfahrung für pflegende Angehörige. Wie kann Angehörigenarbeit in Pflegeheimen Betroffene unterstützen. Hamburg: Dissertation; 2014

[2290] Bleses H. Patientenorientierung als Qualitätsmerkmal. Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. rer. cur. Berlin: Medizinische Fakultät der Charité; 2005

[2291] Brandenburg H. Autonomieförderung durch Pflegende in der Langzeitpflege?! In: Huber M, Siegel SA, Wächter C. Autonomie im Alter. Leben und Altwerden im Pflegeheim. Wie Pflegende die Autonomie von alten und pflegebedürftigen Menschen fördern. Hannover: Schlütersche; 2005; 35–41

[2292] Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ). Fünfter Altenbericht „Potenziale des Alters in Wirtschaft und Gesellschaft – Der Beitrag älterer Menschen zum Zusammenhalt der Generationen“. Berlin: BMFSFJ; 2006

[2293] Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ). Altersbilder in der Gesellschaft. Interview mit Prof. Ursula Lehr. Berlin: BMFSFJ; 2013

[2294] Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ). Fünfter Altenbericht „Sorge und Mitverantwortung in der Kommune – Aufbau und Sicherung zukunftsfähiger Gemeinschaften“. Berlin: BMFSFJ; 2015

[2295] Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Bericht des Beirats zur konkreten Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Berlin: BMG; 2013

[2296] Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ). Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen. Berlin: BMG, BMFSFJ; 2014

[2297] Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Pflegen zu Hause. Ratgeber für die häusliche Pflege. 10. Aufl. Berlin: BMG, 2014

[2298] Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Fünftes Gesetz zur Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch- Leistungserweiterungen für Pflegebedürftige (5. SGBXI-ÄndG). Berlin: BMG; 2015

[2299] Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V. Die Häufigkeit von Demenzerkrankungen. Informationsblatt 1. Berlin; 2016

[2300] Deutscher Bundestag. Sozialgesetzbuch (SGB). Elftes Buch (XI). Inkrafttreten 01.01.2015. Letzte Änderung: 21.12.2015

[2301] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Hrsg. Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. 1. Aktualisierung. Osnabrück; 2009

[2302] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Hrsg. Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. Osnabrück; 2013

[2303] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Hrsg. Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege. Osnabrück; 2014

[2304] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), Hrsg. Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege. Osnabrück; 2010

[2305] Deutsches Zentrum für Altersfragen (DZA.). Report Altersdaten. Krankeitsspektrum und Sterblichkeit im Alter. Heft 1–2. Berlin: DZA; 2011

[2306] Dorschner S, Bauernschmidt D. Männer, die ihre Frauen pflegen. Zwei phänomenologische Studien zum Erleben männlicher Hauptpflegepersonen in häuslichen Pflegearrangements. Pflege 2014; 27

[2307] Dykes PC. Einführung in die interdisziplinären Versorgungspfade mit „Critical Pathways“. In: Dykes PC, Wheeler K, Hrsg. Critical Pathways interdisziplinäre Versorgungspfade. Bern: Hans Huber; 2002

[2308] Fiechter V, Meier M. Pflegeplanung. Kassel: Recom; 1998

[2309] Georg J. Fraillty-Prävention. In: Georg J, Hrsg. Pflege 2016. Bern: Hogrefe 2015

[2310] GKV-Spitzenverband. Kompetenzförderung von pflegenden Angehörigen. Schriftenreihe Modellprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung. Bd. 7. Berlin: GKV-Spitzenverband; 2011

[2311] Gurlit S, Möllmann M. Der alte Mensch im OP. Praktische Anregungen zur besseren Versorgung und Verhinderung eines perioperativen Altersdelirs. Düsseldorf: Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfallen; 2012

[2312] Hibbeler B. Stationäre Behandlung: der alte Patient wird zum Normalfall. Dtsch Arztebl 2013; 110: A-1036/B-902/C-898

[2313] Holt S, Schmiedl S. Thürmann P.A. Potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste. In: Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 543–551

[2314] Hurrelmann K, Laaser U. Handbuch Gesundheitswissenschaften. Beltz Juventa; 1998

[2315] Isfort M, Gehlen D, Kraus S. Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Eine Handreichung der interdisziplinären Arbeitsgruppe der Diözesan-Arbeitsgemeinschaft der Katholischen Krankenhäuser (DiAG) in der Erzdiözese Köln. Köln: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (DIP); 2012

[2316] Isfort M, Klostermann J, Gehlen D. Pflege-Thermometer 2014. Eine bundesweite Befragung von leitenden Pflegekräften zur Pflege und Patientenversorgung von Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Köln: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (DIP); 2014

[2317] Juchli L. Pflege. Praxis und Theorie des Gesundheits- und Krankenpflege. Stuttgart: Thieme; 1994

[2318] Künemund H. Die „Sandwich-Generation“. Typische Belastungskonstellationen oder nur gelegentliche Kumulation von Erwerbstätigkeit, Pflege und Kinderbetreuung? Zeitschrift für Soziologie, Erziehung und Sozialisation 2002; 22: 344–361

[2319] Kellnhauser E. Einführung eines interdisziplinären Versorgungspfades. Die Schwester/Der Pfleger 2003; 4

[2320] Krohwinkel M. Rehabilitierende Prozesspflege am Beispiel von Apoplexiekranken. Bern: Hans Huber; 2008

[2321] Kleina T, Wingenfeld K. Die Versorgung demenzkranker älterer Menschen im Krankenhaus. Bielefeld: Institut für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW); 2007

[2322] Lehr U. Psychologie des Alterns. 8. Auflage. Wiesbaden: Quelle und Meyer; 1996

[2323] Lehr U. Psychologie des Alterns. Windelsheim: Quelle & Meyer; 2006

44.5.2 Weiterführende Literatur

[2324] Deutsches Zentrum für Altersfragen (DZA). Krankheitsspektrum und Sterblichkeit im Alter- Report Altersdaten. Berlin: DZA; 2011

[2325] Lummer P. Zugangsmöglichkeiten und Zugangsbarrieren zur Patientenberatung und Nutzerinfomationen. Veröffentlichungsreihe des Instituts für Pflegewissenschaft der Universität Bielefeld (IPW). Bielefeld: IPW; 2006

[2326] Marwedel U. Gerontologie und Gerontopsychiatrie. Fachwissen Pflege. Haan-Gruiten: Europa Lehrmittel; 2005

[2327] Motel-Klingebiel A, Wurm S, Tesch-Römer C. Altern im Wandel. Befunde des Deutschen Alterssurveys (DEAS). Stuttgart: Kohlhammer; 2010

[2328] Nikolaus TH. Alter und Altern. In: Schmidt RF, Thews G, Lang F, Hrsg. Physiologie des Menschen. Heidelberg: Springer; 2000

[2329] Saup W. Alter und Umwelt: Eine Einführung in die Ökologische Gerontologie. Stuttgart: Kohlhammer; 1993

[2330] Saß AC, Wurm S, Ziesel T. Alter = Krankheit? Gesundheitszustand und Gesundheitsentwicklung. In: Robert Koch-Institut (RKI), Statistisches Bundesamt, Hrsg. Gesundheit und Krankheit im Alter. Berlin: Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2009; 31–61

[2331] Schlüter G. Leitsysteme im Krankenhaus. Sign Information System GmbH (SIS). Hamburg: SIS; 2011

[2332] Schön J. Arbeitsheft und Prüfungsvorbereitung Altenpflege. Stuttgart Thieme; 2013

[2333] Sitzmann F. Flüssigkeitsversorgung von Senioren: Wann ist wie viel genug? Nova 2014; 6: 48–51

[2334] Sitzmann F. Hygiene daheim. Hygienisches Arbeiten in Alten- und Pflegeheim und in der häuslichen und rehabilitativen Pflege. Bern: Huber; 2007

[2335] Sitzmann F. Konsequenzen der Intensivmedizin im Alter. Nova 2014; 10: 18–21

[2336] Statistisches Bundesamt. Todesursachenstatistik. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2010

[2337] Statistisches Bundesamt. Diagnosedaten der Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern 2009. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2011

[2338] Statistisches Bundesamt. Pflegestatistik 2013: Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Deutschlandergebnisse. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2013

[2339] Statistisches Bundesamt. Statistisches Jahrbuch. Deutschland und Internationales. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2015

[2340] Statistisches Bundesamt. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2015

[2341] Seifert A., Schelling H.R. Im Alter ziehe ich (nie und nimmer) ins Altersheim. Motive und Einstellungen zum Altersheim. Züricht: Zentrum für Gerontologie; 2013

[2342] Techniker Krankenkasse (TK). Bleib locker, Deutschland. TK-Studie zur Stresslage der Nation. Techniker Krankenkasse: 2013

[2343] Volkert D. Die Rolle der Ernährung zur Prävention von Sarkopenie und Frailty. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2009; 4: 25–31

[2344] Wingenfeld K. Pflegebedürftigkeit, Pflegebedarf und pflegerische Leistungen. In: Rennen-Allhoff B, Schäffer D, Hrsg. Handbuch der Pflegewissenschaft. Weinheim: Juventa; 2000

[2345] Zanas A, Arloth J, Carrillo-Roa T, Lifetime stress accelerates epigenetic aging in an urban, African American cohort: relevance of glucocorticoid signaling. Genome Biology 2015, 16: 266

[2346] Zglinicki v. T. Alter und Altern. In: Schmidt RF, Lang F, Neckermann, M, Hrsg. Physiologie des Menschen. Heidelberg: Springer; 2011

44.5.3 Internetadressen

[2347] http://www.programm-altersbilder.de; Stand: 20.12.2016

[2348] http://www.pflegenoten.de; Stand: 20.12.2016

[2349] http://www.priscus.net; Stand: 20.12.2016